血液灌流聯(lián)合黃芪注射液對(duì)維持性血液透析合并難治性高血壓患者氧化應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌激素及生活質(zhì)量的影響

馮婷婷，孫 繪，吳曉霞，鄭啟剛，胡小俊

(1. 湖北省荊門(mén)市第二人民醫(yī)院，湖北 荊門(mén) 448000；2. 湖北省沙洋縣人民醫(yī)院，湖北 沙洋 448000)

維持性血液透析(MHD)是目前治療終末期腎病的最重要的腎替代治療方式，不僅能夠維持患者的殘存腎功能，還能夠顯著延長(zhǎng)生存期[1]。但相關(guān)資料顯示，長(zhǎng)期接受MHD治療的終末期腎病患者中高血壓較為普遍，有40%～75%患者治療中可出現(xiàn)不同程度的血壓增高[2-3]。在此類(lèi)出現(xiàn)高血壓的MHD患者中，約有一半的患者需要接受足量的三聯(lián)或三聯(lián)以上降壓藥物治療，但血壓控制情況仍然不佳，被稱(chēng)之為難治性高血壓。MHD合并難治性高血壓患者是臨床心血管高危群體，如不及時(shí)逆轉(zhuǎn)并控制血壓，則容易發(fā)生心力衰竭、心律失常和心源性猝死等心血管不良件[4]。近些年在常規(guī)血液透析(HD)基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流(HP)治療(HD+HP方案) MHD合并難治性高血壓雖然取得了較好的療效，但仍有部分患者的血壓控制不甚滿(mǎn)意[3]。本研究觀察了HP聯(lián)合黃芪注射液對(duì)MHD合并難治性高血壓患者氧化應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌激素及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取荊門(mén)市第二人民醫(yī)院2015年10月—2016年10月收治的90例MHD合并難治性高血壓患者為研究對(duì)象，年齡>18歲，規(guī)律血透時(shí)間>6個(gè)月，每周透析頻率為2～3次，4 h/次，均采用標(biāo)準(zhǔn)的碳酸氫鹽透析。難治性高血壓診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南:(2010年修訂版)》[5]及文獻(xiàn)[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施HD治療后，經(jīng)過(guò)脫水超濾后患者處于干體質(zhì)量狀態(tài)時(shí)，應(yīng)用三聯(lián)或以上降壓藥物仍不能控制血壓[血壓仍在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上]；納入的患者均簽署知情同意書(shū)，自愿參加本次研究，并能配合檢查，且治療依從性較好。排除合并心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭、腦血管疾病、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重感染性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重的肝功能障礙、造血系統(tǒng)疾病者。將90例納入研究的患者隨機(jī)分為2組：觀察組45例，男26例，女19例；年齡23～72(48.4±8.0)歲；透析齡9～87(28.9±8.0)個(gè)月；原發(fā)疾病包括糖尿病腎病24例，原發(fā)性腎小球疾病11例，梗阻性腎病7例，間質(zhì)性腎炎3例。觀察組45例，男28例，女17例；年齡24～74(49.5±8.5)歲；透析齡10～91(30.1±8.5)個(gè)月；原發(fā)疾病包括糖尿病腎病26例，原發(fā)性腎小球疾病12例，梗阻性腎病4例，間質(zhì)性腎炎3例。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予常規(guī)治療，包括限制水鹽攝入量、控制血糖血脂、糾正貧血、低蛋白血癥、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等，控制降壓(血壓控制目標(biāo)<140/90 mmHg)。同時(shí)給予常規(guī)HD治療，使用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S型透析機(jī)，均采用標(biāo)準(zhǔn)的碳酸氫鹽透析，透析液流速均為500 mL/min，血流速度200～250 mL/min，透析中給予低分子肝素抗凝，每周透析頻率為2～3次，4 h/次。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予HP治療，采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型樹(shù)脂血液灌流器，首先將血液灌流器串聯(lián)在透析器前，治療時(shí)先進(jìn)行灌流串聯(lián)血液透析2 h，達(dá)到飽和后卸下血液灌流器，再單獨(dú)進(jìn)行血液透析2 h，HP每2周進(jìn)行1次。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予黃芪注射液(神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司)30 mL(3支)加入到肝素泵中靜脈泵入，治療次數(shù)同HD，療程12周。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄2組治療前后臨床癥狀體征、血壓值、降壓藥物使用情況，其中臨床癥狀包括 頭痛、頭暈頭脹、耳鳴、胸悶氣短；降壓藥物使用情況包括1～2種藥物、3種藥物聯(lián)用、3種以上藥物聯(lián)用。②記錄2組治療前后血壓控制情況，參照《中國(guó)高血壓防治指南:(2010年修訂版)》[5]標(biāo)準(zhǔn)：血壓正常為<140/90 mmHg；高血壓1級(jí)為140～160/90～100 mmHg；高血壓2級(jí)為160～180/100～120 mmHg；高血壓3級(jí)為>180/120 mmHg。③檢測(cè)2組治療前后氧化應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌激素指標(biāo)水平，包括血漿超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px) 、丙二醛(MDA)、腎素(PRA)、醛固酮(Ald)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)。④采用36條目簡(jiǎn)明健康量表(SF-36)評(píng)分評(píng)定2組治療前后生活質(zhì)量，該評(píng)分包括生命活力(VT)、總體健康感(GH)、生理職能(RP)、生理功能(PF)、軀體疼痛(BP)、心理健康(MH)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)共8項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容滿(mǎn)分均為100分，評(píng)分越高則表示生活質(zhì)量越好[7]。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后臨床癥狀體征、血壓值、降壓藥物使用情況比較 2組治療后頭痛、頭暈頭脹、耳鳴、胸悶氣短發(fā)生率及收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組治療后聯(lián)合用藥的比例顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組治療前后血壓控制情況比較 2組治療后血壓控制情況均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組治療前后氧化應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌激素指標(biāo)比較 2組治療后血漿SOD、GSH-Px、MDA、PRA、Ald、AngⅡ水平均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組治療前后生活質(zhì)量SF-36評(píng)分比較 2組治療后SF-36評(píng)分中的PF、RP、GH、VT評(píng)分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

