工傷管理實操指南

杜芳芳

杜某于2015年3月4日進(jìn)入上海中城衛(wèi)保安服務(wù)集團(tuán)有限公司（以下簡稱中城衛(wèi)公司），雙方簽訂有效期為2016年3月4日至2018年3月3日的勞動合同，約定在杭州某工廠從事保安工作。

中城衛(wèi)公司與上海智聯(lián)易才人力資源顧問有限公司（以下簡稱智聯(lián)易才公司）簽訂勞務(wù)派遣協(xié)議，約定由后者為員工支付工資及代繳社會保險、公積金。

2015年7月12日，杜某在上班途中因地滑致摔倒受傷，住院9天，因傷情需要護(hù)理，由其表弟負(fù)責(zé)照顧9天。2015年8月19日杜某康復(fù)返崗，并于同年9月14日被認(rèn)定為工傷。2015年9月29日杜某以“個人原因”和“家庭原因”為由提出辭職，于同年10月29日正式離職。

2016年11月2日，經(jīng)徐匯區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定為因工致殘程度八級，2017年2月28日杜某就一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資、住院伙食補(bǔ)助費、勞動能力鑒定費、護(hù)理費等訴求，向上海市徐匯區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁。

仲裁委支持了其關(guān)于工傷賠償?shù)娜吭V求，但對杜某的其他訴求不予支持。杜某不服，向上海市徐匯區(qū)人民法院提起訴訟，一審法院亦駁回杜某的其余訴求。

法律依據(jù)

什么情況下，可認(rèn)定為工傷或視同工傷

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業(yè)病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

本案中，杜某是在上班途中因地滑致摔倒受傷，符合上述第六款“在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故”。

根據(jù)《工傷保險條例》第十五條，職工有下列情形之一的，視同工傷：

（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；

（二）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

（三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

職工有前款第（一）項、第（二）項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇；職工有前款第（三）項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險待遇。

什么情形下不能認(rèn)定工傷或視同工傷

根據(jù)《工傷保險條例》第十五條，職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者吸毒的；

（三）自殘或者自殺的。

認(rèn)定流程

工傷認(rèn)定的時限

當(dāng)員工發(fā)生事故傷害或者按照《職業(yè)病防治法》的規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，企業(yè)應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生日或被診斷、鑒定為職業(yè)病的30天內(nèi)，向所在企業(yè)的當(dāng)?shù)厣鐣ｋU行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。

企業(yè)未在規(guī)定時限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，受傷員工或者他的近親屬、工會組織在事故發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，直接向企業(yè)所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

企業(yè)未在規(guī)定時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生的符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

工傷認(rèn)定需準(zhǔn)備的材料

提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請表》，并提交下列材料：

（1）工傷認(rèn)定申請表；

（2）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；

（3）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

注意：工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

賠償標(biāo)準(zhǔn)

以本文的案例為例，杜某的社保繳費單位與實際用工單位不一致，并且事故發(fā)生地在杭州，那么這種情況下，根據(jù)《公司保險條例》第十七條第二款：

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

可見，杜某的勞動合同是與中城衛(wèi)公司簽訂的，即中城衛(wèi)公司是其用人單位，則杜某應(yīng)向中城衛(wèi)公司所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。工傷認(rèn)定后，相關(guān)的費用負(fù)擔(dān)，由用人單位或者工傷保險基金，在各自的法律責(zé)任范圍內(nèi)進(jìn)行支付。

根據(jù)《工傷保險條例》第六十二條第二款：依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付費用。

案例中，因中城衛(wèi)公司委托第三方代繳社保，社保部門以杜某的實際用人單位和社保繳費單位不一致為由，拒絕報銷工傷保險待遇，則該部分費用由中城衛(wèi)公司支付。

醫(yī)療費

根據(jù)《工傷保險條例》第三十條第三款：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付。

工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國務(wù)院社會保險行政部門會同國務(wù)院衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。

醫(yī)療費由工傷保險基金支付，但是應(yīng)當(dāng)參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位，即中城衛(wèi)公司按照《工傷保險條例》規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付費用。

