右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)效果觀察

（黔南州人民醫(yī)院 麻醉科，貴州 都勻 558000）

0 引言

產(chǎn)婦的身體狀況不能承受順產(chǎn)或出現(xiàn)胎位不正、胎心異常等問(wèn)題時(shí)通常需要實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)的重要環(huán)節(jié)，麻醉方式、麻醉藥物及麻醉質(zhì)量可影響手術(shù)質(zhì)量及安全性、決定能否順利完成手術(shù)，高質(zhì)量的麻醉可保證循環(huán)穩(wěn)定，將胎兒迅速、順利取出，提高分娩質(zhì)量與減少不良麻醉反應(yīng)。產(chǎn)科麻醉具有高風(fēng)險(xiǎn)性特點(diǎn)，為避免麻醉失敗，選擇麻醉方式時(shí)需考慮產(chǎn)婦特殊生理變化與母嬰安全要求。連續(xù)硬膜外麻醉（CEA）起效快，可迅速達(dá)到麻醉平面，按需延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，鎮(zhèn)痛完善、肌松效果好，能明顯減輕疼痛感，減少胎兒缺氧及術(shù)中脈搏減慢、血壓降低、呼吸困難等問(wèn)題，術(shù)后頭痛、消化系統(tǒng)癥狀發(fā)生率低，有利于產(chǎn)后恢復(fù)[1]。本文觀察了右美托咪定（DEX）復(fù)合羅哌卡因（Rop）硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取232例我院2017年1月至12月有剖宮產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)證產(chǎn)婦，納入條件為初產(chǎn)婦、單胎妊娠，孕周為37-41周，胸透、心電圖與血常規(guī)檢查正常，麻醉方式為CEA。對(duì)有CEA禁忌證，羊水污染，心臟病，脊椎手術(shù)，椎管內(nèi)麻醉史，對(duì)DEX或Rop過(guò)敏，肌肉神經(jīng)接頭病變，依從性差，神經(jīng)系統(tǒng)病變，精神障礙，先兆子癇，多胎妊娠，術(shù)前應(yīng)用影響鎮(zhèn)痛的藥物，對(duì)精神類(lèi)、非甾體、阿片類(lèi)制劑或酒精有依賴(lài)史的產(chǎn)婦均排除在外。

按單盲、隨機(jī)、前瞻性原則設(shè)計(jì)分組，分為DEX+Rop組、Rop組，DEX+Rop組118例，Rop組114例。DEX+Rop組年齡20-35歲，平均（28.1±4.6）歲；急診手術(shù)42例，擇期手術(shù)76例；身高152 cm-173 cm，平均（159.32±4.08）cm；體質(zhì)量為56-86 kg，平均（67.2±3.7）kg；Rop組年齡 18-36歲，平均（28.8±4.1）歲；急診手術(shù)40例，擇期手術(shù)74例；身高150-174 cm，平均（160.42±4.15）cm；體質(zhì)量為54-85 kg，平均（67.8±3.2）kg；DEX組、DEX+Rop組資料差異不顯著。

1.2 方法

擇期產(chǎn)婦術(shù)前禁食8-12 h、禁飲2-4 h。產(chǎn)婦入室后取左側(cè)臥位，吸氧（4 L/min），常規(guī)心電監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、脈搏及脈搏血氧飽和度，開(kāi)放上肢靜脈，輸注復(fù)方氯化鈉注射液，穿刺選取L1-L2間隙或L2-L3間隙，行硬脊膜外腔穿刺置管，頭側(cè)留置導(dǎo)管3.5 cm，回抽確認(rèn)無(wú)血、無(wú)腦脊液。對(duì)于DEX+Rop組產(chǎn)婦，麻醉時(shí)硬膜外注入2%利多卡因（含1/20萬(wàn)AD）3 mL作試驗(yàn)劑量，有麻醉平面且無(wú)局麻藥入血征象后追加注射8 mL-10 mL濃度為0.75%的Rop復(fù)合0.5 ug/kg DEX；對(duì)于Rop組產(chǎn)婦，僅注入2%利多卡因（含1/20萬(wàn)AD）3 mL及0.75%的Rop。配制方法為1%濃度Rop10 mL中，DEX+Rop組加入濃度為20 ug/mL的DEX0.5 ug/kg及生理鹽水共3.3 mL，Rop組直接加生理鹽水3.3 mL，CEA麻醉15 min后開(kāi)始手術(shù)，阻滯不鎮(zhèn)痛不全時(shí)加用瑞芬太尼靜脈注射鎮(zhèn)痛，CEA失敗改用其他麻醉方式下手術(shù)，心動(dòng)緩慢時(shí)靜注阿托品，低血壓時(shí)靜注麻黃堿，術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)，靜注曲馬多，用托烷司瓊預(yù)防嘔吐及止吐。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的麻醉起效時(shí)間與麻醉效果。

