腹腔鏡與開腹結腸全(次全)切除術治療慢傳輸型便秘的療效分析

喻學橋 曹永磊 江從慶 錢群 劉志蘇 吳云華 丁召 劉韋成

慢傳輸型便秘( slow transit constipation,STC)是一種以結腸運動功能減弱為特征，以排便次數(shù)減少、便意下降、排便困難、糞便堅硬等為主要癥狀的疾病[1]。對于內(nèi)科保守治療無效的病人，結腸全(次全)結腸切除術是STC治療的重要手段之一，已被廣大外科醫(yī)師接受并作為治療STC的首選手術方式[2]。本研究旨在比較腹腔鏡結腸全(次全)切除術和常規(guī)開腹結腸全(次全)切除術在治療STC中的應用，以評價腹腔鏡下結腸全(次全)切除術的安全性、有效性與可行性。

資料與方法

一、病例資料

2014年8月至2017年10月武漢大學中南醫(yī)院結直腸肛門外科運用腹腔鏡手術和開腹手術治療STC病人共66例，其中腹腔鏡組35例，開腹手術組31例。腹腔鏡組病人中男性4例(11.4%)，女性31例(88.6%)，開腹組病人中男性3例(9.7%)，女性28例(90.3%)，兩組女性均顯著比男性多，符合STC女性病人多發(fā)的情況。兩組病人在性別、年齡、便秘病程、排便周期、術前Wexner便秘評分(Wexner constipation score,WCS)、術前胃腸生活質(zhì)量評分(gastrointesfinal quality of life index,GIQLI)上差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

二、方法

(一)手術適應證

①符合功能性便秘的羅馬Ⅳ診斷標準[3]；②結腸慢傳輸試驗診斷明確；③腸鏡檢查排除器質(zhì)性病變；④嚴重的癥狀影響生活質(zhì)量；⑤經(jīng)藥物保守治療失敗；⑥無精神抑郁等精神癥狀者。

(二)手術方法

1.腹腔鏡全(次全)結腸切除術 (內(nèi)側入路) 病人取“人”字位，全身麻醉插管后常規(guī)消毒鋪巾，于臍上緣置入10 mm穿刺器作為觀察孔，建立氣腹后，依次在右髂前上棘內(nèi)側兩橫指、平臍水平兩側腹直肌外側緣、左下腹相當于麥氏點位置分別置入12 mm、5 mm、5 mm、5 mm穿刺器。將小腸推向右上腹，提起乙狀結腸系膜，切開兩側腹膜，向下游離結直腸系膜直至骶岬水平，分離結扎腸系膜下動靜脈，在左結腸旁溝繼續(xù)向上游離降結腸系膜左側緣。頭高腳低轉換體位后于臍下緣5 cm置入10 mm穿刺器作為觀察孔，提起乙狀結腸及血管蒂根部離斷腸系膜下靜脈，向上方沿Toldt間隙進一步游離至胰腺下緣，從降結腸外側側腹膜向脾曲裁剪。提起橫結腸，在結腸中動脈血管左側切開橫結腸系膜無血管處并向脾曲裁剪。切開左側胃結腸韌帶并向脾曲裁剪完成脾曲及左半橫結腸游離。將小腸推向左上腹，提起升結腸系膜，分離并離斷回結腸(若行次全切除術則保留回結腸動靜脈)及右結腸動靜脈。進入右側Toldt間隙后切開升結腸外側側腹膜并向肝區(qū)游離。切斷右側胃結腸韌帶，裁剪離斷橫結腸系膜及結腸中動靜脈，充分游離升結腸及回盲部。取下腹正中切口長約5 cm，將結腸由腹腔拉出體外。

(1)若行全結腸切除術(回直端端吻合)：在回盲瓣處切斷回腸，在回腸斷端內(nèi)置入吻合器釘砧并固定，將回腸回納腹腔后重建氣腹，經(jīng)肛門置入吻合器行體內(nèi)回腸直腸端端吻合。

(2)若行結腸次全切除術(逆蠕動盲直腸吻合)：距回盲瓣5 cm離斷升結腸，在骶岬水平離斷直腸，在直腸斷端內(nèi)置入吻合器釘砧。切除闌尾，經(jīng)升結腸斷端置入吻合器器身，將盲腸底部與直腸行端端吻合(圖1)[4]，吻合過程中注意保護好回盲瓣，關閉升結腸斷端。

