從中國心血管病報告看全科醫(yī)生如何利用好指南

段紅艷，王勇，劉曉宇，王留義

《中國心血管病報告2017》［1］指出：我國心血管?。–VD）防治工作已取得初步成效，但仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。總體上看，中國CVD患病率及病死率仍處于上升階段，推算CVD現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中腦卒中患者1 300萬，冠心病患者1 100萬，肺源性心臟病患者500萬，心力衰竭患者450萬，風(fēng)濕性心臟病患者250萬，先天性心臟病患者200萬，高血壓患者2.7億；中國成人糖尿病患病率為10.9%，糖尿病前期檢出率為35.7%，糖尿病知曉率為36.5%，治療率為32.2%，治療控制率為49.2%；CVD死亡占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，居首位，高于腫瘤及其他疾病［1］。近幾年來農(nóng)村CVD病死率持續(xù)高于城市水平，2004年至今，心腦血管病住院費用年均增速遠高于國內(nèi)生產(chǎn)總值增速，中國CVD負擔(dān)日漸加重，已成為重大公共衛(wèi)生問題，防治CVD刻不容緩［1］。而全科醫(yī)生作為居民健康的守門人，其向個人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的衛(wèi)生服務(wù)，因此非常有利于進行CVD的防治。本文主要介紹了臨床指南與實踐的關(guān)系、全科醫(yī)生如何運用好CVD指南，旨在幫助全科醫(yī)生掌握臨床指南并在社區(qū)臨床實踐中恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用，從而有效地推動健康中國戰(zhàn)略的實施與發(fā)展。

1 臨床指南與實踐的關(guān)系

1.1 如何理解臨床指南與實踐的關(guān)系 臨床指南是針對特定的臨床情況而系統(tǒng)制訂的幫助醫(yī)務(wù)人員和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性建議［2］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已由“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤把C醫(yī)學(xué)”的新型模式，這種模式顯著提高了醫(yī)療質(zhì)量，減少了醫(yī)療費用，推動了我國醫(yī)療行為規(guī)范化。尤其是各種診治指南的出現(xiàn)，架起了科學(xué)研究與臨床實踐的橋梁，為臨床醫(yī)生的實際工作提供重要指導(dǎo)。對青年醫(yī)生和工作于基層醫(yī)療單位的全科醫(yī)生而言，指南及共識起到了指明職業(yè)發(fā)展方向、規(guī)范職業(yè)行為準(zhǔn)則的作用［3］。遵循指南對于降低臨床實踐的不一致性、減少不同醫(yī)療機構(gòu)和不同臨床醫(yī)師間醫(yī)療水平的差異、避免不必要的診斷試驗、防止采用無效治療手段等方面具有重要意義，是給患者提供最經(jīng)濟有效治療手段的保證。

1.2 遵循臨床指南推薦不是臨床實踐的全部 臨床指南是針對特定臨床問題的最佳醫(yī)療實踐總結(jié)，但是臨床指南和共識等規(guī)范化醫(yī)療指導(dǎo)并不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗和臨床資料。臨床實踐中常會面臨臨床指南里沒有涉及、存在治療矛盾、不易實施甚至難以操作的領(lǐng)域。

盡管世界各國已經(jīng)發(fā)布了大量的臨床指南，但質(zhì)量卻良莠不齊［4］。并且，隨著人口老齡化進程的加快，多病共存的患者日益增多，單一疾病的臨床指南不能指導(dǎo)所有的臨床問題。只有在實踐中綜合運用多個臨床指南，或綜合理解臨床指南的不同要領(lǐng)，才能解決紛繁復(fù)雜的臨床問題［5］。因此，全科醫(yī)生和臨床醫(yī)生在遵循臨床指南的同時，還應(yīng)充分考慮其可能的局限性和不足之處，揚長避短，這樣才能在臨床實踐中游刃有余地處理問題，從而做到既遵循臨床指南，但又不迷信臨床指南。

