帶掌長肌腱動脈化靜脈皮瓣在修復(fù)手指背側(cè)復(fù)合組織缺損中的應(yīng)用

余純斌，江吉勇，李培，盧文景，汪慶紅，凌利，鐘少開，曾德慶

（廣東醫(yī)科大學(xué)茶山醫(yī)院 東莞市茶山醫(yī)院，廣東 東莞 523380）

臨床中電刨及電鋸傷等所致的手指背側(cè)損傷，常伴有不同程度的皮膚、血管、指骨及肌腱缺損。傳統(tǒng)的修復(fù)方法是指體大段短縮后進(jìn)行骨折內(nèi)固定，血管、肌腱移植后掌背帶蒂島狀皮瓣或腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，操作復(fù)雜，手術(shù)需多供區(qū)，且指體短縮造成的外形及功能欠缺也難讓患者滿意。宋長利等[1]于2001年提出游離帶掌長肌腱的靜脈皮瓣修復(fù)指背皮膚伴伸肌腱缺損方法，解決了掌長肌腱移植無血運問題。2012年5月-2017年8月，我科對8例手指背側(cè)復(fù)合組織缺損患者應(yīng)用同側(cè)前臂帶掌長肌腱動脈化靜脈皮瓣游離修復(fù)，取得較為滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男6例，女2例；年齡21～48歲，平均 31歲。致傷原因：電刨傷3例，電鋸傷4例，壓砸傷1例。損傷部位：拇指1例，示指5例，中指2例。左手6例，右手2例。受傷至入院時間 0.5～3 h，平均 1.5 h。入院檢查：所有病例均有皮膚缺損伴指伸肌腱斷裂缺損，指骨外露。創(chuàng)面有不同程度污染，皮膚軟組織缺損范圍1.5 cm×3.0 cm～3.0 cm×6.5 cm。3例伴有一側(cè)指動脈斷裂缺損，5例伴指骨骨折缺損。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前明確供區(qū)是否存在掌長肌腱缺如，確認(rèn)后患肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，驅(qū)血后上臂氣囊止血帶止血。首先徹底清創(chuàng)，清除污染及失活組織，如有骨折先行復(fù)位并行克氏針內(nèi)固定，骨質(zhì)缺損者行同種異體骨移植或短縮后內(nèi)固定。顯微鏡下行血管、神經(jīng)探查，找到偏患側(cè)指固有動脈神經(jīng)，如有缺損的予測量并標(biāo)記動脈神經(jīng)斷端。按照皮膚及伸肌腱缺損的形狀和長短，于同側(cè)前臂近段掌側(cè)以掌長肌腱為軸線設(shè)計皮瓣，皮瓣包含3條平行的靜脈為佳（或兩條靜脈一口徑較粗靜脈有“λ”形交通支），其中較細(xì)的作為動脈化靜脈，較粗的作為回流靜脈，皮瓣約大于創(chuàng)面10%。首先沿皮瓣近端切開，確認(rèn)掌長肌腱后切斷，切開皮瓣四周，在深筋膜層連同肌腱掀起，注意保護(hù)靜脈網(wǎng)及周圍筋膜組織，皮瓣內(nèi)靜脈及肌腱切取長度略長于受區(qū)，標(biāo)記遠(yuǎn)近端靜脈。將皮瓣順行覆蓋患指創(chuàng)面，肌腱橋接后過伸位“褥式”縫合遠(yuǎn)近端，肌腱止點缺損者行重建固定，皮瓣內(nèi)口徑較細(xì)靜脈再與患指一側(cè)指固有動脈行橋接吻合，暴露皮瓣近端靜脈干，將較粗2條靜脈（或一條口徑較粗靜脈有“λ”形交通支）與受區(qū)背側(cè)靜脈吻合；在皮瓣下放置1～2條引流條。供區(qū)創(chuàng)面小于3.0 cm可直接縫合，大于3.0 cm用做延遲切口或局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)處理。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、抗凝及抗血管痙攣等治療，絕對臥床休息，禁止吸煙，患肢石膏托固定制動，烤燈保暖，監(jiān)測患指及皮瓣顏色、皮溫、毛細(xì)血管反應(yīng)。術(shù)后1～2 d換藥，拔除引流條，皮瓣腫脹明顯時視傷口情況適當(dāng)拆除部分縫線。術(shù)后3～4周后拆除石膏托開始手功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組8例皮瓣全部成活，6例皮瓣未出現(xiàn)明顯水皰，色澤質(zhì)地接近受區(qū)皮膚；1例皮瓣出現(xiàn)散在細(xì)小水皰，1例皮瓣遠(yuǎn)端及邊緣瘀血，經(jīng)換藥后脫痂愈合。所有創(chuàng)面均Ⅰ期愈合?；颊咦≡簳r間 10～18 d，平均14 d?；颊唠S訪時間2～26個月，平均8個月。皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀稍臃腫，皮色略深于手指周圍正常皮膚，皮瓣兩點辨別覺為10～13 mm，平均11 mm，伸指功能恢復(fù)接近正常。按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會肌腱修復(fù)后評定標(biāo)準(zhǔn)評定[2]，優(yōu)5例，良 3例。

