米庫氯銨、順阿曲庫銨、氯化琥珀膽堿用于小兒腹腔鏡疝囊結(jié)扎術(shù)肌松效果比較及對CRP、PCT的影響

白玉瑋，遲曉慧，衛(wèi)曉娜，陳永學(xué)，王新波，苑進革

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

腹腔鏡手術(shù)疝囊高位結(jié)扎具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、操作相對安全、恢復(fù)快、臨床治療效果顯著等優(yōu)點[1]，成為小兒疝氣手術(shù)治療的首選方式。小兒臟器發(fā)育尚不完善，功能及代償能力弱，各項生理功能不健全，所以小兒手術(shù)麻醉對肌松藥物選擇有較高要求。一些生理因素如神經(jīng)肌肉接頭發(fā)育、肌肉纖維分布的不同及細胞外液容量的不同均影響非去極化肌松藥起效及恢復(fù)時間，所以選擇更適合小兒特點的肌松藥物是臨床需探討的問題[2]。米庫氯銨、順阿曲庫銨、氯化琥珀膽堿是目前臨床麻醉中最為常用的肌松藥，本研究探討了這幾種藥物的肌松效果及對C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)的影響，旨在選擇出適合小兒腹腔鏡疝手術(shù)的肌松藥物。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年5月—2017年1月在邯鄲市中心醫(yī)院行腹腔鏡單側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)的月齡12～36個月男性患兒80例。排除伴貧血、先天性疾病者，肝、腎、凝血功能異常者，智力障礙、發(fā)育不良、過度肥胖以及上呼吸道感染和正在使用抗生素者。按肌松藥使用不同將80例隨機分為氯化琥珀膽堿(Ⅰ組)、米庫氯銨(Ⅱ組)、順阿曲庫銨(Ⅲ組)和順阿曲庫銨+氯化琥珀膽堿(Ⅳ組)，每組20例。4組患兒性別、年齡、身高、體質(zhì)量、膽堿酯酶、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 4組一般資料比較

1.2麻醉方法 所有患兒術(shù)前禁食8 h、禁水4 h，無麻醉術(shù)前用藥，全部開放手背靜脈通路，補液按4∶2∶1原則輸注乳酸鈉林格液。靜注咪達唑侖1～1.5 mg，待患兒表情淡漠后抱入手術(shù)間，監(jiān)測心率(HR)、血氧飽和度[Sp(O2)]、心電圖(ECG)、旁流式呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]、腦電雙頻指數(shù)(BIS)，緊閉面罩吸氧，Ⅰ組靜注舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、氯化琥珀膽堿1.5 mg/kg(3倍ED95)，Ⅱ組、Ⅲ組分別靜注米庫氯銨0.2 mg/kg(3倍ED95)、順阿曲庫銨0.15 mg/kg(3倍ED95)、舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg，Ⅳ組順序靜注順阿曲庫銨0.05 mg/kg(1倍ED95)、舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、氯化琥珀膽堿1 mg/kg(2倍ED95)，肌松后電子可視喉鏡行氣管插管，均由熟練麻醉醫(yī)師插管。術(shù)中行PCV通氣,呼吸參數(shù):Pmax12～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，RR 15～20次/分，吸呼比為1∶2，維持pET(CO2)30～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，持續(xù)靜脈泵注0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼、吸入1%～3%七氟烷維持麻醉，維持BIS值40～60，并根據(jù)手術(shù)需要決定肌松藥的追加，全部患兒手術(shù)順利。術(shù)畢，停靜脈麻醉藥，繼續(xù)吸入0.5%～1%七氟烷，待患兒自主呼吸恢復(fù)規(guī)律、次數(shù)≥15次/min、VT≥6 mL/kg、pET(CO2)≤40 mmHg、波形顯示吸氣平臺良好后停吸七氟烷，拔管，拔管后繼續(xù)緊閉面罩吸氧，必要時手控呼吸、加壓給氧；患兒清醒、氣道反射恢復(fù)良好、呼吸平穩(wěn)、吸空氣Sp(O2)持續(xù)≥96%且無明顯煩躁后即可護送返回病房。