1.3 臨床指南指導(dǎo)下的臨床實踐 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)離不開臨床指南，其猶如燈塔，在大海中指明航船前行的方向。但是，臨床指南不能包羅萬象，也并非絕對真理。全科醫(yī)生需要學(xué)會從遵循指南開始，從具有扎實基本技能的船員努力成為一名理解并掌握臨床指南、結(jié)合臨床經(jīng)驗規(guī)避風(fēng)險的航行舵手，進而成長為在茫茫醫(yī)學(xué)生涯中發(fā)現(xiàn)問題并引領(lǐng)解決問題的航海家。正確理解臨床指南、合理應(yīng)用臨床指南，以患者為中心，因癥、因病、因治療策略不同，綜合考量患者的整體情況，從而給予患者最有利的治療策略。

2 全科醫(yī)生如何運用好CVD指南

長期以來，我國心血管領(lǐng)域“重治療輕預(yù)防、康復(fù)”。CVD作為高危慢性病，其具有致病危險因素多、疾病潛伏周期長、疾病治療周期長、疾病復(fù)發(fā)率高等特點?！吨袊圆》乐喂ぷ饕?guī)劃（2012—2015年）》指出，慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占我國總死亡人數(shù)的85%，其導(dǎo)致的疾病負擔(dān)占疾病總負擔(dān)的70%［6］。對高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、超重/肥胖等危險因素的全面控制可以減少80% CVD和40%惡性腫瘤的發(fā)生［7］。單純控制高血壓可以減少40%～50%腦卒中、10%～30%冠心病、50%心力衰竭的發(fā)生，是效益比優(yōu)良的治療措施［8］。中國大慶的一項研究表明，對577例糖耐量受損的患者進行為期6年的生活方式干預(yù)，其糖尿病發(fā)病率降低51.0%；隨訪20年發(fā)現(xiàn)，其糖尿病發(fā)病率降低43.0%，且干預(yù)組發(fā)生糖尿病的時間較對照組平均晚3.6年；隨訪23年發(fā)現(xiàn)，其CVD病死率降低41.0%，全因死亡率降低29.0%［9］。實施控?zé)煛⒖鼐?、降低膽固醇、抗血小板治療等多種措施聯(lián)合干預(yù)，年均減少慢性病總體負擔(dān)的50%～65%［10］。所以，CVD的管理應(yīng)該從“以治療為主”轉(zhuǎn)向“預(yù)防、防治并重”，通過一級預(yù)防、二級預(yù)防減少CVD的發(fā)生，改善CVD患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量和社會適應(yīng)性。而全科醫(yī)生作為居民健康的守門人，合理地利用CVD指南在降低居民慢性病發(fā)生率，減少醫(yī)療資源的浪費，實現(xiàn)人人享有健康的健康中國戰(zhàn)略等方面至關(guān)重要。

