趾旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷31例再植

陳鑫，宋力，宋振磊，祝海峰，高治宇，王亞珂，馬光義

（1.周口手外科醫(yī)院 手足外科，河南 周口 466000；2.中國人民解放軍第153中心醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科中心，河南 鄭州 450042）

趾旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷常發(fā)生在每年夏、秋收季節(jié)，多因農(nóng)用機械三角帶絞傷所致，斷趾條件較差。以往對其功能認識不足，并受解剖學特點、手術(shù)體位、技術(shù)水平的影響，常放棄再植，予以截趾或殘端皮瓣修復[1]。2012年5月-2015年10月，我院對31例趾離斷進行再植，成活27例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，其中男29例，女2例；年齡5～57歲。完全離斷26例，僅余長屈肌腱相連5例。離斷平面根據(jù)斷分型標準[2]：Ⅰ型跖趾關(guān)節(jié)部位離斷8例，Ⅱ型近節(jié)趾骨平面離斷6例，Ⅲ型趾間關(guān)節(jié)處離斷17例。

1.2 手術(shù)方法

成人采用硬腰聯(lián)合麻醉，小兒采用靜脈復合麻醉，取仰臥位。先行離斷趾體探查，徹底清創(chuàng)，鏡下尋找血管神經(jīng)并注意保護，分離后標記備用。近端創(chuàng)面清創(chuàng)在氣囊止血帶下進行。采用順行再植方式：膝部墊高并由一助手扶持，使足平放。先將骨折對合整齊，克氏針縱行貫穿固定，屈伸肌腱修復后調(diào)整張力并縫合趾底皮膚。用橡皮條將趾與其他四趾分別牽向兩側(cè)固定，暴露血管吻合區(qū)。腓側(cè)趾底固有動脈多位于橫動脈平面以遠斷裂，短縮后多能直接吻合，如缺損可轉(zhuǎn)移第2趾脛側(cè)趾底動脈吻接。吻接趾背靜脈至少兩條以上，血管吻合后張力要適當。神經(jīng)以修復脛側(cè)為主，可交叉縫合，合理搭配，缺損切取第2趾脛側(cè)神經(jīng)轉(zhuǎn)移修復。閉合創(chuàng)面后于第1趾蹼背側(cè)緣留置引流條，石膏托功能位外固定。術(shù)后“三抗”對癥治療。

2 結(jié)果

本組再植31例，成活27例，成活率達87.1%。術(shù)后隨訪3個月～2年，外形滿意，行走步態(tài)正常，趾尖兩點辨別覺達8～12 mm，屈曲度未測量。長期隨訪有3例患趾出現(xiàn)營養(yǎng)性潰瘍，足趾較健側(cè)纖細，經(jīng)傷口換藥后創(chuàng)面愈合。截趾4例：1例時值夏季，傷后7 h入院，查離斷趾體已經(jīng)變性，已不適合再植。但患者家屬強烈要求進行試植。于術(shù)后11 h出現(xiàn)動脈危象，壞死解脫，以足內(nèi)側(cè)皮瓣修復殘端創(chuàng)面；2例合并足背碾軋傷，術(shù)后腫脹嚴重，出現(xiàn)動脈危象，經(jīng)傷口換藥、拆除部分縫合線、解痙等對癥處理未見緩解，家屬放棄手術(shù)探查；1例凌晨時手術(shù)，術(shù)者已倍感勞累，血管吻合質(zhì)量差，術(shù)后出現(xiàn)動脈危象，探查時血管吻合口以遠栓塞，截趾后游離腓動脈穿支皮瓣修復殘端創(chuàng)面。經(jīng)隨訪截趾者，在快速行走、跳躍以及下蹲時多有前足跖部疼痛，長期存有壓迫性潰瘍及足底胼胝體形成等并發(fā)癥[3]。

典型病例：患者 男，7歲，右足被農(nóng)用車三角帶絞傷，于傷后2 h轉(zhuǎn)入我院。查體：趾于近節(jié)旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷，趾兩側(cè)固有動脈神經(jīng)均自近側(cè)不同平面抽出，急診在全麻下行右趾再植術(shù)，術(shù)后患趾成活，復查功能及感覺恢復良好（圖1-4）。

3 討論

3.1 趾的解剖與功能

足趾與手指在發(fā)生學上同源[4]，雖其外形差別很大，但解剖結(jié)構(gòu)基本一致。趾背動脈至第1，2跖骨頭附近分兩支，一支過長伸肌腱的深面向前內(nèi)斜行，分布于趾背面脛側(cè)緣，另一支分為兩條趾背動脈，至趾和第2趾的相對緣，直徑≥0.5 mm。跖底動脈由第1，2跖骨間隙走行至第1跖骨頸部，分為脛側(cè)和腓側(cè)兩終末支。脛側(cè)支于長屈肌腱和短屈肌腱內(nèi)側(cè)頭之間斜向脛側(cè)跖底穿行。腓側(cè)支于長屈肌腱和短屈肌腱外側(cè)頭之間斜向腓側(cè)跖底穿行，在跖趾關(guān)節(jié)附近發(fā)出背側(cè)交通支后分為趾底固有動脈。趾具有趾底、趾背雙重供血系統(tǒng)，且相互交通[5]。

