腔內(nèi)超聲和磁共振成像在復(fù)雜性肛瘺術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值對(duì)比

夏天 徐安輝 李守衛(wèi) 周濤

復(fù)雜性肛瘺是一種病變范圍大、治療難度高的肛腸外科疾病，并發(fā)癥多，病程長的部分病人還可發(fā)生癌變，對(duì)人體危害較大，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。目前保守治療多不能治愈本病，必須接受手術(shù)治療，且復(fù)發(fā)率高。而手術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)中正確定位內(nèi)口的位置及數(shù)量、瘺管的分布及走行。本研究以手術(shù)探查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析28例復(fù)雜性肛瘺病人術(shù)前直腸腔內(nèi)超聲(endoanal ultrasound，EAUS)和磁共振成像(MRI)檢查的準(zhǔn)確率，以此評(píng)價(jià)它們的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

收集2015年1月至2016年12月在武漢市第三醫(yī)院住院手術(shù)且術(shù)前均接受EAUS和MRI檢查的復(fù)雜性肛瘺病人28例，其中男性23例，女性5例；年齡為(33.5±8.7)歲，年齡范圍為19～62歲；病程0.5～18年；初次手術(shù)者26例，再次手術(shù)者2例。臨床表現(xiàn)主要為肛周包塊伴疼痛，肛周皮膚可見1個(gè)或數(shù)個(gè)瘺外口，間斷、反復(fù)排出膿性或血性分泌物。

二、檢查方法

病人入院后均行EAUS和MRI檢查。

超聲檢查采用GE公司VoluSion E8型高檔高頻彩色多普勒儀，均由同一位超聲科副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)操作。檢查時(shí)病人無需特殊準(zhǔn)備，采用右側(cè)臥位，放松肛門，探頭緩慢探入肛內(nèi)，根據(jù)病變的部位及走行方向不同，改變探頭檢查角度和切面，充分顯示肛門及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)，確定瘺管的數(shù)目、走行及內(nèi)口的數(shù)量和位置。

MRI檢查采用GE公司1.5T磁共振掃描儀，均行平掃。病人采用仰臥位，分別行橫截位及矢狀位掃描(部分病人加冠狀位掃描)，由本院主治醫(yī)師以上有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行影像學(xué)分析，包括肛瘺內(nèi)口、主管及存在的支管和膿腔，并邀華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科專家會(huì)診審核。

三、手術(shù)方法

所有病人均采用腰麻，術(shù)前常規(guī)清潔灌腸，手術(shù)采用折刀位。術(shù)中所有低位肛瘺者均行肛瘺切除術(shù)，自肛瘺外口置入探針找到內(nèi)口，切開外口周圍皮膚及皮下組織，再沿瘺管走行完整切除竇道瘢痕組織，創(chuàng)面完全敞開；所有高位肛瘺者均行肛瘺掛線術(shù)，外口皮膚及皮下組織切開，括約肌沿瘺管置入橡皮筋卡緊。依據(jù)術(shù)中探查結(jié)果對(duì)術(shù)前診斷進(jìn)行更正，作出肛瘺內(nèi)口、主管、支管及膿腔位置的最終定位。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS(16.0版)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以手術(shù)探查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，將EAUS與MRI對(duì)內(nèi)口、主管及支管的術(shù)前診斷結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)探查及病理檢查結(jié)果

手術(shù)病理結(jié)果示28例均為復(fù)雜性肛瘺，內(nèi)口共計(jì)28個(gè)，瘺管44條。其中高位復(fù)雜性肛瘺8例，低位復(fù)雜性肛瘺20例，3例伴肛周膿腫(圖1)。

二、EAUS檢查結(jié)果

EAUS檢查結(jié)果示：單純性肛瘺2例，高位復(fù)雜性肛瘺7例，低位復(fù)雜性肛瘺19例，3例伴肛周膿腫(圖2)。與手術(shù)病檢結(jié)果比較，遺漏2例復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口和瘺管，誤診為單純性肛瘺。共檢查出內(nèi)口22個(gè)，與手術(shù)符合率為78.6%(22/28)；瘺管37條，與手術(shù)符合率為84.1%(37/44)。

三、MRI檢查結(jié)果

MRI檢查結(jié)果示：高位復(fù)雜性肛瘺7例，低位復(fù)雜性肛瘺21例，3例伴肛周膿腫(圖3)。與手術(shù)病檢結(jié)果比較，1例高位肛瘺誤診為低位肛瘺。共檢查出內(nèi)口27個(gè)，與手術(shù)符合率為96.4%(27/28)；瘺管43條，與手術(shù)符合率為97.7%(43/44)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果

MRI對(duì)內(nèi)口的顯示率高于EAUS,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.83，P<0.05)；MRI對(duì)瘺管的顯示率也高于EAUS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.23，P<0.05)。