2.1 全科醫(yī)生運用臨床指南的現(xiàn)狀和問題 與我國臨床指南制訂快速增長的現(xiàn)狀不一致的是，我國基層醫(yī)生對臨床指南的了解與應(yīng)用并不樂觀，基層醫(yī)務(wù)人員對臨床指南的知曉率、重視程度和使用程度均較低，對臨床指南內(nèi)容的理解、掌握和應(yīng)用存在很大差異。一項有關(guān)中國全科醫(yī)生使用臨床指南的橫斷面研究納入了15個省268家醫(yī)療機構(gòu)的1 708名全科醫(yī)生，結(jié)果顯示，僅有11.3%的全科醫(yī)生經(jīng)常使用臨床指南；臨床指南獲取困難是其在基層推廣應(yīng)用最大的障礙，63.4%的基層醫(yī)生通過搜索引擎獲取指南，僅4.8%基層醫(yī)生從國外權(quán)威的生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中獲取指南［11］。同時，臨床指南在基層中的應(yīng)用和實施也面臨諸多挑戰(zhàn)，如：國內(nèi)臨床指南在發(fā)行過程中很少配套基層版本，多數(shù)臨床指南對基層醫(yī)療實踐的指導(dǎo)性作用有限，導(dǎo)致許多臨床指南在基層難以實施，僅有不足25.0%的基層醫(yī)生認為現(xiàn)有的臨床指南對基層具有適用性，96.2%的基層醫(yī)生認為很有必要制定適合基層使用的臨床指南；另外基層醫(yī)務(wù)人員對臨床指南進行學(xué)習(xí)的主動性不足，針對臨床指南進行的培訓(xùn)尚不夠規(guī)范系統(tǒng)，49.9%的基層醫(yī)生認為其缺少培訓(xùn)，更有38.0%的基層醫(yī)生不知道臨床指南［11］。在甘肅、上海等地，基層對指南的應(yīng)用現(xiàn)狀也令人擔(dān)憂［12-13］。當(dāng)下，亟需制訂出符合基層實際情況的常見慢性病防治指南，并建立一套科學(xué)、系統(tǒng)、實用的適合我國的衛(wèi)生技術(shù)指南的評價體系［14］。

2.2 全科醫(yī)生運用臨床指南的方法/建議 社區(qū)是CVD防治的主戰(zhàn)場，全科醫(yī)生作為居民的健康守門人，承擔(dān)著大部分CVD的防治工作。國內(nèi)外經(jīng)驗均表明，CVD是可防可控的［15-18］。但是由于各種原因，目前我國CVD防治仍面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn)，CVD防治的機制和體制仍未建立。目前全國有高血壓患者2.7億人，糖尿病、超重/肥胖患病人數(shù)大幅度增加［1］。有效預(yù)防和治療高血壓、糖尿病，大力倡導(dǎo)居民戒煙、運動、減重、限制食鹽攝入，可有效遏制或降低CVD的發(fā)生率和病死率。目前，我國社區(qū)管理的高血壓患者有8 500萬，仍有約2/3高血壓患者沒有被管理，近一半的高血壓患者可能還隱蔽在正常人群中［19］，因此提高全科醫(yī)生對CVD的防治十分重要。

2.2.1 強化臨床指南的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高基本醫(yī)療能力

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科的細化，專科化發(fā)展越來越明顯。臨床指南的制訂愈加細化，其更新速度也越來越快。因為多數(shù)指南并不適合基層的使用，所以在數(shù)量快速增長、質(zhì)量良莠不一的臨床指南面前，全科醫(yī)生常無所適從，因此制定適合基層醫(yī)生使用的臨床指南迫在眉睫。全科醫(yī)生需要為個人、家庭和社區(qū)提供持續(xù)、全面的醫(yī)療服務(wù)，為不同性別、年齡的患者提供醫(yī)療服務(wù)，解決心理、行為和社會問題［20］。在國內(nèi)普遍缺乏針對基層醫(yī)生使用的臨床指南的情況下，必須就現(xiàn)有的臨床指南對全科醫(yī)生進行培訓(xùn)和強化學(xué)習(xí)，使基層醫(yī)生不僅局限于掌握某些疾病的診斷、治療問題，如《基層高血壓防治指南》《中國心血管病預(yù)防指南（2017）》等，還應(yīng)該掌握常見急癥的處理、雙向轉(zhuǎn)診、康復(fù)治療的原則等［10］。衛(wèi)生行政主管部門、三級綜合醫(yī)院及基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)均需定期組織全科醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)最新的臨床指南，使其掌握從預(yù)防到康復(fù)所有的知識要點，定期考核，提高其防病、治病、康復(fù)的能力。