2.開腹結腸全(次全)切除(外側入路) 病人取“人”字位，全身麻醉插管后常規(guī)消毒鋪巾，取腹正中約20～25 cm切口逐層進腹，依照乙狀結腸、降結腸、結腸脾區(qū)、橫結腸、結腸肝區(qū)、升結腸順序游離， 依次縫扎切斷結腸所屬血管。

表1 兩組病人術前一般資料比較

圖1 結腸次全切除、逆蠕動盲直腸吻合術 A．距回盲瓣5cm離斷升結腸，在骶岬水平離斷直腸；B．在直腸斷端內(nèi)置入吻合器釘砧，經(jīng)升結腸斷端置入吻合器器身；C．將盲腸底部與直腸行端端吻合

(1)若行全結腸切除術(回直端端吻合)：則在回盲瓣處切斷回腸，在回腸斷端內(nèi)置入吻合器釘砧并固定，經(jīng)肛門置入吻合器行體內(nèi)回腸直腸端端吻合。

(2)若行結腸次全切除術(逆蠕動盲直腸吻合)：則保留回結腸動靜脈，距回盲瓣5 cm離斷升結腸，在骶岬水平離斷直腸，在直腸斷端內(nèi)置入吻合器釘砧。切除闌尾后經(jīng)升結腸斷端置入吻合器器身，將盲腸底部與直腸行端端吻合，吻合過程中注意保護好回盲瓣，關閉升結腸斷端。

三、觀察指標

記錄比較腹腔鏡組與開腹組病人術前臨床資料、圍手術期情況、術后近遠期并發(fā)癥及術后療效，并采用WCS、GIQLI、病人滿意度3項指標進行術后中期隨訪以評估手術效果。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、圍手術期情況

兩組病人均順利完成結腸全(次全)切除術，腹腔鏡組無中轉病例，兩組均無死亡病例。腹腔鏡組手術時間為(186.9±11.3) min，顯著長于開腹組的(131.9±12.2) min(P<0.05)。術中出血量腹腔鏡組為(53.4±13.2) ml，開腹組為(176±29) ml，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組病人住院時間為(13.8±3.3) d，開腹手術病人住院時間為(16.1±5.2) d，二者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.048)。術后通氣時間腹腔鏡組為(2.4±1.4) d，優(yōu)于于開腹組的(3.7±1.3) d，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

二、并發(fā)癥

腹腔鏡組病人術后并發(fā)癥如下：小便困難1例，呼吸窘迫1例，腸梗阻4例，電解質(zhì)紊亂1例，營養(yǎng)不良1例，切口脂肪液化1例。開腹組病人術后并發(fā)癥如下：泌尿道感染1例，腸梗阻3例，切口感染2例，腹腔出血1例，吻合口狹窄1例，切口疝2例，電解質(zhì)紊亂1例。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為25.7%(9/35)，開腹組并發(fā)癥發(fā)生率為38.7%(12/31)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.298)。傷口并發(fā)癥(傷口感染、傷口脂肪液化、切口疝)方面腹腔鏡組低于開腹組(P<0.05)。

三、療效評價

66例病人隨訪時間為6～44個月，中位隨訪時間為21個月。術后6個月、12個月、24個月、36個月腹腔鏡組隨訪例數(shù)分別為35例、19例、10例、4例，開腹組例數(shù)分別為31例、29例、19例、9例。隨訪資料包括排便次數(shù)、WCS、GIQLI和病人滿意度情況。

1. 排便次數(shù) 兩組病人術后6個月、12個月、24個月、36個月排便次數(shù)逐漸減少，且兩組病人間差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組病人術后各時間點排便次數(shù)比較 (次±s)

2.WCS 兩組病人術后WCS均較術前(表1)顯著降低，且術后6個月、12個月、24個月、36個月逐漸減少，兩組病人間差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組病人術后各時間點WCS比較±s)

3.GIQLI 兩組病人術后GIQLI均較術前(表1)顯著提高，且術后6個月、12個月、24個月、36個月逐漸上升，兩組病人間差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組病人術后各時間點GIQLI比較±s)

4.病人滿意度 術后6個月、12個月、24個月腹腔鏡組滿意度分別為94.3%(33/35)、94.7%(18/19)、100%(10/10)，開腹組滿意度分別為80.6%(25/31)、86.2%(25/29)、89.5%(17/19)；術后36個月腹腔鏡組病人全部滿意(4/4)，開腹組病人也全部滿意(9/9)。

