第1掌骨橈背側動脈游離皮瓣修復手指軟組織缺損的臨床護理

凌利，余純斌，劉卓紅，張偉球，曾伶聰

（廣東醫(yī)科大學茶山醫(yī)院 東莞市茶山醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523380）

手指軟組織缺損修復方法較多，各有利弊。自2015年1月以來，我們應用游離第1掌骨橈背側動脈皮瓣修復手指軟組織缺損7例，術后經過精心、專業(yè)的護理，皮瓣全部成活，均獲得滿意的效果，現將觀察及護理體會總結報道如下。

1 一般資料

本組7例，均為男性，年齡17～51歲，平均34歲。左示指2例，左小指1例，右示指2例，右中指2例；電刨、電鋸傷5例，擠壓傷1例，燒傷1例。指腹缺損2例，指背缺損2例，側方缺損2例，甲床缺損1例。急診修復5例，擇期修復2例。

2 術前護理

2.1 心理護理

護士主動熱情地向患者介紹治療方法及成功案例，使患者對手術產生安全感，消除緊張心理。

2.2 皮膚準備及血管準備

術前做好供區(qū)皮膚的清潔，剪指甲，剃除毛發(fā)，受區(qū)皮膚清潔，檢查有無皮膚病。留置留置針，嚴禁在供區(qū)皮膚血管進行穿刺輸液，以免損傷血管。

3 術后護理

3.1 術后鎮(zhèn)痛護理

第1掌骨橈背側動脈游離皮瓣手術時間長，吻合血管技術精細，術后皮瓣成活與否很重要的因素在于如何防止血管痙攣所引起的一系列并發(fā)癥，血管痙攣的發(fā)生與疼痛、刺激、精神緊張等諸多因素有關[1]。手術創(chuàng)傷和術后劇痛可導致機體應激反應，致使血液中血管活性物質增高，尤其是兒茶酚胺水平的增加，導致血管痙攣，使移植皮瓣缺血，長時間可導致血管吻合口血栓形成，不利于皮瓣成活。我院實施患者自控鎮(zhèn)痛法（PCA），藥品含舒芬太尼200 ug+托烷司瓊6 mg+地佐辛10 mg+NS至100 mL。實施患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，達到鎮(zhèn)痛效果，疼痛評分＜2分[2]。期間，護士要妥善固定導管，保持導管通暢，定時監(jiān)測生命體征，做好巡視工作，確保鎮(zhèn)痛及時，鎮(zhèn)痛效果確切、平穩(wěn)，具有可持續(xù)性，減少因疼痛而引起的血管危象，提高皮瓣移植成活率[3-5]。

3.2 皮瓣的血運觀察及護理

觀察皮瓣的顏色、皮溫、腫脹程度、皮膚彈性及毛細血管充盈反應時間等[6]，但游離第1掌骨橈背側動脈皮瓣在其血管顯微結構及手術方法上有其特殊性[7]。由于該手術術后皮瓣血運重建時間長，不僅在手術室內，而且在患者返回病房的很長時間內移植皮瓣均表現為顏色稍白、張力適中、不能觀察到皮瓣的毛細血管充盈反應，所以在這個皮瓣血運重建期內醫(yī)護人員應當嚴密觀察皮瓣血運變化及進展情況，同時與陪護充分溝通，使其了解該皮瓣的血運重建特性及預后情況，知曉在血運重建前皮瓣表現出的蒼白、不能觀察到毛細血管充盈反應是一個正常過程，消除其緊張焦慮的情緒。如術后4 h皮瓣的溫度、顏色、毛細血管充盈反應仍未恢復則考慮出現血管危象的可能，應及時報告醫(yī)生處理，必要時行血管探查術。此類皮瓣的血流重建特點要求護士應加強早期血運的觀察，術后6 h內每30分鐘觀察1次，術后1～3 d每1小時觀察1次。

3.3 皮瓣傷口滲血情況觀察及護理

為防止術后血管栓塞及預防深部靜脈血栓，術后常規(guī)予皮下注射低分子量肝素鈣4 100 U，每12小時或每1小時抗凝治療，治療量應根據患者體重及血栓或出血的高危情況決定。本品在預防和治療中通過皮下注射給藥，給藥時應遵循注意事項。皮下注射時，患者易取臥位，注射部位為前外側或后外側腹壁的皮下細胞組織內，左右交替。注射針應垂直，完全插入注射者用拇指和示指捏起的皮膚皺褶內，而不是水平插入。在整個注射過程中，應維持皮膚皺褶的存在。