典型病例：患者 女，46歲，右示指中末節(jié)指體電鋸鋸傷，橈背側(cè)一缺損創(chuàng)面，缺損組織包括少許骨皮質(zhì)、伸肌腱及皮膚。入院后急診臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)縫合、前臂帶掌長肌腱靜脈皮瓣修復(fù)術(shù)。右示指清創(chuàng)后，見右示指中末節(jié)創(chuàng)面缺損約2.0 cm×3.5 cm，于前臂遠(yuǎn)段掌側(cè)設(shè)計皮瓣，皮瓣主靜脈干內(nèi)無明顯交通支，另一條口徑較粗靜脈有“λ”形交通支。首先沿皮瓣近端切開，確認(rèn)掌長肌腱后切斷，切開皮瓣四周，在深筋膜層連同肌腱掀起，注意保護(hù)靜脈網(wǎng)及周圍筋膜組織，皮瓣內(nèi)靜脈及肌腱切取長度略長于受區(qū)長度，標(biāo)記遠(yuǎn)、近端靜脈。將皮瓣順行覆蓋患指創(chuàng)面，肌腱橋接后過伸位褥式縫合遠(yuǎn)近端，皮瓣內(nèi)口徑較細(xì)靜脈與橈側(cè)指固有動脈行橋接吻合，暴露皮瓣近端靜脈干，將較粗靜脈及“λ”形交通支分別與受區(qū)掌背側(cè)靜脈吻合。術(shù)后予“三抗”等治療。術(shù)后皮瓣輕度腫脹，未見明顯水皰產(chǎn)生，色澤紅潤，張力稍高，毛細(xì)血管反應(yīng)稍快，術(shù)后2周皮瓣順利成活(圖 1-8)。

圖1 術(shù)前背面觀

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣切取

圖5 術(shù)后背側(cè)

圖6 術(shù)后掌側(cè)

圖7 術(shù)后2周受區(qū)

圖8 術(shù)后2周供區(qū)

3 討論

手指背側(cè)皮膚伴肌腱缺損一般選擇同側(cè)的掌長肌腱，因掌長肌腱在腕關(guān)節(jié)功能中作用較小，切除后對患者無明顯影響。臨床上有的采取帶蒂皮瓣加掌長肌腱的Ⅰ期移植修復(fù)方法，術(shù)后較多出現(xiàn)皮瓣臃腫、肌腱粘連等情況，影響手指美觀及屈伸功能恢復(fù)。而選擇足背動脈皮瓣帶趾伸肌腱，供區(qū)需植皮修復(fù)，使供區(qū)增加而導(dǎo)致手術(shù)切口增多，術(shù)后出現(xiàn)貼骨瘢痕易破損，患者難以接受。有的采?、衿谄ぐ昙英蚱谡崎L肌腱移植修復(fù)的方法，但治療周期較長，出現(xiàn)肌腱壞死、瘢痕愈合及粘連幾率高。隨著靜脈皮瓣的研究越發(fā)深入及顯微技術(shù)的提高，皮瓣的成活率及優(yōu)良率不斷提高，有報道可達(dá)98%[3]。前臂靜脈皮瓣廣泛應(yīng)用于手指皮膚軟組織缺損修復(fù)[4,5]，而掌長肌腱在前臂掌側(cè)中遠(yuǎn)段位置表淺，易定位切取，且供切取范圍大、靈活。因此，我們認(rèn)為帶掌長肌腱靜脈皮瓣是修復(fù)手指背側(cè)復(fù)合組織缺損的一種較佳方案。

