595 nm脈沖染料激光聯(lián)合Nd:YAG1064 nm激光治療玫瑰痤瘡的臨床觀察

周晨曦，楊 楓，王藝霏，高 琳

玫瑰痤瘡是一種慢性損容性疾病，常表現(xiàn)為短暫或持續(xù)紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等，常并發(fā)痤瘡，好發(fā)于面中部，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量[1,2]。本病的發(fā)病原因尚不明確，可能與過度的皮脂腺分泌有關(guān)，在此基礎(chǔ)上發(fā)生血管舒縮功能的神經(jīng)失調(diào)，導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張。日曬、飲酒、熱飲、運(yùn)動及冷熱氣候等是促發(fā)玫瑰痤瘡加重的重要誘因，常導(dǎo)致病情反復(fù)及臨床治療效果不佳[3]。2002年，美國玫瑰痤瘡協(xié)會（National Rosacea Society，NRS）根據(jù)皮損類型將玫瑰痤瘡分為紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型、丘疹膿皰型、眼型和鼻贅型等4個(gè)亞型，其中紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型最為常見[4]。玫瑰痤瘡的治療包括外用藥、口服藥、冷凍、手術(shù)等，但往往治療周期長、不良反應(yīng)多、治療費(fèi)用昂貴、停工期長等。隨著激光醫(yī)學(xué)的發(fā)展，脈沖染料激光、二氧化碳激光、鉺激光、強(qiáng)脈沖光等開始用于玫瑰痤瘡治療，部分解決了上述問題[5]。其中脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL）和長脈沖摻釹釔鋁石榴石激光（neodymium-doped yttriumaluminiumgarnet laser，Nd:YAG）是以血紅蛋白為靶基的兩種激光機(jī)器，主要用于伴發(fā)炎性丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張的玫瑰痤瘡的治療。PDL發(fā)射595 nm波長激光，可被氧合血紅蛋白吸收，作用于真皮淺層，穿透可達(dá)1 mm。而Nd:YAG發(fā)射的l064 nm激光可穿透真皮，最深可達(dá)4 mm，靶向作用于位置較深和直徑更大的血管[6]。有研究報(bào)道聯(lián)合使用595 nm PDL和l064 nm Nd:YAG的雙波長激光，對微靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管瘤等血管性疾病進(jìn)行治療，療效優(yōu)于單一使用PDL激光或Nd:YAG激光[7]。但聯(lián)合使用兩種激光治療玫瑰痤瘡少見報(bào)道。本研究采用PDL595 nm聯(lián)合1064 nm Nd:YAG治療以紅斑、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張為主的玫瑰痤瘡患者，獲得較好的臨床療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入本研究的61例患者來均自第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院門診，臨床診斷均為玫瑰痤瘡。皮損表現(xiàn)為鼻部紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹，且未接受其他治療。其中男46例，女15例，年齡30～65歲，平均年齡41.32歲，病程2～10年，平均病程4.6年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期婦女；②嚴(yán)重的病毒感染者；③嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；④治療前后1個(gè)月內(nèi)使用外用藥或口服藥治療者。每次治療間隔6～8周?；颊哌M(jìn)行檔案建立并簽署知情同意書。

1.2 儀器設(shè)備

采用美國Candala的595 nm PDL和l064 nm Nd:YAG激光。595 nm PDL光斑直徑為7 mm，脈寬為6～ 20 ms， 能 量 11～ 13 J/cm2。l064 nm Nd:YAG光斑直徑3 mm，脈寬10～30 ms，能量80～110 J/cm2，冷卻方式為接觸式冷卻。

1.3 治療方法

術(shù)前患者使用潔面乳清潔面部，拍照。使用遮光眼鏡保護(hù)患者眼睛，操作者佩戴防護(hù)眼鏡，根據(jù)患者鼻部毛細(xì)血管分布情況進(jìn)行脈寬及能量密度選擇。使用595 nm脈沖染料激光，首次擊打重復(fù)不超過10%，擊打1遍，DCD冷噴為30/20。隨后即刻（＜30秒）使用Nd:YAG 1064 nm激光擊打皮損，冷卻為20/30/20，無重復(fù)、順序擊打1次。終點(diǎn)反應(yīng)為即刻血管顏色變暗或消失、按壓無血液回流、紅斑顏色加深或者出現(xiàn)紫癜。每例患者治療3次，每次間隔6～8周。下一次治療時(shí)根據(jù)皮損情況可將能量增加10%～15%。術(shù)后立即冰敷20 min，以緩解患者面部疼痛、燒灼等不適，同時(shí)可減輕后期紅腫、水皰和紫癜的發(fā)生。術(shù)后不用任何外用藥及口服藥。如術(shù)后2 d出現(xiàn)＞1 cm水皰可以抽取皰液，局部皮損外涂夫西地酸軟膏3 d，每日2次抗感染。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免曝曬，使用SPF＞30、PA＞++的防曬產(chǎn)品進(jìn)行防曬。

