二氧化碳激光及低溫等離子聯(lián)合術(shù)式治療喉部巨大血管瘤的臨床觀察*

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，河南 鄭州 450007）

咽喉部血管瘤為耳鼻喉科常見疾病，但發(fā)生在下咽及喉部的巨大血管瘤較為少見，主要癥狀為咽喉部異物感和反復(fù)出血，因位置特殊，若范圍較大，可引起呼吸、吞咽和發(fā)音等重要生理功能障礙，且有潛在大出血的風(fēng)險，嚴(yán)重者危及生命。臨床一般需要積極治療，但因其位置深在、視野小，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、極易出血且出血不易控制，傳統(tǒng)手術(shù)切除較為困難。本科室自2010年行支撐喉鏡下二氧化碳CO2激光及等離子消融聯(lián)合術(shù)式治療喉部巨大血管瘤15例，取得滿意療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月-2015年10月本科行支撐喉鏡下CO2激光及等離子消融聯(lián)合術(shù)式治療喉部巨大血管瘤患者15例。其中，男6例，女9例，年齡26～65歲。所有患者均伴咽喉部異物感癥狀，其中2例伴聲嘶，3例伴痰中帶血，1例伴輕度呼吸困難。位于下咽部、會厭谷、杓會厭皺襞、梨狀窩及杓區(qū)、杓間區(qū)、室?guī)У冉馄式Y(jié)構(gòu)，其中侵犯下咽及喉部至少2個解剖位置的有11例。血管瘤呈圓形，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀、桑葚狀、或分葉狀，呈暗紫色或暗紅色，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中測量所得瘤體最大直徑約1.5～5.0 cm。術(shù)前行全麻術(shù)前常規(guī)檢查。

1.2 儀器

美國杰西Ⅱ型低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)、意大利德卡CO2激光治療機、德國萊卡高分辨手術(shù)顯微鏡、喉內(nèi)鏡（必要時30°膀胱鏡）、高分辨率顯像系統(tǒng)、電凝吸引器、支撐喉鏡及喉顯微手術(shù)器械等。

1.3 手術(shù)方法

患者仰臥位，經(jīng)口插管靜脈全麻，置入支撐喉鏡充分暴露術(shù)野，調(diào)整高分辨顯微鏡至術(shù)野清晰，聲門下放置鹽水紗條保護(hù)氣管套囊，連接CO2激光機，模式設(shè)置為連續(xù)或脈沖，功率為2～4 W，導(dǎo)入激光靶點，根據(jù)血管瘤的大小及位置，調(diào)整CO2激光光斑形狀及大小，黏膜鉗輕提瘤體、CO2激光光束緊貼被膜而不傷及被膜，沿邊緣向中央切削，避免大出血影響操作，切削至瘤體深部視野不能明視、CO2激光光束不能達(dá)到時，取出聲門下鹽水紗條，連接低溫等離子、內(nèi)鏡及其顯像系統(tǒng)，利用不同角度的內(nèi)鏡（必要時應(yīng)用30°膀胱鏡）充分暴露殘留血管瘤及周圍邊界，尤其對于CO2激光光束不能直接到達(dá)的喉室、聲門下及前、后聯(lián)合等部位，調(diào)整低溫等離子系統(tǒng)消融功率至7檔，止血功率至3檔，使用EIC7070等離子刀頭并根據(jù)病變部位前端適度彎曲，快速、徹底切除血管瘤后，濕紗條壓迫創(chuàng)面止血，等離子刀頭對明確出血點電凝止血，對于較大的動脈性出血需輔助電凝吸引器止血，止血徹底后，生物蛋白膠涂抹創(chuàng)面。

1.4 術(shù)后及復(fù)查情況

全麻清醒即可拔管，對部分術(shù)區(qū)涉及聲門大部者，術(shù)后第2天拔管。本組病例所有患者均未行氣管切開，術(shù)后若反應(yīng)性水腫嚴(yán)重者也需要氣管切開。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3 d、抗生素5 d，必要時糖皮質(zhì)激素霧化吸入。術(shù)后1個月每周復(fù)查喉鏡，了解偽膜脫落及創(chuàng)面恢復(fù)情況，以后每3個月復(fù)查喉鏡至術(shù)后1年，每半年復(fù)查喉鏡至術(shù)后3年。