討 論

臨床上只有少數(shù)STC病人需要手術治療，嚴格把握STC手術適應證是手術成功的前提和關鍵，我們中心外科手術治療STC的適應證包括：①大便次數(shù)<2次/周，無便意，腹脹，需靠瀉劑維持排便或瀉劑無法維持排便者，嚴重影響生活質(zhì)量；②便秘癥狀5年以上，經(jīng)過2年以上內(nèi)科治療無效，有強烈手術愿望者；③排除結直腸器質(zhì)性病變；④多次胃腸傳輸試驗提示結腸傳輸功能障礙，無明顯胃小腸傳輸功能障礙；⑤無重度的焦慮、抑郁等精神癥狀者；⑥無盆底痙攣綜合征的證據(jù)[4]。

外科手術治療STC的方式主要有全結腸切除術和結腸次全切術除兩種。全結腸切除術適用于全結腸動力障礙的STC病人，可明顯改善病人的便秘癥狀，是美國結直腸外科醫(yī)師學會推薦的術式[5]。文獻報道全結腸切除術術后病人有效率可達80%～100%[6-7]。劉寶華[8]總結了近10年國內(nèi)外文獻報道，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)全結腸切除術有效率為92.5%，國外為84.9%。術后長期有效率高、術后復發(fā)率低，使全結腸切除術成為最傳統(tǒng)有效的外科治療STC的術式，一直被廣泛采用。全結腸切除術的缺點在于并發(fā)癥較多，包括腸梗阻、頑固性腹瀉及排糞失禁。結腸次全切除術由于保留了回盲瓣及盲腸，有助于控制食糜過快進入結直腸，減慢了結直腸的充盈速度，有利于水、電解質(zhì)、膽鹽及維生素等的吸收[9]，大大降低了術后腹瀉的發(fā)生率；由于保留升結腸起始部和大部分的直腸，結直腸的容積增加，可以使容積性控便能力提高；此外，由于在直腸的中上段離斷直腸進行吻合可以減少對盆腔自主神經(jīng)叢的損傷，減少術后尿潴留和性功能障礙的發(fā)生率[10]，是目前公認的較好術式。

我們的研究結果顯示，接受全(次全)結腸切除術的STC病人中，腹腔鏡組平均手術時長顯著長于開腹組。由于手術平面間隙多，涉及多個視野，術中需多次更換鏡頭位置，致腹腔鏡手術時間長，但也有報道稱腹腔鏡組與開腹組手術時間差異無統(tǒng)計學意義[11]。隨著經(jīng)驗積累和手術器械的發(fā)展，腹腔鏡技術越來越成熟，手術時間會逐漸縮短。我們對比了腹腔鏡組前20例與后15例的手術時間，發(fā)現(xiàn)后15例手術時間顯著短于前20例。腹腔鏡組病人術中出血量少于開腹組，術后通氣早于開腹組，差異顯著。腹腔鏡下視野清晰，使用超聲刀或LigaSure相對于開腹手術常用的電刀止血效果及減少腸管組織損傷方面均有顯著優(yōu)勢[12]，故而腹腔鏡組較開腹組出血少，術后通氣早。我們在結腸的游離中主要采用內(nèi)側入路，基本遵循完整結腸系膜切除(complete mesocolic excision,CME)手術的游離平面，這樣可以顯著降低結腸系膜游離過程中的出血。腹腔鏡組病人平均住院時間顯著短于開腹組，腹腔鏡手術術后疼痛輕，恢復快，?？稍缙谙麓不顒?，而開腹手術病人切口長，疼痛重，術后胃腸功能恢復慢，導致術后住院時間長。腹腔鏡和開腹組病人術后GIQLI較術前均顯著提高，WCS均顯著降低，且兩組間差異無統(tǒng)計學意義，說明腹腔鏡與開腹手術治療STC療效相當，無論腹腔鏡手術還是開腹手術，其腸管切除范圍及消化道重建方式是一致的。全組病人手術相關死亡率為0，總體并發(fā)癥發(fā)生率為31.8%，其中腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為25.7%低于開腹組的38.7%，但差異無統(tǒng)計學意義。切口并發(fā)癥發(fā)生率腹腔鏡組為2.9%，顯著低于開腹組12.9%，其原因是腹腔鏡手術切口小，對腹壁血管、神經(jīng)、肌肉損傷小，術后傷口感染、裂開、切口疝發(fā)生可能性小。術后腸梗阻發(fā)生率腹腔鏡組與開腹組差異無統(tǒng)計學意義，與許多報道不符，這可能與以下因素相關：①腹腔鏡全(次全)結腸切除術操作復雜，學習曲線長，前期手術操作不熟練；②我中心開腹手術經(jīng)驗多，術中盡可能保留大網(wǎng)膜、側腹膜和后腹膜，腹膜化及防粘連制劑的使用可減少術后腸粘連的可能性[13]。此外，對于脾曲游離困難(肥胖、脾曲高、粘連重)者，我們認為選用內(nèi)側入路、三路包抄的方式進行游離可顯著降低脾曲游離并發(fā)癥并加快手術進程，本研究中，無一例出現(xiàn)脾臟損傷及出血。腹腔鏡組病人術后滿意度更高，腹腔鏡微創(chuàng)技術作為加速康復外科的基礎和重要部分，具有疼痛輕、恢復快、住院時間短、傷口美觀等優(yōu)點，符合現(xiàn)代的生物-心理-社會醫(yī)學模式，近年來單孔腹腔鏡技術的發(fā)展進一步促進微創(chuàng)技術在STC治療中的應用[14-16]。