圖1 術(shù)中照片所見，復(fù)雜性肛瘺多個(gè)外口，截石位見右側(cè)7～10點(diǎn)膿腫形成 圖2 超聲提示右側(cè)坐骨直腸窩內(nèi)低回聲膿腫，內(nèi)口顯示欠佳，瘺管成條狀低回聲 圖3 MRI截石位7～10點(diǎn)見膿腫(箭頭所示)，橫斷位T1WI瘺管呈不規(guī)則低信號(hào)

討 論

肛瘺是肛管和肛周皮膚之間的非正常通道，是肛腸外科的常見病，70%～80%起源于肛腺。肛瘺由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成，主要治療方案為手術(shù)治療。大多數(shù)肛瘺為單純性肛瘺，術(shù)前的局部觸診、直腸指診、探針檢查等，以及術(shù)中的美藍(lán)或雙氧水注射等方法容易明確診斷，但復(fù)雜性肛瘺由于瘺管走行彎曲復(fù)雜，治療難度大，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，難以根治[1]。復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素為病人術(shù)前診斷不能夠準(zhǔn)確地判斷內(nèi)口位置、瘺管的形態(tài)走向及遺漏微小支管，從而導(dǎo)致術(shù)者不能全面徹底地清除肛瘺感染的組織。所以術(shù)前選擇合適的檢查方法，充分了解肛瘺的內(nèi)口位置、瘺管的走行、數(shù)量和炎癥浸潤范圍顯得尤為重要。術(shù)前準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷是治愈復(fù)雜性肛瘺的前提，它不僅能準(zhǔn)確找到肛瘺與括約肌之間的關(guān)系，保證肛門正常功能，還能了解感染侵犯的范圍和炎癥浸潤的程度，最大程度提升復(fù)雜性肛瘺一次治愈的概率[2]。

目前，復(fù)雜性肛瘺的影像學(xué)診斷方法主要包括瘺管X線造影、計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)、MRI、EAUS等。其中，X線造影只能顯示瘺管，內(nèi)口顯像效果不明顯，內(nèi)口檢測正確率不高，也無法判斷瘺管與括約肌的關(guān)系，已逐漸被摒棄。CT對(duì)軟組織的分辨率差，無法顯示肛提肌和括約肌，且不易檢測瘺管和支管。因此，臨床上應(yīng)用較多的還是EAUS和MRI[3]。肛門直腸EAUS應(yīng)用于臨床已有20余年，它具有實(shí)時(shí)性，成像不受呼吸干擾，內(nèi)外括約肌顯示較為清楚，便于Parks分型，且能清晰分辨肛瘺主管的走行、支管的分布和數(shù)量、內(nèi)口的位置，檢查前病人無需特殊準(zhǔn)備，無不良反應(yīng)[4]。而MRI自20世紀(jì)90年代起開始用于肛瘺檢查，它能準(zhǔn)確顯示肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌的解剖結(jié)構(gòu)，以及肛瘺和肛門周圍肌肉的關(guān)系，為外科手術(shù)提供了重要的影像信息，并可對(duì)術(shù)后療效作出正確評(píng)估[5-7]。

本文結(jié)果顯示，兩種檢查方法病人中，MRI的術(shù)前瘺管檢出率和內(nèi)口檢出率均高于EAUS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，可見MRI檢查更具優(yōu)勢。究其原因，由于EAUS采用肛門表面探頭，對(duì)膿腔和瘺管較易判斷，特別是肛管、直腸黏膜下的內(nèi)口顯示較清楚，但復(fù)雜性肛瘺支管比主管細(xì)小，走行較彎曲，容易受到與瘺管回聲相似的周圍括約肌的干擾，從而造成假陽性或假陰性；而且超聲探頭較粗，可能會(huì)將肛門周圍的瘺管壓扁，造成瘺管顯示欠佳而不能準(zhǔn)確顯示的情況，本組2例誤診為單純性肛瘺可能與此有關(guān)[8]。同時(shí)，超聲檢查依賴醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，臨床醫(yī)生不能得到直觀圖像，也對(duì)指導(dǎo)手術(shù)存在一定的局限性。與之相比，MRI能從矢狀位、冠狀位及橫截位獲得理想的影像圖片，它掃描序列多，信號(hào)敏感度高，提高了軟組織分辨率，同時(shí)因瘺管和瘢痕存在不同的影像學(xué)信號(hào)而能準(zhǔn)確分辨[9]。Buchanan等[10]研究認(rèn)為，MRI在復(fù)雜性肛瘺的術(shù)前檢查中，定位內(nèi)口的準(zhǔn)確率為97%，Parks分型的準(zhǔn)確率為90%，明顯優(yōu)于臨床檢查和EAUS[11-12]。目前有應(yīng)用軟件將2D T1加權(quán)像(T1WI)和短時(shí)翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)所顯示的肛管直腸圖計(jì)算成3D圖，能更清晰、直觀地顯示肛管直腸解剖圖和竇道走行，為臨床醫(yī)生手術(shù)提供了更有利、更有價(jià)值的影像資料[13]。但是，MRI檢查費(fèi)用較高，且做過金屬移植或心臟起搏器手術(shù)的病人存在檢查禁忌，也限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[14]。