1.4 麻醉效果評(píng)估

溫覺(jué)、觸覺(jué)、深度覺(jué)、本體覺(jué)消失，產(chǎn)婦安靜及無(wú)反應(yīng)，腹肌松弛、手提腹肌感到松軟，無(wú)牽拉痛，踝、膝及髖關(guān)節(jié)不能屈伸，產(chǎn)科醫(yī)生滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛與肌松效果。Ⅰ級(jí)（優(yōu)）：麻醉完善，腹膜牽拉有輕微不適，短暫或輕微疼痛，可忍受，腹肌較為松軟、肌松良好，踝關(guān)節(jié)可屈伸，雙膝與髖關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，大腿無(wú)法對(duì)抗重力、不能抬腿，術(shù)中無(wú)需輔助用藥。Ⅱ級(jí)（良）：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)、肌松欠佳，牽拉腹膜及取胎兒時(shí)疼痛明顯，需用0.5 ug/kg瑞芬太尼靜注輔助。Ⅲ級(jí)（中）：麻醉不完善，疼痛明顯，嚴(yán)重不適，難以忍受、呻吟躁動(dòng)，出現(xiàn)嚴(yán)重牽拉反應(yīng)，腹肌緊、需用力拉鉤腹肌，踝、膝及髖關(guān)節(jié)可活動(dòng)，需采用0.5-1 ug/kg瑞芬太尼靜注后持續(xù)泵注止痛至手術(shù)結(jié)束。Ⅳ級(jí)（差[2-3]）：麻醉失敗，改用其他麻醉方式。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將DEX+Rop組與Rop組麻醉效果數(shù)據(jù)錄入軟件SPSS 23.0中，以構(gòu)成比描述麻醉效果，以（±s）表示麻醉起效時(shí)間，差異分析法為χ2及t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 麻醉起效時(shí)間

DEX+Rop組麻醉起效時(shí)間（5.29±0.13）min，DEX組麻醉起效時(shí)間為（7.11±0.16）min，DEX+Rop組麻醉起效時(shí)間明顯短于DEX組（t=12.665，P=0.013）。

2.2 麻醉效果

DEX+Rop組麻醉效果優(yōu)良率為90.68%，Rop組為80.70%，DEX+Rop組麻醉效果優(yōu)于Rop組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 麻醉效果

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉要求包括起效迅速、鎮(zhèn)痛完善、產(chǎn)婦保持清醒合作狀態(tài)、對(duì)胎兒無(wú)不良影響。CEA是常用的剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方式，成本低廉、操作簡(jiǎn)單、安全有效，阻滯部位為椎旁的交感神經(jīng)，起效迅速，阻滯作用相對(duì)溫和，能為母體提供充足代償時(shí)間，易于掌控阻滯平面及阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)，能幫助產(chǎn)婦解除痛苦。術(shù)中舒適、止痛可靠、血流動(dòng)力與血壓平穩(wěn)，對(duì)母嬰呼吸循環(huán)造成的影響較小，能保障麻醉過(guò)程的安全性，同時(shí)能改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有利于觀察產(chǎn)婦清醒狀態(tài)與及時(shí)處理麻醉引起的并發(fā)癥[4]。采用CEA為產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)還應(yīng)合理選擇麻醉藥物，使麻醉劑能適應(yīng)產(chǎn)婦特殊生理狀態(tài)、保障胎兒安全，同時(shí)確保術(shù)中能充分抑制牽拉反應(yīng)、減少毒性反應(yīng)。本文觀察了DEX復(fù)合Rop與單獨(dú)應(yīng)用Rop對(duì)CEA效果的影響，結(jié)果證實(shí)DEX+Rop組CEA優(yōu)良率為90.68%，顯著高于Rop組的80.70%，提示DEX復(fù)合Rop實(shí)施CEA能改善剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉效果。

DEX是一種高選擇性、高效激動(dòng)劑，起效迅速、清除快，可結(jié)合藍(lán)斑核、脊髓、腦干等部位的神經(jīng)突觸α2AR受體，使突觸后膜興奮性降低，增加受體細(xì)胞膜的通透性，對(duì)神經(jīng)元的放電過(guò)程及神經(jīng)反射產(chǎn)生抑制作用，封頂效應(yīng)明顯，能選擇性抑制交感神經(jīng)活性、興奮性。同時(shí)可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的輸出狀態(tài)，減慢或終止疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，提高耐痛閾與痛閾，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、降血壓、減緩心率、鎮(zhèn)靜作用?？煞€(wěn)定產(chǎn)婦的血流動(dòng)力、抑制應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防術(shù)中發(fā)生惡心嘔吐、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)癥狀，消除產(chǎn)婦對(duì)麻醉、手術(shù)的痛苦、不愉快記憶，有助于穩(wěn)定情緒，同時(shí)能預(yù)防麻醉過(guò)程中發(fā)生呼吸抑制問(wèn)題[5]。DEX半衰期短，容易調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜水平，能減少麻醉藥與鎮(zhèn)痛藥用量。Rop屬于長(zhǎng)效型酰胺類(lèi)麻醉藥物，可阻斷神經(jīng)纖維上的Na+通道，對(duì)Na+內(nèi)流產(chǎn)生抑制作用，致使Na+不能在神經(jīng)電壓門(mén)控作用期間進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)，有效阻斷神經(jīng)電位、神經(jīng)動(dòng)作發(fā)生及傳播，阻滯C類(lèi)纖維、Aα類(lèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)，同時(shí)能降低兒茶酚胺的分泌水平，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。Rop可分離運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)心血管與中樞神經(jīng)功能的影響較小，可預(yù)防心律失常等心血管不良事件，且運(yùn)動(dòng)阻滯的恢復(fù)時(shí)間較短，有利于早期下床活動(dòng)及預(yù)防術(shù)后靜脈血栓、臟器粘連[6]。在CEA中采用DEX復(fù)合Rop方案為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛，能同時(shí)阻斷脊神經(jīng)根、脊髓前角與后角上行的痛覺(jué)傳導(dǎo)通路，縮短麻醉起效時(shí)間，可協(xié)同延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛與阻滯時(shí)間、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果與麻醉效果、減少痛覺(jué)過(guò)敏，穩(wěn)定血流動(dòng)力，同時(shí)避免抑制呼吸循環(huán)系統(tǒng)，安全性高，麻醉效果較好。

[1]牛翠麗,張艷,祝軍輝,等.布比卡因聯(lián)合小劑量舒芬太尼腰-硬麻醉鎮(zhèn)痛對(duì)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血清β-HCG水平及大出血率的影響[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2017,35(2):178-180.

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