2.2.2 理解臨床指南的實質(zhì)和內(nèi)涵，擴大健康教育的受眾 健康教育是指通過有計劃、有組織、系統(tǒng)性的社會教育活動，使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預(yù)防疾病，促進健康。健康教育的核心是教育人們樹立健康意識、促使人們改變不健康的行為和生活方式，養(yǎng)成良好的行為和生活方式，從而降低或消除影響健康的危險因素。當(dāng)下，專科醫(yī)生多采用“以疾病為中心”的服務(wù)模式，更重視特定疾病的診療；而全科醫(yī)生采用“以人為中心”的服務(wù)模式，更注重疾病產(chǎn)生的社會和心理因素、疾病的發(fā)生發(fā)展以及今后的康復(fù)計劃。因此全科醫(yī)生應(yīng)該充分理解臨床指南的內(nèi)涵，將健康教育融入門診、查房、義診、帶教等日常工作中，幫助患者康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。香港是我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較完善的地區(qū)，該地區(qū)糖尿病患病率為10%，同時是香港死亡原因的第9位因素；香港醫(yī)療部門通過建立糖尿病管理的多學(xué)科合作團隊（包含家庭醫(yī)生、糖尿病?？谱o士、營養(yǎng)師、物理治療師、心理科醫(yī)生、社工、義工等）對糖尿病患者的飲食、運動、胰島素注射、血糖監(jiān)測、糖尿病足等方面進行健康教育，并與患者共同協(xié)商制定個體化治療方案，增強患者自我管理意識，從而提高其生活質(zhì)量、降低醫(yī)療費用和CVD發(fā)生率［15］。同樣在丹麥、澳大利亞、德國、英國、美國等國家，全科醫(yī)生遵循臨床指南，不斷學(xué)習(xí)和更新知識儲備，在社區(qū)醫(yī)療工作中積極宣傳健康生活方式，篩查高危CVD患者，積極控制血壓、血脂、體質(zhì)量等CVD危險因素，聯(lián)合護師、藥師、康復(fù)師等醫(yī)務(wù)人員督促居民建立健康生活方式，指導(dǎo)合理用藥，有效降低了CVD的發(fā)生發(fā)展，減少了國家的醫(yī)療投入［16-18］。然而，目前我國健康教育的現(xiàn)狀是：其受眾絕大多數(shù)是離退休老年人或者慢性病患者，年富力強、作為家中頂梁柱的中青年人非常少見，一旦這些人得病，將導(dǎo)致整個家庭的經(jīng)濟坍塌，因此建議健康教育應(yīng)該從點滴入手，從中小學(xué)校開始推廣，直接納入到素質(zhì)教育，并走進社區(qū)、工廠、機關(guān)單位，擴大健康理念的宣傳，從而保證人人樹立正確的健康觀。

2.2.3 遵循臨床指南的要求和規(guī)定，重視并掌握CVD總體風(fēng)險的評估 CVD是多個危險因素共同作用的結(jié)果，個體發(fā)生CVD的風(fēng)險不僅取決于某一個危險因素的水平，還取決于個體同時具有的危險因素數(shù)目，多個危險因素之間的相互作用，可導(dǎo)致某一危險因素對心血管系統(tǒng)的危害因其他危險因素的存在而顯著增加。因此，CVD防治實踐中孤立地控制單個危險因素是不夠的，全科醫(yī)生還應(yīng)重視并掌握對CVD總體風(fēng)險的綜合評估。依據(jù)CVD發(fā)病風(fēng)險評估結(jié)果及其危險分層選擇個體化防治方案是CVD基層管理的必要前提和核心策略。對于存在CVD危險因素但無明確CVD證據(jù)者，首先對患者進行總體心血管系統(tǒng)危險評估，然后根據(jù)危險分層、結(jié)合患者意愿進行臨床決策。對于已診斷為CVD的患者，因其本身已屬于極高危人群，因此不需要進行危險評估，均應(yīng)接受適宜的生活方式干預(yù)和藥物治療等防治措施?！吨袊难懿☆A(yù)防指南（2017）》［21］提出的動脈粥樣硬化性CVD發(fā)病風(fēng)險評估的簡化流程圖見圖1。