醫(yī)療費的計算包括治療費、藥費、住院費等實際發(fā)生的費用，通常采取實報實銷的方式進(jìn)行支付。

康復(fù)費

工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷康復(fù)的費用，符合規(guī)定的，從工傷保險基金支付。

伙食補(bǔ)助費

職工住院治療工傷的伙食補(bǔ)助費，以及經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的食宿費用從工傷保險基金支付，基金支付的具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定。

根據(jù)人社部發(fā)〔2017〕58號文件規(guī)定，住院伙食補(bǔ)助費的確定，省（區(qū)、市）可參考當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民消費支出結(jié)構(gòu)，科學(xué)確定工傷職工住院伙食補(bǔ)助費標(biāo)準(zhǔn)。住院伙食補(bǔ)助費原則上不超過上年度省（區(qū)、市）城鎮(zhèn)居民日人均消費支出額的40%。

交通食宿費

通常按照侵權(quán)行為地國家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差車旅費標(biāo)準(zhǔn)計算，憑票據(jù)實報實銷，由工傷保險基金支付。

護(hù)理費

（1）停工留薪期內(nèi)需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。

（2）工傷人員已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)鑒定委員會確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險基金按月支付生活護(hù)理費。

生活護(hù)理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三個不同等級支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為上年度全市職工月平均工資的50%、40%或者30%。

停工留薪期工資

（1）在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

（2）停工留薪期一般不超過12個月。

一次性傷殘補(bǔ)助金

職工因工致殘被鑒定為一至十級傷殘的，由工傷保險基金支付一次性傷殘補(bǔ)助金，見下表。

注意：此處所稱本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。

本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算；本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。

具體的計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，還要參照當(dāng)?shù)毓ｋU條例或辦法的具體規(guī)定，以上海為例，《上海市工傷保險實施辦法》（滬府令93號）第五十五條（有關(guān)待遇計發(fā)的特別規(guī)定）：

按照本辦法規(guī)定計發(fā)的一級至十級工傷人員一次性傷殘補(bǔ)助金，低于3896元乘以與傷殘等級相應(yīng)的下列月份數(shù)之積的，差額部分由工傷保險基金予以補(bǔ)足，見下表：

傷殘津貼

對于被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位，從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，見下表。

傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險基金補(bǔ)足差額。上海地區(qū)一級至四級工傷人員當(dāng)年度傷殘津貼，低于市人力資源社會保障局公布的上述兩項工傷保險待遇最低標(biāo)準(zhǔn)的，按最低標(biāo)準(zhǔn)計發(fā)。

對于被鑒定為五級、六級傷殘的，保留與用人單位的勞動關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，見下表：

并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額。

一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金

國家鼓勵積極就業(yè)以減輕社會負(fù)擔(dān)，對于被鑒定為五級、六級傷殘的，原則上不建議退出工作崗位，但是經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。

具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，以上海為例，見下表：

對于被鑒定為七級至十級傷殘的，勞動合同期滿終止，或者工傷人員本人提出解除勞動合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。

標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，以上海為例，見下表：

一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金

對于被鑒定為五級、六級傷殘的，經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，以上海為例，見下表：

對于被鑒定為七級至十級傷殘的，勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，以上海為例，見下表：

勞動能力鑒定費

根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，因工傷發(fā)生勞動能力鑒定費，按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付。

本案中，杜某傷殘等級為八級，則其應(yīng)該享受的一次性傷殘補(bǔ)助金，應(yīng)為11個月的本人工資；一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為9個月上年度全市職工月平均工資；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為9個月上年度全市職工月平均工資；

其停工留薪期應(yīng)該自2015年7月12日至2015年8月18日（復(fù)工日）；杜某能得到住院伙食補(bǔ)助費實為2015年7月12日至21日；勞動能力鑒定費；2015年7月12日至21日，醫(yī)院護(hù)理部開具的證明顯示，杜某因傷情需要護(hù)理，由其表弟照顧9天，還可得到9天的護(hù)理費等。