3.1 帶掌長肌腱動脈化靜脈皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

徐達(dá)傳等[6]發(fā)現(xiàn)掌長肌腱屬于無滑膜肌腱，無滑膜肌腱內(nèi)的血管分布具有均勻性、連續(xù)性、構(gòu)型簡單的特點。腱束之間存在著大量的束間結(jié)締組織，內(nèi)含較豐富的束間血管，束間血管經(jīng)束間溝，通過腱旁組織內(nèi)的血管網(wǎng)與骨筋膜鞘內(nèi)的血管建立廣泛的節(jié)段性交通吻合，腱表面與腱質(zhì)之間建立了全方位的多節(jié)段均勻分布的廣泛血供聯(lián)系。靜脈皮瓣即動脈化靜脈皮瓣（AVF），又稱靜脈網(wǎng)動脈化皮瓣或動脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣，亦稱非生理性皮瓣。1982年，紀(jì)樹榮等[7]提出皮瓣獲取營養(yǎng)的三條途徑：⑴動脈血經(jīng)小靜脈與小動脈吻合支進(jìn)入小動脈，再由小動脈進(jìn)入毛細(xì)血管。⑵動脈血經(jīng)小靜脈直接返回毛細(xì)血管。⑶經(jīng)一段時間后皮瓣與周圍正常組織建立血液循環(huán)，或不通過毛細(xì)血管的血流直接通過微小靜脈時即進(jìn)行物質(zhì)交換。因此帶掌長肌腱動脈化靜脈皮瓣能完整保留掌長肌腱的肌腱外膜及周圍軟組織，能保證肌腱血供的同時Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面，減少肌腱移植后瘢痕增生，為修復(fù)手指背側(cè)復(fù)合組織缺損提供了一種較佳手術(shù)方案。

3.2 提高帶掌長肌腱動脈化靜脈皮瓣成活質(zhì)量的關(guān)鍵問題

關(guān)于靜脈化動脈皮瓣的供血途徑和生存機(jī)制有很多文獻(xiàn)報道[8,9]，無需贅述。在皮瓣設(shè)計中存在是否倒置皮瓣的問題，李瑞華等[10]對AVF倒置與不倒置兩種灌注方式進(jìn)行了動物實驗，結(jié)果顯示：靜脈不倒置的20例中，完全成活16例；靜脈倒置的20例中完全成活6例，靜脈不倒置明顯優(yōu)于靜脈倒置。無論順靜脈瓣膜供血還是逆靜脈瓣膜供血，血流量均足以營養(yǎng)皮瓣；建立適當(dāng)?shù)墓┭c回流比例是提高動脈化靜脈皮瓣成活率的關(guān)鍵因素。因此，我們認(rèn)為皮瓣不倒置更符合皮瓣生理需求。如何使靜脈皮瓣更接近生理性皮瓣，受此啟發(fā)，我們對動脈化靜脈皮瓣進(jìn)行了改進(jìn)，一方面皮瓣主干靜脈均橋接一側(cè)指動脈（無論是否存在指固有動脈缺損），保證皮瓣及指體血供，皮瓣得以減壓，使靜脈皮瓣類似flowthrough皮瓣的血液循環(huán)。另一方面，選擇口徑較細(xì)的靜脈用作動脈化，選擇口徑較粗的靜脈作為回流的靜脈。至少吻合兩條靜脈，或一條口徑較粗靜脈有“λ”形交通支分別予吻合。通過改良靜脈皮瓣血流分布及回流方式，使得皮瓣血液循環(huán)接近生理化，更利于提高皮瓣成活質(zhì)量。