圖1 動脈粥樣硬化性心血管病發(fā)病風(fēng)險評估流程圖Figure 1 Flow chart for risk assessment of atherosclerotic cardiovascular disease

2.2.4 重視臨床指南與實踐的結(jié)合，構(gòu)筑CVD防治的壁壘 CVD基層管理是一項成本低且高效的干預(yù)措施。全科醫(yī)生為患者提供長期、縱向的醫(yī)療服務(wù)，為居民提供健康時期-疾病期-康復(fù)期（全生命周期）無縫隙的健康管理，是慢性病管控的生力軍。胡大一教授指出，要降低CVD發(fā)病率，必須確立好5個方向：要從下游的臨床救治為主轉(zhuǎn)向疾病的上游預(yù)防為主；實現(xiàn)從實驗室研究向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變；從單純的關(guān)注數(shù)字到關(guān)注科學(xué)數(shù)據(jù)；從以大醫(yī)院為中心向以社區(qū)為中心轉(zhuǎn)變；從坐堂醫(yī)生到社區(qū)健康教育、健康促進轉(zhuǎn)變；這就是要將CVD的預(yù)防戰(zhàn)線進一步前移，從CVD的一級預(yù)防、二級預(yù)防前移到CVD的初級預(yù)防或0級預(yù)防（如公共場所禁煙、青少年健康宣教等），不僅治療已具有危險因素的高危人群和患病人群，同時更要改善人們的健康水平［22］。對于已經(jīng)確診的CVD患者，積極進行三級預(yù)防（如心臟康復(fù)），可以提高患者的生活質(zhì)量和遠期預(yù)后，避免反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院、重復(fù)冠狀動脈造影與血運重建［23］。當(dāng)前，全科醫(yī)生應(yīng)乘著“家庭醫(yī)師簽約”的東風(fēng)，在包括CVD防治等方面真正做到有簽有約，彌補我國CVD危險因素防控不足的短板，在生活方式干預(yù)、血壓管理、血脂管理、血糖管理、抗栓管理、心房顫動管理、運動指導(dǎo)、心臟康復(fù)等方面掌握臨床指南要領(lǐng)，在健康管理的實踐中，促進CVD防治工作的落實，構(gòu)筑CVD防治“初級預(yù)防+一級預(yù)防+二級預(yù)防+三級預(yù)防”的層層堡壘。

3 小結(jié)

醫(yī)學(xué)的根本目的不是看病，而是為了促進和維系健康，醫(yī)生對患者進行診治絕對不是醫(yī)學(xué)的全部。從疾病鏈來說，要想有效預(yù)防或治療CVD、減少其危害，不能僅停留在終末環(huán)節(jié)，更重要的是堅持以預(yù)防為主，防治結(jié)合，控制危險因素。因此，要想實現(xiàn)CVD的防治拐點，僅靠?？漆t(yī)生的努力遠不夠，還必須聯(lián)合廣大全科醫(yī)生，共同行動起來，掌握好臨床指南，在實踐中以臨床指南為指導(dǎo)，借鑒國外先進的CVD防治和康復(fù)理念，并創(chuàng)建以患者為中心、高效率、高質(zhì)量的CVD全程醫(yī)療服務(wù)模式，真正貫徹層層設(shè)防的策略，有效抑制CVD的發(fā)生發(fā)展。全科醫(yī)生需不忘初心、砥礪前行，規(guī)范化、程序化地運用好臨床指南，又靈活處之，為有效控制CVD的發(fā)生發(fā)展貢獻力量。

作者貢獻：王留義進行文章的構(gòu)思和設(shè)計，負責(zé)文章的質(zhì)量控制，對文章整體負責(zé)和監(jiān)督管理；段紅艷負責(zé)查閱資料，撰寫論文；王勇、劉曉宇負責(zé)部分資料的收集和文章的修改。

本文無利益沖突。

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