不打包固定游離植皮修復(fù)皮膚軟組織缺損

閆國(guó)強(qiáng)

（東莞市樟木頭鎮(zhèn)石新醫(yī)院 整形、手外科，廣東 東莞 511440）

皮片移植技術(shù)的應(yīng)用始于19世紀(jì)后葉。當(dāng)外傷或手術(shù)因素造成皮膚連續(xù)性被破壞和缺損時(shí)，必須及時(shí)予以閉合。游離植皮術(shù)后傳統(tǒng)的做法行打包包扎固定皮片，便于移植皮片存活。但這個(gè)方法不但給術(shù)者增加工作量，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，而且存在術(shù)后移植皮片感染和壞死的并發(fā)癥[1-3]。本組應(yīng)用不打包固定的游離植皮方法取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共150例，其中男100例，女，50例。頭面部新鮮創(chuàng)面20例，左右手掌背及手指掌背側(cè)新鮮創(chuàng)面和感染、壞死經(jīng)處理后的創(chuàng)面共100例，下肢30例，包括大腿游離皮瓣供區(qū)、小腿新鮮創(chuàng)面或感染壞死經(jīng)處理后的創(chuàng)面、足底和足背新鮮或感染、壞死經(jīng)處理后創(chuàng)面。皮片面積：1.0 cm×1.5 cm～10.0 cm×20.0 cm，其中刃厚皮片10例，中厚皮片80例，全厚皮片40例，含真皮下血管網(wǎng)皮片20例。頭面部創(chuàng)面均是含真皮下血管網(wǎng)皮片，面積較大的新鮮肉芽創(chuàng)面采用刃厚皮片，四肢新鮮創(chuàng)面用中厚及全厚皮片。取皮方法均采用軸式取皮刀和手術(shù)刀片徒手取皮，皮片供區(qū)選擇腹部或就近原則選用大腿、小腿，上肢的上臂和前臂。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：取皮、植皮術(shù)除急診外通常是擇期手術(shù)，和其他手術(shù)一樣，要求患者一般健康狀況良好，無(wú)貧血，無(wú)低蛋白血癥及重要臟器功能障礙。供區(qū)選擇原則是供區(qū)與受區(qū)越接近，皮膚性質(zhì)越匹配。

受區(qū)準(zhǔn)備：對(duì)無(wú)創(chuàng)口的受區(qū)應(yīng)清潔洗滌3 d，尤其是將行瘢痕切除的受區(qū)，還要用汽油或松節(jié)油清除凹凸不平瘢痕的污垢。對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)面的術(shù)前處理十分重要。肉芽創(chuàng)面術(shù)前局部使用一定濃度的抗生素溶液濕敷換藥。

取皮術(shù)有徒手取皮，常用于斷層皮片的切取；器械取皮則有滾軸式取皮刀、鼓式取皮機(jī)、電動(dòng)或氣動(dòng)取皮機(jī)；手術(shù)刀片可以切取小面積全厚皮片和含真皮下血管網(wǎng)皮片（含血管網(wǎng)2～3支，少許淺筋膜及脂肪）。

植皮術(shù)：⑴術(shù)者均采用仰臥位，下肢采用腰硬聯(lián)合麻醉，伸直位，上肢則采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，外展伸直位。創(chuàng)面止血，在植皮前清除受區(qū)創(chuàng)面的血凝塊后，對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)應(yīng)盡可能仔細(xì)止血。用電凝止血、結(jié)扎止血，或溫鹽水紗布?jí)浩葷B血?jiǎng)?chuàng)面5～10 min，均有良好的止血效果。四肢受區(qū)先用止血帶的，需將其放松，待充血反應(yīng)過(guò)后再進(jìn)行一次徹底止血。若受區(qū)創(chuàng)面充分止血無(wú)望時(shí)，可采取延遲植皮。