本研究證實腹腔鏡結腸全(次全)切除術與傳統(tǒng)開腹手術治療STC同樣安全、有效、可行，而且腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，住院時間短，病人滿意度高，相對于開腹手術更有優(yōu)勢，相信隨著腹腔鏡技術的不斷進步，腹腔鏡結腸全(次全)切除術將會成為治療STC的常規(guī)手術方式。

1 中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會.便秘外科診治指南(2017).中華胃腸外科雜志,2017,20: 241-243.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2017.03.001.

2 劉寶華.慢傳輸型便秘手術方式的選擇.中華胃腸外科雜志,2011,14:920-922.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2011.12.002.

3 Drossman DA,Hasler WL.Rome Ⅳ-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction.Gastroenterology,2016,150: 1257-1261.DOI:10.1053/j.gastro.2016.03.035.

4 江從慶,錢群,艾中立,等.結腸次全切除逆蠕動盲腸直腸吻合術治療慢傳輸型便秘的遠期療效.中華外科雜志,2007,45: 1041-1043.DOI:10.3760/j.issn:0529-5815.2007.15.010.

5 Paquette IM,Varma M,Ternent C,et al.The American Society of Colon and Rectal Surgeons’ Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Constipation.Dis Colon Rectum,2016,59: 479-492.DOI:10.1097/DCR.0000000000000599.

6 Han EC, Oh HK, Ha HK, et al. Favorable surgical treatment outcomes for chronic constipation with features of colonic pseudo-obstruction.World J Gastroenterol,2012,18:4441-4446.DOI:10.3748/wjg.v18.i32.4441.

7 Sohn G, Yu CS, Kim CW, et al. Surgical outcomes after total colectomy with ileorectal anastomosis in patients with medically intractable slow transit constipation.J Korean Soc Coloproctol,2011,27:180-187.DOI:10.3393/jksc.2011.27.4.180.

8 劉寶華.慢傳輸型便秘手術方式及其對療效影響.中國實用外科雜志,2013,33:986-989.

9 錢群,江從慶,何躍明,等.結腸次全切除逆蠕動盲直吻合術治療特發(fā)性慢傳輸便秘.大腸肛門病外科雜志,2004,10: 258-260.

10傅傳剛, 金黑鷹. 慢傳輸型便秘的術式選擇.中國實用外科雜志,2002,22:760-762.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2014.08.016

11潘濤. 西醫(yī)結合微創(chuàng)治療結腸慢傳輸型便秘的臨床分析.中國現(xiàn)代藥物應用,2016,10: 63-65.DOI:10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.21.039.

12王永濤,張劍濤,袁春華,等.腹腔鏡Ligasure血管“直接切割法”結腸次全切除治療慢傳輸性便秘療效觀察.中國實用外科雜志,2011,31:1132.

13錢群,江從慶,張亞杰,等.結腸次全切除、逆蠕動盲腸直腸吻合術與結腸全切除、回腸直腸吻合術治療慢傳輸型便秘的對比研究.中華外科雜志,2009,47: 1849-1851.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2009.24.004.

14趙松,王李,童衛(wèi)東,等.單孔腹腔鏡結腸次全切除聯(lián)合盲腸直腸逆蠕動吻合術治療慢傳輸型便秘.中華消化外科雜志,2014,13:650-653.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2014.08.016.

15Kawahara H,Watanabe K,Ushigome T,et al.Single-incision laparoscopic ileoproctostomy for chronic constipation.Hepatogastroenterology,2012,59:138-140.DOI:10.5754/hge09588.

16龔文敬,趙希忠,任叔陽,等.經(jīng)臍單孔SILS-Port腹腔鏡結腸次全切除術治療慢傳輸型便秘10例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2017,17:72-75.