1.4 療效與不良反應(yīng)

首次治療后2、4、6及8個(gè)月使用數(shù)碼相機(jī)（D70，Nickon，Japan）分別拍攝正位、側(cè)位及45°照片。獨(dú)立于實(shí)驗(yàn)的皮膚科醫(yī)師在術(shù)前、治療后2、4、6、8個(gè)月進(jìn)行IGA（investigator global assessment）評分（表1）。有效指標(biāo)包括：炎性丘疹數(shù)目、紅斑、毛細(xì)血管變化，根據(jù)其嚴(yán)重程度可分為7個(gè)等級，0～6分，分值越高代表玫瑰痤瘡越嚴(yán)重。術(shù)中疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評分，0～10分，最高為10分。術(shù)后1、3、7、15、45 d患者填寫術(shù)后不良反應(yīng)調(diào)查表，包括有無紅斑、水皰、紫癜、腫脹、瘢痕。術(shù)后2個(gè)月調(diào)查患者療效滿意程度。滿意程度分4級，非常滿意、滿意、一般、不滿意。滿意率=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

表1 玫瑰痤瘡IGA評分標(biāo)準(zhǔn)[8]

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用 SPSS19. 0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用ONE WAYANOVA法對IGA評分和炎性丘疹數(shù)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

61例患者治療前IGA評分為（2.40±0.12）分，治療后2、4、6及8個(gè)月IGA評分分別為：（2.38±0.17）分、（2.20±0.27）分、（2.23±0.28）分、（2.32±0.25）分，與治療前相比降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。61例患者治療前炎性丘疹數(shù)目為（2.77+0.25）個(gè)，治療后2、4、6及8個(gè)月炎性丘疹數(shù)目分別為：（2.34±0.19）個(gè)、（1.97±0.13）個(gè)、（1.70±0.16）個(gè)、（1.85±0.21）個(gè)，與治療前相比明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表2，圖1-圖3）。在滿意度調(diào)查中，9例患者對療效感到“非常滿意”，45例患者對療效感到“滿意”，7例患者對療效感到“一般”，總滿意率為88.5%。

表2 玫瑰痤瘡患者治療前后IGA評分及炎性丘疹數(shù)比較 （ ±s）

表2 玫瑰痤瘡患者治療前后IGA評分及炎性丘疹數(shù)比較 （ ±s）

治療前 2.40±0.12 2.77±0.25治療后2個(gè)月 2.38±0.17 0.0078 2.34±0.19 0.0354治療后4個(gè)月 2.20±0.27 ＜0.0001 1.97±0.13 ＜0.0001治療后6個(gè)月 2.23±0.28 ＜0.0001 1.70±0.16 ＜0.0001治療后8個(gè)月 2.32±0.25 ＜0.0001 1.85±0.21 ＜0.0001

圖1 IGA3級玫瑰痤瘡患者治療前及治療后8個(gè)月臨床表現(xiàn)

圖2 IGA4級玫瑰痤瘡患者治療前及治療后8個(gè)月臨床表現(xiàn)

圖3 IGA5級玫瑰痤瘡患者治療前及治療后8個(gè)月臨床表現(xiàn)

2.2 不良反應(yīng)

治療后患者VAS評分為5.4分，均能耐受治療過程。45例（73.8%）患者治療后24 h發(fā)生腫脹，72 h內(nèi)腫脹均消退。37例（60.1%）患者治療后紅斑48 h內(nèi)消退。36例患者（59%）治療后出現(xiàn)紫癜，7 d內(nèi)自行消退。腫脹、紅斑、紫癜未予特殊處理，均為一過性。11例（18%）患者24 h出現(xiàn)水皰，囑患者避免水皰破裂，水皰72 h內(nèi)消退。9例（16.4%）患者治療后1個(gè)月出現(xiàn)色素沉著，考慮與患者未嚴(yán)格防曬有關(guān)，建議患者加強(qiáng)防曬后色素沉著逐漸消退。