1.3觀察指標 記錄4組患兒入手術(shù)間后(t1)、插管前(t2)、插管后(t3)、手術(shù)開始時(t4)、建立氣腹后(t5)、手術(shù)結(jié)束時(t6)、準備拔管前(t7)、拔管后(t8)、送返病房時(t9)的HR；觀察插管情況、誘導(dǎo)過程中是否有組胺釋放的臨床癥狀、術(shù)中是否追加肌松藥、手術(shù)醫(yī)師對肌松效果的滿意情況；記錄患兒手術(shù)結(jié)束分別至自主呼吸恢復(fù)可以拔管時間、清醒時間，拔管并發(fā)癥情況；術(shù)前、術(shù)后6～12 h分別采集患兒肘靜脈血測定CRP、PCT水平。

2 結(jié) 果

2.14組不同時間點HR比較 4組患兒t1時間點HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；Ⅰ組患兒t2～t9時間點HR均明顯快于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組(P均<0.05)；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組t1～t6、t9時間點HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，t7、t8時間點Ⅲ組患兒HR慢于Ⅱ、Ⅳ組(P均<0.05)；Ⅱ組與Ⅳ組各時間點HR相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.24組插管、術(shù)中肌松情況比較 4組患兒全部一次插管成功；Ⅱ組2例、Ⅲ組1例患兒靜注肌松藥后出現(xiàn)顏面部、胸部皮膚潮紅，但無呼吸道及心血管反應(yīng)；Ⅰ組術(shù)中有16例術(shù)中追加肌松，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組術(shù)中未追加肌松；手術(shù)醫(yī)師對Ⅰ組有9例提出肌松要求，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組均無提出。

表2 4組患兒術(shù)中心率比較次/min)

注：①與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組比較，P<0.05；②與Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ組比較，P<0.05。

2.34組拔管、清醒時間及拔管并發(fā)癥比較 4組蘇醒拔管過程平穩(wěn)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。Ⅰ組患兒拔管時間、清醒時間均明顯短于其他3組(P均<0.05)，Ⅱ組與Ⅳ組拔管時間、清醒時間均明顯短于Ⅲ組(P均<0.05)，Ⅱ組與Ⅳ組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。見表3。

表3 4組患兒拔管時間、清醒時間比較

注：①與Ⅰ組比較，P<0.05；②與Ⅲ組比較，P<0.05。

2.44組CRP、PCT比較 4組患兒術(shù)前、術(shù)后CRP、PCT組間、組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 4組患兒CRP、PCT比較

3 討 論

小兒腹腔鏡手術(shù)已成為小兒外科常見的一種手術(shù)，隨著技術(shù)進步和操作熟練，已用有疝囊結(jié)扎術(shù)，但腹腔鏡手術(shù)的順利進行與麻醉效果密不可分。為消除機體對抗、降低應(yīng)激反應(yīng)，該手術(shù)對肌松要求高，因此選擇合適肌松藥對于麻醉安全、手術(shù)成功尤為重要。理想肌松藥應(yīng)當(dāng)起效快、作用強、無蓄積、代謝迅速、恢復(fù)快、無組胺釋放、對心血管功能無影響[3-4]。

氯化琥珀膽堿具有起效快、作用強、維持時間短等優(yōu)點，目前仍然是短小手術(shù)中常用的肌松藥[5]。但琥珀膽堿可興奮自主神經(jīng)，作用于心臟、自主神經(jīng)節(jié)及腎上腺髓質(zhì)等膽堿能受體，引起心血管反應(yīng)、高血鉀，肌顫引起術(shù)后肌肉酸痛，大劑量使用Ⅱ相阻滯等不良反應(yīng)。米庫氯銨是最短效的去極化肌松藥，與順式阿曲庫銨同屬芐異喹啉類。米庫氯銨具有作用強、起效快、恢復(fù)迅速、無蓄積以及對心血管影響輕微的作用特點，可能更適合于嬰幼兒短時手術(shù)的全身麻醉[6]。盡管米庫氯銨對自主神經(jīng)無直接作用， 但是其跟其他芐異喹啉類非去極化肌松藥一樣，有劑量依賴性組胺釋放的不良反應(yīng)[7]。順式阿曲庫銨是新型的中時效非去極化肌松藥，對機體產(chǎn)生的心血管反應(yīng)小，不釋放組胺，不依賴肝腎功能，術(shù)后患兒蘇醒迅速，體內(nèi)無蓄積，是用于小兒較為理想的非去極化肌松藥[8]。