綜上所述，我們認(rèn)為，EAUS和MRI在復(fù)雜性肛瘺的術(shù)前診斷上均有較高的應(yīng)用價(jià)值，但在內(nèi)口的位置及數(shù)量、瘺管的分布及走行上，MRI的準(zhǔn)確率更高[15]。在有條件的醫(yī)院，建議優(yōu)先選用MRI作為復(fù)雜性肛瘺的術(shù)前檢查方案。但EAUS成本低，操作簡便，費(fèi)用較低，可以作為肛瘺的術(shù)前常規(guī)篩查和有MRI檢查禁忌病人的輔助檢查，若超聲檢查存在疑問或較復(fù)雜，可進(jìn)一步行MRI檢查，以提高瘺管檢出率和準(zhǔn)確定位內(nèi)口，從而提高復(fù)雜性肛瘺的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率和手術(shù)效果。

1 吳文江,羅湛濱,范小華,等. 高位復(fù)雜性肛瘺診治難點(diǎn)及解剖特點(diǎn)分析.廣東醫(yī)學(xué)，2013,34:2048.DOI:10.3969/j.issn.1001-9448.2013.13.036.

2 楊柏林,谷云飛,祝新,等.磁共振成像在復(fù)雜性肛瘺診斷中的應(yīng)用.中華胃腸外科雜志,2008,11:339-342.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2008.04.011.

3 Halligan S,Stoker J.Imaging of fistula in Ano.Radiology,2006,1:18-33.DOI:10.1016/S0009-9260(98)80053-6.

4 姚瓊，汪慶明，詹松華，等.MRI、直腸腔內(nèi)超聲檢查在高位肛瘺術(shù)前診斷中的應(yīng)用比較.山東醫(yī)藥,2015,55:84-85.DOI:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.12.035.

5 銀浩強(qiáng),王嵩.復(fù)雜性肛瘺的影像學(xué)診斷進(jìn)展.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2015,13:572-574.DOI:10.3969/j.issn.1672-0512.2015.05.037.

6 Barker PG,Lunniss PJ,Armstrong P,et al.Magnetic resonance imaging of fistula in ano:technique, interpretation and accuracy.Clin Radiol, 2006,49:7-13.DOI:10.1153/radiol.5342787352.

7 Lunniss PJ,Armstrong P,Barker PG,et al.Magnetic resonance imaging of anal fistulae.Lancet,1992,340:394-396.DOI:10.1002/radiol.3524664892.

8 張霖,劉漢菊,金銀華,等.復(fù)雜性肛瘺病人MRI與超聲診斷對(duì)比分析.中國老年學(xué)雜志,2014,34:371-373.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2014.02.042.

9 徐琴,龔建明,陳邑岐,等.磁共振成像在高位肛瘺中的應(yīng)用價(jià)值.結(jié)直腸肛門外科,2011,17:38-40. DOI:10.3969/j.issn.1674-0491.2011.01.015.

10Buchanan GN,Halligan S,Bartram CI,et al.Clinical examination,endosonography,and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcome-based reference standard.Radiology,2004,3:674-681.DOI:10.1148/radiol.2333031724.

11史立軍.肛瘺的影像學(xué)研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2003,26:448-449.DOI:10.3969/j.issn.1725-383X.2003.07.093.

12陳富軍,謝亞鋒,李剛,等.肛瘺的影像學(xué)診斷現(xiàn)狀.結(jié)直腸肛門外科,2012,18:210-212.DOI:10.3969/j.issn.1002-201X.2012.12.018.

13姜?jiǎng)贃|,繆錦芬,張家輝,等.LAVA增強(qiáng)MRI檢查對(duì)復(fù)雜性肛瘺的診斷價(jià)值.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29:1322-1324.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2013.08.047.

14Myhr GE,Myrvold HE,Nilsen G,et al.Perianal fistulas: use of MR imaging for diagnosis. Radiology,1994,191:545-549.DOI:10.1005/radiol.4237033453.

15張玉茹，李非.影像學(xué)檢查在肛瘺診治中的研究進(jìn)展.山東醫(yī)藥,2012, 52:95-96.DOI:10.3969/j.issn.1002-266X.2012.24.040.