2 結(jié)果

本組患者均未行氣管切開，術(shù)后反應(yīng)輕微、無呼吸困難、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，當(dāng)天或次日即可進(jìn)食、發(fā)聲，無嗆咳、呼吸困難等不適。其中1例術(shù)中出血較多，應(yīng)用電凝止血，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)，次晨拔管。術(shù)后1周復(fù)查喉鏡，創(chuàng)面白色偽膜覆蓋均勻，并有輕度水腫及充血。15 d左右復(fù)查喉鏡示腫脹基本消失，1個月偽膜基本脫落。所有患者術(shù)后隨訪9個月～3年，1例術(shù)后14個月原位復(fù)發(fā)，再次行支撐喉鏡下CO2激光及等離子消融聯(lián)合術(shù)式微創(chuàng)切除，隨訪2年以上無復(fù)發(fā)。典型病例治療情況見附圖。

附圖 典型病例喉鏡下所示Attached fig.Images of laryngoscopy of typical case

3 討論

目前血管瘤的治療主要包括：①手術(shù)治療；②注射療法：注射硬化劑、抗腫瘤抗生素等；③物理療法：采用激光、射頻、微波、冷凍和放療等方法。但對于喉部血管瘤，由于其位置深在、形態(tài)不規(guī)則、術(shù)野小、易出血且不好控制等特點，手術(shù)較難實施。傳統(tǒng)手術(shù)切除常需從頸外進(jìn)路，手術(shù)創(chuàng)傷大，且不同程度地影響咽喉功能，目前臨床上使用較少；近年較多報道采用平陽霉素局部注射進(jìn)行治療，創(chuàng)傷小，效果滿意[1]，但局部注射藥物需要反復(fù)多次，目前相關(guān)報道注射次數(shù)平均達(dá)7～10次，最高有14次的報道[2]。局麻操作大大增加患者痛苦及精神負(fù)擔(dān)，反復(fù)多次全麻則增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及風(fēng)險，常使臨床依從性大大降低。且平陽霉素為治療腫瘤的一種化療藥，有可能引起肺纖維化、聲帶固定等較為嚴(yán)重的全身及局部的并發(fā)癥[3-4]。使得部分患者難以接受。

目前CO2激光已廣泛應(yīng)用于喉部良、惡性腫瘤的微創(chuàng)切除，療效確切[5-6]。CO2激光具有高單色性、高亮度、方向精確和能量集中等優(yōu)點，高能量的激光束接觸組織能使其汽化、碳化并能實現(xiàn)精準(zhǔn)切割。較傳統(tǒng)手術(shù)具有：①高倍顯微鏡的放大作用使術(shù)野清晰，且利于判斷病變的邊界，徹底切除病變的同時避免損傷正常組織；②激光定位光斑形狀、大小可根據(jù)病變部位調(diào)節(jié)，準(zhǔn)確度高，手術(shù)更精細(xì)、微創(chuàng)；③能直接封閉直徑0.5 mm以下的小血管，術(shù)中出血少且止血效果好；④CO2激光為非接觸性切除，避免了傳統(tǒng)手術(shù)中手術(shù)器械分塊切除導(dǎo)致的血管瘤出血或感染；但由于CO2激光的直線光束不可能達(dá)到任意病變區(qū)域，術(shù)野有盲區(qū)。目前國內(nèi)有報道[7]應(yīng)用半導(dǎo)體激光治療咽喉部血管瘤，但對于瘤體較大者仍需分點多次照射，王洪明等[8]報道分別應(yīng)用CO2激光切除與局部注射平陽霉素治療咽喉部血管瘤，CO2激光切除組治愈率高于平陽霉素注射組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