3 討論

玫瑰痤瘡是一種常見的慢性損容性皮膚疾病。隨著人們生活習(xí)慣的改變，如更多的吸煙、酗酒及環(huán)境的變化導(dǎo)致玫瑰痤瘡的發(fā)病率高達(dá)10%[9]。毛細(xì)血管擴(kuò)張、紅斑、炎性丘疹是玫瑰痤瘡最常見的表現(xiàn)。鼻部如鼻翼和鼻尖部的毛細(xì)血管擴(kuò)張均為小動脈擴(kuò)張，因此較面部其他部位難以治療[5]。595 nm脈沖染料激光是治療血管類疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在選擇合適的脈寬和能量，激光作用于靶色基血紅蛋白時(shí)溫度可達(dá)65～72℃，使血管中的血紅蛋白轉(zhuǎn)化成正鐵血紅蛋白以及其他一些變性物質(zhì)，而更大的能量產(chǎn)生的熱作用使靶色基溫度＞80℃時(shí)，微血栓形成，使血管凝固、裂解[5]。Baek等[10]研究發(fā)現(xiàn)PDL 可以促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor，TGF）的生成，能抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖，并可誘導(dǎo)免疫耐受，還可通過細(xì)胞內(nèi)一系列信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子SMAD（S-adenosylmethioninedearboxylse）的相互作用而導(dǎo)致前膠原基因的表達(dá)，進(jìn)而使膠原生成、重塑。同時(shí)PDL還可抑制內(nèi)皮細(xì)胞生成，從而達(dá)到抗炎和減少血管新生。因此，PDL是治療玫瑰痤瘡安全和有效的方法。自1991年起就用于玫瑰痤瘡的治療，但是其穿透深度有限，只能達(dá)到皮下1 mm，對于輕、中度血管擴(kuò)張療效明顯[11]。重復(fù)擊打可增加穿透深度，但卻增加了遺留色素沉著與瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)。因此對于較粗、較深的血管療效不明顯。1064 nm激光可作用于皮下5～6 mm血管，它也是血紅蛋白吸收小高峰，因此對于深在血管有效[1]。本研究采用595 nm脈沖染料激光聯(lián)合Nd:YAG 1064 nm激光治療玫瑰痤瘡，通過對患者治療前后雙盲評分，發(fā)現(xiàn)治療后患者IGA評分在術(shù)后2、4、6、8個(gè)月逐漸下降，且與治療前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而炎性丘疹數(shù)目也從治療前的2.77個(gè)降至治療8個(gè)月后的1.85個(gè)。595 nm脈沖染料激光作用后，氧合血紅蛋白已轉(zhuǎn)變成去氧血紅蛋白，所以在1064 nm激光治療時(shí)會使用比單用1064 nm低的能量，故不良反應(yīng)僅為一過性紅斑、紫癜、腫脹。因考慮患者敷麻醉藥可能導(dǎo)致血管收縮，影響療效，故治療時(shí)未使用麻醉藥，患者疼痛評分僅為5.4分，患者均可耐受。因此筆者認(rèn)為595 nm脈沖染料激光聯(lián)合Nd:YAG1064 nm激光可安全有效治療玫瑰痤瘡。徐天華等[12]研究表明使用（595/1064 nm）雙波長激光治療玫瑰痤瘡時(shí)，4 次治療后治療部位的紅斑指數(shù)均值顯著下降，85%以上的受試者皮損清除率達(dá)到50%以上，75%以上的受試者對治療滿意或非常滿意。不良反應(yīng)為輕微疼痛，暫時(shí)性紅斑和紫癜，7～10 d后可自然消退，患者滿意度高，與本研究結(jié)果基本一致。在封閉血管時(shí)，多種波長聯(lián)合凝固血管能量低于單一波長的能量使用，其療效更顯著、不良反應(yīng)更小。其原因主要為激光照射前，血管中氧合血紅蛋白吸收峰在595 nm （PDL波長）左右，當(dāng)激光照射后，血紅蛋白變?yōu)檎F血紅蛋白及微血栓等，其吸收光高峰改變，變?yōu)? 000 nm左右，因此Nd:YAG1064 nm光更容易被吸收。此時(shí)作用于靶組織所需的能量比單用Nd:YAG的能量小很多。同時(shí)，當(dāng)PDL照射后血管中血紅蛋白轉(zhuǎn)化為正鐵血紅蛋白和微血栓混合物后，此混合物流向血管更深處，再次發(fā)射Nd:YAG激光有助于深部血管的損傷[13]。本研究使用595 nm脈沖染料激光治療時(shí)光斑直徑為7 mm，脈沖為6～20 ms，能量11～13 J/cm2，隨后使用1064 nm Nd:YAG激光治療，光斑直徑3 mm，脈寬10～30 ms，能量80～110 J/cm2。能量均低于單獨(dú)使用一種激光治療玫瑰痤瘡?？紤]到兩種激光可產(chǎn)生協(xié)同作用，使療效明顯的同時(shí)增加安全性。因此，595 nm脈沖染料激光聯(lián)合Nd:YAG 1064 nm激光可以安全有效治療玫瑰痤瘡。本文的不足之處在于未對單獨(dú)595 nm脈沖染料激光、單獨(dú)Nd:YAG 1064 nm激光及2種激光聯(lián)合治療的效果進(jìn)行對比分析，筆者擬將在下一步實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步完善。

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