⑵皮片固定，除“郵票”植皮外，均行間斷縫合皮片，縫合時(shí)皮片張力不能太大，面積較大時(shí)則于皮片中間以0號(hào)或3/0絲線將皮片和創(chuàng)面深面固定，以起到消滅死腔和壓迫止血的效果，同時(shí)起到加強(qiáng)固定皮片的效果；頭面部皮片可用3/0或5/0絲線行皮下和創(chuàng)面縫合固定皮片，縫合完畢以凡士林紗塊覆蓋皮片，一律不打包固定，外用無(wú)菌敷料包扎，四肢及關(guān)節(jié)處外用石膏托固定7～10 d以制動(dòng)（單純游離植皮患者）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后防治感染，根據(jù)包扎敷料滲血情況決定是否更換敷料。術(shù)后第一天滲血較多時(shí)可更換敷料，同時(shí)可以觀察到皮片蒼白；術(shù)后2～3 d皮片則轉(zhuǎn)暗紅或紅潤(rùn)，更換敷料時(shí)凡士林紗塊盡量不要更換，以免引起皮片移動(dòng)而影響成活，因沒(méi)有打包，可直觀發(fā)現(xiàn)皮下積血、積液或滲出等情況并及時(shí)清除；10～12 d拆線，同時(shí)拆除石膏托。游離真皮下血管網(wǎng)皮片，無(wú)特殊處理，主要是靠吸收創(chuàng)面滲出成活，和植皮成活機(jī)制一樣[4-6]。

2 結(jié)果

本組共150例，均采用術(shù)后不打包固定，皮片成活良好，創(chuàng)面甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)感染、全部壞死的并發(fā)癥。少數(shù)不理想創(chuàng)面植皮術(shù)后出現(xiàn)邊緣少許壞死情況；關(guān)節(jié)處感染和壞死經(jīng)處理后的創(chuàng)面，采用刃厚皮片則會(huì)出現(xiàn)瘢痕攣縮[7]。術(shù)后隨訪50例，隨訪時(shí)間1～6個(gè)月，術(shù)后皮片外觀、彈性、移動(dòng)度、色素、攣縮與選擇皮片的種類、創(chuàng)面情況和部位有關(guān)（典型病例見(jiàn)圖1-6）。

圖1 游離靜脈皮瓣供區(qū)

圖2 皮片移植術(shù)后

圖3 皮片移植術(shù)后1個(gè)月

圖4 全厚皮片移植術(shù)后

圖5 全厚皮片移植術(shù)后10 d

圖6 全厚皮片移植術(shù)后1個(gè)月

3 討論

游離植皮術(shù)后打包固定，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，而且術(shù)后皮片下如有積血、積液等情況不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，易造成皮片感染，部分或全部壞死時(shí)有發(fā)生，從而延長(zhǎng)創(chuàng)面愈合時(shí)間，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相對(duì)術(shù)后不打包，不但能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，且術(shù)后感染和壞死的并發(fā)癥明顯減少，從而提高了療效和患者的滿意度。皮片成活的機(jī)制和打包固定皮片一樣[8]。

[1]榮向科，劉剛義，黃金紅，等.手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2016,30（3）：304-306.

[2]閆國(guó)強(qiáng)，黃遠(yuǎn)華，鐘振華.掌、指背真皮下血管網(wǎng)皮筋膜穿支血管島狀皮瓣修復(fù)指皮膚軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2012，26（1）：28-30.

[3]閆國(guó)強(qiáng)，劉長(zhǎng)青，李佳宇.穿支血管筋膜蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面[J].實(shí)用手外科雜志，2012，26（4）：322-323,373.

[4]易建華，牛曉鋒，周玉萍，等.足背皮瓣修復(fù)手掌側(cè)皮膚軟組織缺損傷的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2014，28（4）：381-382.

[5]張海清，余志平，叢海波，等.游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（1）：16-18.

[6]王天亮，顧加祥，侯瑞興，等.雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣瓦合修復(fù)全手皮膚脫套傷[J].實(shí)用手外科雜志，2014，28（4）：410-413.

[7]劉輝，楊勇，黃華鳳，等.脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足底負(fù)重區(qū)缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2015，29（2）：142-143,172.

[8]張全榮，芮永軍，許亞軍，等.游離足背同蒂多葉皮瓣治療多指指背皮膚缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2015，29（1）：6-9.