等離子消融在低溫（40～70℃）下形成切割和消融的效果。術(shù)中消融、切削、吸引和止血同步完成，大大縮短了手術(shù)時間，近年來越來越多地運用于喉部腫瘤切除[9]，在內(nèi)鏡的輔助下，其視野廣、角度調(diào)整方便、等離子刀頭可彎曲，能以不同角度對喉室、聲門、聲門下區(qū)等部位手術(shù)，減少了術(shù)野盲區(qū)，彌補了CO2激光直線光束的限制。但低溫等離子刀頭較大、消融的深度較淺，精細(xì)度不如CO2激光，因術(shù)中低溫等離子需鹽水介導(dǎo)，對于聲韌帶病變的消融效果欠佳。國內(nèi)張楠楠等[10]報道內(nèi)鏡下低溫等離子射頻治療24例咽喉部血管瘤患者，均一次性切除血管瘤，療效確切、微創(chuàng)。

本研究的15例患者瘤體大，累及范圍廣，術(shù)中瘤體的充分暴露是手術(shù)成功的前提，對于術(shù)中暴露困難的患者，筆者采用可調(diào)側(cè)開式支撐喉鏡，爭取更大的暴露空間及操作范圍，并且在采用等離子操作時使用30°膀胱鏡輔助，30°膀胱鏡較支撐喉內(nèi)鏡長且粗，越過狹小的腔道充分暴露病變部位，視野寬闊、光線明亮、且能抵近觀察，結(jié)合等離子刀頭可彎曲的特點，術(shù)中能以不同角度和方位對喉室、聲門、聲門下區(qū)、前聯(lián)合等部位施術(shù)，很大程度上減少了手術(shù)盲區(qū)。

術(shù)中、術(shù)后大出血是血管瘤手術(shù)最常見也是最棘手的并發(fā)癥，且內(nèi)鏡下暴露困難，若不能及時有效止血，可短期內(nèi)危及患者生命，應(yīng)予足夠重視，手術(shù)中CO2激光及等離子射頻消融都有止血功能，但都有一定的局限性，遇到較明顯的動脈出血，需使用電凝吸引器徹底止血。術(shù)中如遇后聯(lián)合出血，氣管插管可能會占據(jù)術(shù)野，影響暴露，筆者用支撐喉鏡將氣管插管挑起并固定在聲門前區(qū)，使后聯(lián)合充分暴露找到確切出血部位得以有效止血。本研究1例術(shù)中出血較多，為血管瘤基底部靶血管出血，等離子電凝及副腎紗條壓迫止血均不能有效止血，最后應(yīng)用電凝吸引器止血徹底，該患者術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)，次日晨起拔管，未再出血，術(shù)后發(fā)音、呼吸、吞咽功能恢復(fù)良好。所有患者術(shù)后隨訪9個月～3年，僅1例患者于術(shù)后14個月復(fù)查喉鏡時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，該患者術(shù)前病變范圍累及室?guī)?、喉室及杓區(qū)，復(fù)發(fā)病灶位于上次術(shù)中發(fā)現(xiàn)的瘤體基底部喉室，因病變較局限，給予再次行支撐喉鏡下CO2激光及等離子消融聯(lián)合術(shù)式微創(chuàng)切除，術(shù)后復(fù)查2年以上，未再復(fù)發(fā)。

本科已成功將兩種術(shù)式聯(lián)合行病變范圍廣泛的喉乳頭狀瘤[11]及早期聲門型喉癌[12]的微創(chuàng)切除，療效滿意。

綜上所述，CO2激光及等離子低溫技術(shù)應(yīng)用于喉部腫瘤的切除具有創(chuàng)傷小、出血少、喉功能保全好和并發(fā)癥少等優(yōu)點，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點，聯(lián)合應(yīng)用可最大限度發(fā)揮CO2激光切削的精細(xì)的優(yōu)勢，又能充分利用低溫等離子的廣角視野、抵近觀察、刀頭可彎曲的優(yōu)勢，對喉部巨大血管瘤的徹底、微創(chuàng)治療有很大的臨床意義。但由于本研究目前積存病例數(shù)量較少，隨訪時間有限，對于該微創(chuàng)術(shù)式手術(shù)治療喉部血管瘤適應(yīng)證的選擇及遠(yuǎn)期療效評估，有待于更進(jìn)一步的臨床觀察。

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