大面積腦梗死患者去大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

韓非

【摘 要】目的：對比大面積腦梗死患者腦疝前和腦疝后行去大骨瓣減壓術(shù)的指標(biāo)，探討對大面積腦梗死患者實(shí)施去大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的臨床有效的量化指標(biāo)，對大面積腦梗塞患者把握準(zhǔn)確的手術(shù)時(shí)機(jī)，從而降低死亡率。方法：本文釆用回顧性分析，對12 名大面積腦梗死患者腦疝前和17 名大面積腦梗死患者腦疝后均施行去大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行比較，術(shù)前梗死面積通過磁共振或CT 掃描評估，并測量中線移位值（mm）和梗死體積（cm3），記錄術(shù)前GCS 分值，術(shù)前GCS 變化值，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（小時(shí)）。即神經(jīng)功能恢復(fù)水平明顯好于腦疝后組。說明腦疝前手術(shù)降低死亡率，提高神經(jīng)功能水平。腦疝前組與腦疝后組相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果：術(shù)前GCS 分值、術(shù)前GCS 變化值、術(shù)前中線移位值有顯著差異，P<0.05，即三項(xiàng)可以作為早期手術(shù)指標(biāo)。性別、年齡、梗死體積、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間無顯著差異。結(jié)論：大面積腦死患者，腦疝前去大骨瓣減壓術(shù)治療相對于腦疝后降低了死亡率，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。術(shù)前GCS 分值、術(shù)前GCS 變化值、術(shù)前中線移位值可作為手術(shù)選擇時(shí)機(jī)的量化指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】大面積腦梗塞；手術(shù)時(shí)機(jī)；量化指標(biāo)

【中圖分類號】R651.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）05-0-02

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象

收集2014 年2 月至2017年4月間某院神經(jīng)外科收治并隨訪大面積腦梗死行去大骨瓣減壓術(shù)患者的臨床資料共29，例，其中男性15例，女性14例，男女比例為15：1.4，年齡范圍32-78 歲，平，均年齡為52.7 土11.8 歲。其中合并高血壓病12 例，合并糖尿病6例，合并動(dòng)，脈瘤栓死或夾閉后3 例，合并心臟病3 例。

1.2 臨床表現(xiàn)

入院時(shí)均有不同程度偏癱。其中意識障礙23 例，有失語17 例，格拉斯，哥昏迷評分（GCS）：3-8 分8 例，9-14 分21 例，術(shù)前格拉斯哥昏迷評分，（GCS）：3-8 分27 例，9-14 分2 例。入院至術(shù)前GCS 分值均有變化，且GCS，分值呈下降趨勢，GCS 變化值均大于3 分。

1.3 影像學(xué)檢查

入院時(shí)均行CT 診斷腦梗塞，部分行CTA 或MM 提示頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈（和/或合并大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈）梗死。

2 手術(shù)方式

患者全身麻醉后，仰臥位，患側(cè)頁部向上，采用額穎頂部大問號切口，切口直徑約14cm：前方至發(fā)際，正中矢狀線旁1.5cm，后方達(dá)頂結(jié)節(jié)，下，至勸弓；骨瓣的大小約12cmX10cm。盡可能平頗底，包括前須窩、中盧頁，窩底，咬除顳骨達(dá)顳窩下緣，向后咬除部分枕鱗，充分暴露出頡中窩，弧形，放射狀剪開硬腦膜，梗死腦組織向外膨出，蒼白，腦搏動(dòng)微弱，嚴(yán)格止血后，人工硬腦膜或筋膜行硬腦膜減張縫合，然后縫合切口。必要時(shí)還可行盧頁內(nèi)，減壓術(shù)，即切除術(shù)顳極或額顳極，再行硬腦膜擴(kuò)大成型術(shù)。

3 結(jié)果

術(shù)前GCS 分值、術(shù)前GCS 變化，值、術(shù)前中線移位值有顯著差異，<0.05，即三項(xiàng)可以作為早期手術(shù)指標(biāo)。性別、年齡、梗死體積、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間無顯著差異。

4 討論

惡性大腦中動(dòng)脈區(qū)梗塞雖然發(fā)生惡性腦水腫，繼而發(fā)生腦沛，死亡可能性很大，但并不是所有的病例都發(fā)生；但等待出現(xiàn)腦沛再手術(shù)者，預(yù)后，很差，這面臨一個(gè)關(guān)鍵性問題：手術(shù)時(shí)機(jī)的把握。手術(shù)時(shí)機(jī)基本達(dá)成共識：越早手術(shù)，效果越好。但對于手術(shù)時(shí)機(jī)的把，握，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏可操作性、廣泛性的量化指標(biāo)，限制了臨床應(yīng)用，導(dǎo)致目前的高死亡率、高致殘率不能有效改觀。由此，對于惡性大腦中動(dòng)，脈區(qū)梗塞的研究關(guān)鍵在于早期預(yù)測發(fā)生惡性腦水腫，早期手術(shù)時(shí)機(jī)的指標(biāo)，的統(tǒng)一、客觀、可操作性。DWI>145cm3 是惡性大腦中動(dòng)脈梗死的明顯預(yù)測指標(biāo)，敏感性和特異性，分別為100%、94%，提示啟動(dòng)惡性腦水腫的開始，及早手術(shù)治療。本組結(jié)，果提示：超早期時(shí)間窗是去大骨瓣減壓術(shù)的發(fā)展趨勢。DWI 作為該字術(shù)的可，接受的指征應(yīng)當(dāng)大力推行，頭煩CT只能作為急診初診的必要手段。DWI，對于早期預(yù)測惡性腦水腫發(fā)生有臨床意義，并能指導(dǎo)臨床醫(yī)師準(zhǔn)確把握手，術(shù)時(shí)機(jī)，但其普及性及簡單實(shí)用性有其不足。

盧頁內(nèi)壓監(jiān)測也是一項(xiàng)有效、客觀的指標(biāo)，但同樣存在的普及性、簡單，的問題，限制其廣泛使用。Millerfi 發(fā)現(xiàn)，ICP 增髙至5.33kPa而無法用降壓，措施控制時(shí)，其死亡率可高達(dá)80%。有人提出，當(dāng)ICP>2.67kPa 時(shí)，將發(fā)生腦血，管床受壓及腦微循環(huán)障礙，ICPM.OkPa時(shí)，則腦灌注壓下降和腦血流量減少，而ICP>8.OkPa 時(shí)，腦的灌注壓為零，腦血流停止。提示ICPM.OkPa 是一個(gè)客，觀手術(shù)指標(biāo)。嘗試從術(shù)前GCS 分值、術(shù)前GCS 變化值、中線移位值作為手術(shù)時(shí)機(jī)，的量化指標(biāo)的研究，這對于臨床觀察及基層醫(yī)院醫(yī)生更加容易、簡單把握。

我們認(rèn)為以入院時(shí)的GCS 評分及動(dòng)態(tài)GCS 評分更早于臨床腦沛癥狀來預(yù)，測腦沛并作為手術(shù)時(shí)機(jī)的量化指標(biāo)。

本研究明確顯示把握早期手術(shù)時(shí)機(jī)，明顯降低死亡率，提高患者術(shù)后，生活質(zhì)量。GCS<8 分；GCS>8 分，GCS 下降變化值>3 分，作為早期手術(shù)，指征，這兩個(gè)臨床觀察參數(shù)是有效、簡單、實(shí)用的。大面積腦梗死患者，明顯占位效應(yīng)，中線移位值大于5mm，已是是公認(rèn)的手術(shù)指征。梗死體積、年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間與手術(shù)時(shí)機(jī)無明顯關(guān)系。

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