皮瓣移植術后傷口滲血情況較常見。如出血較多，要及時報告醫(yī)生，比如行傷肢換藥、停止低分子量肝素鈣皮下注射。如出現皮瓣明顯腫脹，應及時報告醫(yī)生，如拆除部分傷口的縫合線、充分引流，使皮瓣內瘀血或皮瓣下積血從傷口流出，避免皮瓣出現靜脈危象繼而引發(fā)動脈危象。

3.4 病房環(huán)境

室溫控制在20℃～25℃，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。濕度控制在40%～60%為宜。傷肢用60～100 W烤燈照射保暖，燈與照射部位相距40～60 cm。保持病房空氣流通，防止交叉感染，保持病房安靜等[8]。

3.5 禁煙

由于煙草中有尼古丁等物質可使小動脈痙攣，血小板凝集，增加血液粘稠度，使血流緩慢及血栓形成，是血管危象的重要誘因，因此病房要絕對禁止吸煙[9]，為患者創(chuàng)造一個“無煙環(huán)境”。

3.6 舒適的改變

皮膚完整性受損：患者術后宜臥床休息，2～3 h指導并協助患者活動各關節(jié)，屈膝抬臀按摩臀部及背部骨突出部位，晚間延長按摩間隔時間，以免影響其睡眠，禁止患側臥位，加強巡視，發(fā)現其不自覺變換臥位，立即予糾正，防止壓迫血流，發(fā)生血運障礙。

臥床休息：避免過早下床活動，如過早下床活動，可使血管受到牽拉，血流動力學發(fā)生變化，引起動脈供血不足或靜脈回流受阻，并引起反射性血管痙攣。

3.7 飲食指導

創(chuàng)傷及手術后需要大量的蛋白質促進傷口的愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣，糾正貧血，增強抵抗力。另外還應多吃新鮮蔬菜水果，多飲水，禁食過酸、過辣等刺激性食物。

3.8 功能鍛煉

為了恢復患肢的功能，使患者盡快走上工作崗位，所以功能鍛煉一定要在傷情允許的情況下盡早實行[11]，以盡快恢復患指功能。

4 結果

術后7例皮瓣全部成活，1例皮瓣術后1～2 d開始出現表皮色暗，并有水皰產生，皮瓣遠端少許色黑，醫(yī)生予拆除部分縫線，隨后表皮呈較軟結痂樣變。1個月后表皮脫落愈合，皮瓣瘢痕明顯。隨訪2～8個月，皮瓣質地柔軟、耐磨，外觀理想。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合呈線形瘢痕，拇指活動正常，供區(qū)以遠部分皮膚感覺減退。

典型病例：患者 男，17歲，因右中指絞傷后出血疼痛，伴組織缺損0.5 h入院。入院后在手術室臂叢神經阻滯麻醉下行右中指清創(chuàng)縫合、游離第1掌骨橈背側皮瓣修復創(chuàng)面、血管神經探查吻合、石膏托外固定術。術后皮瓣成活，功能良好（圖1-5）。

5 討論

第1掌骨橈背側動脈游離皮瓣在血管顯微結構及手術方法上存在其特殊性，手術成功與否，主要取決于術者對皮瓣的合理設計與精細的顯微外科技術，同時術后嚴密的觀察及專業(yè)的護理，對皮瓣的成活及愈后也有重要作用。

圖1 ，2 術前創(chuàng)面及皮瓣設計

圖3 ，4 術中皮瓣切取及修復

圖5 術后隨訪

鄭和平[11]解剖研究顯示橈動脈深支在鼻煙窩發(fā)出第1掌骨橈背側動脈。王增濤等[12]解剖研究顯示橈動脈深支發(fā)出第1掌骨橈背側動脈為軸心血管，沿途發(fā)出數支皮支，與拇指橈側指固有動脈在第1掌骨頸橈側發(fā)出的背側皮支相吻合，形成皮支血管鏈為血供基礎，這些均提供了明確的解剖學支持。我們采用第1掌骨橈背側游離皮瓣修復手指軟組織缺損7例，術后皮瓣全部成活，通過專業(yè)的護理觀察，發(fā)現問題及時采取有效措施，隨訪半年，皮瓣質地柔軟，耐磨，外觀理想，拇指活動正常，患者及家屬對重建手指功能及外形滿意[13]。該皮瓣具有軸心血管較恒定、供區(qū)損傷小、質地良好、僅留線形瘢痕、血供可靠等優(yōu)點。術后對皮瓣的嚴密觀察及綜合的護理，對皮瓣的成活起到重要的作用。

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