難治性高血壓是長(zhǎng)期接受MHD治療的終末期腎病患者較為常見(jiàn)的心血管并發(fā)癥，此類(lèi)患者經(jīng)過(guò)足量的多種降壓藥物治療后，血壓控制仍不甚理想，是目前腎內(nèi)科醫(yī)師面臨的最棘手的問(wèn)題之一。相關(guān)研究顯示，長(zhǎng)期接受MHD治療的患者機(jī)體中處于氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)以及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)，此情況不僅與血壓異常增高有關(guān)，還與各類(lèi)心血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[8-9]。MHD患者由于腎臟功能衰竭，機(jī)體代謝毒物如尿酸、炎性因子在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致機(jī)體氧化-抗氧化系統(tǒng)失衡，大量氧自由基生成，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，不僅增加了各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還能夠引起血管痙攣或重構(gòu)，導(dǎo)致血壓增高[10]。SOD、GSH-Px和MDA是目前最常見(jiàn)的反映機(jī)體氧化應(yīng)激的常用指標(biāo)，SOD、GSH-Px是機(jī)體抗氧化酶，能夠抵抗氧化應(yīng)激反應(yīng)[9]；MDA是氧自由基脂質(zhì)氧化的代謝產(chǎn)物，反映了機(jī)體氧化應(yīng)激的程度。此外，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)激活在MHD患者中普遍存在，且參與了難治性高血壓及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[11]。PRA、Ald、AngⅡ是RASS系統(tǒng)激活后釋放的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，當(dāng)患者透析脫水后，激活了腎小球入球小動(dòng)脈細(xì)胞，導(dǎo)致PRA分泌增加，PRA繼而誘導(dǎo)AngⅡ和Ald呈現(xiàn)級(jí)聯(lián)式釋放，產(chǎn)生強(qiáng)烈的縮血管、鈉水潴留效應(yīng)，引起血壓升高[11]。因此，如何抑制患者的氧化應(yīng)激、RASS的激活，從而改善MHD合并難治性高血壓的癥狀，促進(jìn)患者血壓達(dá)標(biāo)，改善患者預(yù)后就成為臨床治療的新靶點(diǎn)。

表1 2組治療前后臨床癥狀體征、血壓值、降壓藥物使用情況

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后血壓控制情況 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后氧化應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌激素指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后生活質(zhì)量SF-36評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

HP是臨床腎內(nèi)科另一種重要的腎臟替代方法，該治療措施較常規(guī)的HD具有多種優(yōu)勢(shì)：①PRA、AngⅡ和Ald均為中大分子的血管活性物質(zhì)，常規(guī)的HD治療無(wú)法清除，HP能夠利用吸附原理清除此類(lèi)大中分子毒素，從而阻斷此類(lèi)活性物質(zhì)對(duì)血管、腎臟的毒害效應(yīng)，發(fā)揮舒張血管、利尿利鈉、提高動(dòng)脈血管順應(yīng)性、增加腎臟血流量的作用[12]。②HP治療中使用的血液灌流器含有樹(shù)脂吸附劑，具有吸附速率快、吸附容量大、高比表面積、生物相容性好等諸多優(yōu)點(diǎn)[13]，對(duì)血液成分如血細(xì)胞、蛋白破壞小，能夠更好地維持體內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。雖然在常規(guī)HD基礎(chǔ)上輔以HP治療效果有提高，但仍有部分患者的血壓控制及預(yù)后情況不甚理想。

中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為接受MHD治療的患者機(jī)體普遍存在“腎氣虧虛、血脈瘀滯”的病理情況，針對(duì)此病機(jī)，本研究采用了黃芪注射液治療，該藥含有生物堿、黃酮、黃芪皂苷及多糖等多種活性成分，具有益氣固表、補(bǔ)氣升陽(yáng)、利尿消腫、祛毒生肌等功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪注射液具有顯著增強(qiáng)免疫力、擴(kuò)張血管、增加組織供血、改善微循環(huán)、抗炎抗氧化等功能[14]。陳熙軍等[15]報(bào)道顯示，黃芪注射液能夠提高機(jī)體SOD水平，降低MDA水平，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力，促進(jìn)血管彈性恢復(fù)，有利于改善腎損傷及降壓。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后臨床癥狀、血壓值及血壓控制情況均顯著改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組；觀察組使用降壓藥物的種類(lèi)少于對(duì)照組；2組治療后氧化應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌激素指標(biāo)及生活質(zhì)量均顯著改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組。提示在HP治療MHD合并難治性高血壓基礎(chǔ)上聯(lián)用黃芪注射液能夠顯著改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量，提高血壓控制率，可能與抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)及神經(jīng)內(nèi)分泌激素分泌有關(guān)。

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