由于兒童特殊的解剖生理特點，決定了腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)與成人相比具有特異性。氣腹環(huán)境下腹內(nèi)壓升高、高碳酸血癥等病理生理改變會激發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起體液和細胞炎性介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)[9]。CRP是肝細胞在白細胞介素-6作用下產(chǎn)生的一種急性期反應(yīng)蛋白，在應(yīng)激、細菌感染時血清中CRP升高明顯。目前認為CRP是機體對組織損傷的一種保護性反應(yīng)機制，是反映組織損傷程度的一種早期敏感指標[10]。健康人血清中濃度極低，在發(fā)生感染、創(chuàng)傷等情況下，其濃度可在幾小時內(nèi)迅速增高[11]。PCT是降鈣素蛋白質(zhì)的前體，是對全身炎癥反應(yīng)活躍程度的一個反應(yīng)，具有較高的敏感性和特異性。與CRP類似，PCT也是一種急性時相蛋白，各種創(chuàng)傷均會引起PCT應(yīng)激性升高。因此，PCT也是判斷手術(shù)對機體創(chuàng)傷程度的理想標志物[12]，有研究表明PCT診斷的靈敏性和特異性較CRP高[13]，全身感染后6 h后急劇升高，可維持24 h。動態(tài)監(jiān)測CRP、PCT 濃度對于患者預(yù)后的評估具有重要的價值[14]。

本研究中4組手術(shù)時間、插管情況、組胺釋放、拔管并發(fā)癥以及CRP、PCT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明4組肌松藥均能保障手術(shù)的順利完成并對預(yù)后無明顯影響。Ⅰ組患兒t2～t9時間點HR明顯快于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組，說明琥珀膽堿對小兒心血管反應(yīng)大。Ⅰ組術(shù)中有16例在追加肌松情況下，有9例被提出肌松要求，說明琥珀膽堿肌松維持效果不佳。雖然在拔管時間、清醒時間Ⅰ組患兒最快，且CRP、PCT無明顯變化，但仍然認為琥珀膽堿不適于在小兒腹腔鏡手術(shù)中單獨使用。Ⅲ組心率相對最平穩(wěn)，但拔管、清醒時間最長，所以認為對于小兒短時間手術(shù)順式阿曲庫銨也并非最為適合。Ⅱ組、Ⅳ組與Ⅰ組比較雖然拔管、清醒時間較長，但心率、肌松維持等指標明顯好于Ⅰ組；與Ⅲ組比較雖然在拔管前后心率比較有差異，但在其余時間點心率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且拔管、清醒時間明顯快于Ⅲ組。

琥珀膽堿ED95為0.5 mg/kg，兒童對琥珀膽堿較成人不敏感，氣管插管量由成人的1 mg/kg要增加到1.5 mg/kg[15]。對于米庫氯銨、順式阿曲庫銨，多數(shù)研究認為3倍ED95誘導(dǎo)劑量應(yīng)用于嬰幼兒和兒童均是安全有效的，其起效和插管條件優(yōu)于2倍ED95，肌松恢復(fù)與患兒年齡、劑量大小無關(guān)[16-17]。本研究中肌松藥均采用3倍ED95的劑量，對于Ⅳ組則嘗試1倍ED95順阿曲庫銨復(fù)合2倍ED95氯化琥珀膽堿，Ⅱ組與Ⅳ組各指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，因此認為米庫氯銨(3倍ED95)與順阿曲庫銨(1倍ED95)+氯化琥珀膽堿(2倍ED95)肌松臨床效果相當(dāng)。

綜上所述，對于小兒腹腔鏡疝囊結(jié)扎術(shù)，米庫氯銨、順式阿曲庫銨、氯化琥珀膽堿均能完成手術(shù)，對術(shù)前、術(shù)后CRP、PCT無明顯影響，但經(jīng)臨床觀察綜合比較，認為米庫氯銨、順阿曲庫銨復(fù)合氯化琥珀膽堿相對較為適合。

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