趾是前足的重要組成部分，行走時增強穩(wěn)定性，輔助足的彈跳。缺失患者在行走，尤其在上樓、爬坡、跳躍時常感無力，行走在濕滑路面時容易跌倒，不易維持身體平衡[6]。

圖1 ，2 術(shù)前

圖3 再植術(shù)后

圖4 術(shù)后隨訪

3.2 手術(shù)注意事項

⑴由于足的特殊姿勢,再植時難擺體位，手術(shù)時采用屈膝踏足體位[7]，可由一助手扶持患肢，使足底與手術(shù)床面貼平，以利鏡下操作。⑵清創(chuàng)后骨骼固定于中立位，跖趾關(guān)節(jié)盡可能避免融合，如傷及關(guān)節(jié)可保留跖骨頭，切除近節(jié)趾骨基底，行關(guān)節(jié)成形術(shù)。趾間關(guān)節(jié)可施行關(guān)節(jié)融合，術(shù)后對功能影響較小。若趾底血管緊張，可跖屈位固定。長屈肌腱可與短屈肌腱縫接，或轉(zhuǎn)移第2趾長屈肌腱修復，伸肌腱可行轉(zhuǎn)移肌腱修復。對于Ⅲ型趾間關(guān)節(jié)融合者也應(yīng)修復屈肌腱，以增強趾的抓持力量。⑶術(shù)前應(yīng)判斷離斷趾體是否完整，對于皮膚組織挫傷嚴重，或經(jīng)X線檢查離斷趾體內(nèi)有多處骨折的可放棄再植手術(shù)，殘端創(chuàng)面不能直接閉合者行皮瓣移植修復。趾旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷的特點：血管多從近端撕脫抽出呈“緞帶”狀損傷，我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，趾腓側(cè)趾底固有動脈多從橫動脈平面以遠斷裂，縮短再植可直接吻合。如血管缺損則切取第2趾脛側(cè)趾底固有動脈轉(zhuǎn)移修復，這種方法操作簡單，創(chuàng)傷性小。而切取自體小靜脈移植，術(shù)后則容易出現(xiàn)血管痙攣、栓塞。脛側(cè)趾底動脈與趾背動脈口徑雖≥0.5 mm，但在強大的牽拉暴力作用下，多自不同平面抽出且呈“緞帶”狀損傷，臨床應(yīng)用價值不大。只要在手術(shù)當中血管合理搭配，僅吻合腓側(cè)趾底動脈亦能保證成活，需從第2趾脛側(cè)切取血管移植者并不多見。本組1例動脈血管張力下吻合，術(shù)中出現(xiàn)動脈頑固性痙攣，而切取第2趾脛側(cè)趾底固有動脈轉(zhuǎn)移修復。趾背靜脈附于皮下，多從皮膚邊緣處斷裂，短縮后可直接吻接，如缺損可轉(zhuǎn)移跖背靜脈網(wǎng)分支吻接。⑷必須重視趾神經(jīng)的修復，旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷的趾體，趾神經(jīng)從近端抽出多呈“鼠尾”狀損傷，術(shù)中應(yīng)將神經(jīng)束修剪至正常，軸突與軸突相對，采用無張力的外膜縫合，如果神經(jīng)缺損，可于同足內(nèi)側(cè)游離皮神經(jīng)移植。術(shù)后應(yīng)用甲鈷胺等神經(jīng)營養(yǎng)藥物[8]。⑸術(shù)后皮膚縫合不易過緊過密，要求對齊，留置引流條，防止血腫形成壓迫血管。

3.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后臥床7～10 d，常規(guī)“三抗”治療，觀察血循環(huán)。石膏外固定要與皮膚之間留有間隙，以防止腫脹，傷口及時換藥，防止血漬結(jié)痂壓迫血管。小兒多不能主動配合，采用超過膝關(guān)節(jié)的石膏外固定以利制動，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后至少6周拔除克氏針，指導患者積極進行非負重狀態(tài)下功能鍛煉，防止過早負重而發(fā)生骨不連，并輔以物理治療促進功能康復。趾易受擠壓與磨損，在感覺未恢復前，患足穿鞋要寬松，冬季要注意保暖，防止凍傷潰爛感染[7,9]。

隨著社會的進步，人們對美觀的要求也越來越高。趾旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷，只要趾體完整，遠近端無明顯損傷與多發(fā)骨折，患者有要求，均不應(yīng)輕易放棄再植手術(shù)。術(shù)中細心操作，保證吻合質(zhì)量，術(shù)后精心護理，患足主要功能與外形才能最大限度保全，達到恢復勞動能力、提高生活質(zhì)量的目的[10]。

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