3.3 帶掌長肌腱動脈化靜脈皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴掌長肌腱在前臂掌側(cè)中遠(yuǎn)段位置表淺，易定位切取，且供切取范圍大、靈活，可同時修復(fù)多指指背復(fù)合組織缺損；⑵皮瓣隨意性大，同一術(shù)野操作，可橋接一側(cè)指固有動脈，同時兼顧指體及皮瓣血運，供區(qū)直接縫合；⑶皮瓣質(zhì)地接近手部，術(shù)后外形佳，不臃腫；⑷通過改良靜脈皮瓣血流分布及回流方式，使得皮瓣血液循環(huán)接近生理性皮瓣。缺點：⑴皮瓣質(zhì)地較生理性皮瓣稍差，部分術(shù)后萎縮及色素沉著；⑵前臂遺留線形瘢痕；⑶部分人掌長肌腱缺如。

注意事項：⑴術(shù)前檢查同側(cè)前臂掌長肌腱是否缺如，文獻(xiàn)報道有4%的個體掌長肌腱缺如[11]。⑵皮瓣設(shè)計時選擇同側(cè)前臂近段掌側(cè)掌長肌腱為軸線設(shè)計皮瓣，皮瓣包含3條平行的靜脈為佳（或兩條靜脈一口徑較粗靜脈有“λ”形交通支），其中較細(xì)的作為動脈化靜脈，較粗的作為回流靜脈，皮瓣約大于創(chuàng)面10%。⑶皮瓣不倒置，因動脈壓力高，動脈入皮瓣阻力大但血供不受影響，且靜脈不倒置呈正?；亓?；選擇皮瓣較細(xì)的血管與受區(qū)一側(cè)指固有動脈橋接吻合，選擇皮瓣較粗的血管與受區(qū)靜脈吻合，至少吻合兩條靜脈，或一條口徑較粗靜脈有“λ”形交通支分別予吻合，有利皮瓣血供回流，減少術(shù)后皮瓣腫脹，使皮瓣血液循環(huán)接近生理性皮瓣。⑷肌腱切取較缺損處稍長，橋接后過伸位“褥式”縫合遠(yuǎn)近端，肌腱止點缺損者行重建固定，更利術(shù)后手功能恢復(fù)。

[1]宋長利，劉春才，孔憲述，等.游離帶掌長肌的靜脈皮瓣修復(fù)指背皮膚伴伸肌腱缺損[J].中華手外科雜志，2001，17(4)：249.

[2]潘達(dá)德，顧玉東.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16(3)：130-135.

[3]Woo SH,Kim KC,Lee GJ,et a1.A retrospective analysis of 154 arterialized venous flaps for hand reconstruction:an11-year experience[J].Hast Reconstr Surg,2007,119(6):1823-1838.

[4]袁灼輝，尹志成，趙軍，等.雙靜脈皮瓣橋接移植修復(fù)手指腹皮膚缺損[J].實用手外科雜志，2015，29(1)：55-56.

[5]何如祥，雷林革，祁多寶，等.游離靜脈皮瓣修復(fù)斷指伴皮膚和指動脈缺損的療效分析[J].實用手外科雜志，2012，26(3)：260.

[6]徐達(dá)傳.手功能修復(fù)重建外科解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.214-215.

[7]紀(jì)樹榮，程緒西，賈淑蘭.靜脈網(wǎng)狀皮瓣游離移植：動物實驗初步報告[J].創(chuàng)傷骨科學(xué)報，1982，3（1）：16.

[8]原林，鐘世鎮(zhèn).皮瓣靜脈構(gòu)筑及交通的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中華顯微外科雜志，1991，24(3)：163-165.

[9]陳華勇，楊鎮(zhèn)洙.動脈化靜脈皮瓣血液循環(huán)途徑的實驗研究[J].中華顯微外科雜志，1997，30(2)：130-131.

[10]李瑞華，闞世廉，許效坤，等.動脈化靜脈皮瓣兩種灌流方式比較的實驗研究及臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2006，22(4)：242-244.

[11]顧玉東，王澍寰，侍德.手外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002.30.