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    ICU專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)對(duì)提高護(hù)士核心能力的效果

    2018-06-29 03:49:00袁小花柯小燕莫清陳小秋陳秋玲
    關(guān)鍵詞:???/a>通氣衛(wèi)生

    袁小花,柯小燕,莫清,陳小秋,陳秋玲

    (廣東省湛江中心人民醫(yī)院PICU,廣東 湛江 524000)

    PICU(兒科重癥監(jiān)護(hù)室)收治的患兒多是遭受原發(fā)重癥如肺炎、心腦疾病、敗血癥的重創(chuàng),并致多個(gè)系統(tǒng)、器官、組織同時(shí)受損,患兒中約有20%~30%接受機(jī)械通氣。PICU的患兒免疫功能低下,侵入性操作多,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)病率為6%~52%,而VAP是PICU中發(fā)生頻率最高的醫(yī)院獲得性感染,占醫(yī)院相關(guān)性肺炎的80%,也是機(jī)械通氣患兒最嚴(yán)重的并發(fā)癥,不僅延長(zhǎng)了患兒的上機(jī)時(shí)間,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重者還可致患兒死亡[1-2]。為了提高PICU專業(yè)護(hù)士的核心能力,確保機(jī)械通氣患兒的護(hù)理質(zhì)量,我科根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳編制的《專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南》[3](以下簡(jiǎn)稱《指南》),對(duì)各層級(jí)護(hù)士實(shí)施ICU專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn),使其在工作中具備相當(dāng)?shù)闹R(shí)和技能,提高機(jī)械通氣患兒的護(hù)理能力,達(dá)到護(hù)患雙贏的目的。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象 7月30日在我院PICU住院并接受機(jī)械通氣治療的患兒48例作為觀察對(duì)象,使用機(jī)械通氣時(shí)間>48 h,年齡29 d~14歲。

    1.1.2 護(hù)士資料 本科共有護(hù)士21人,年齡21~43歲,平均年齡(35.59±3.24)歲,均為女性。學(xué)歷:本科15人,大專6人;職稱:高級(jí)2人,中級(jí)2人,初級(jí)17人;職級(jí):N4級(jí)1人,N3級(jí)1人,N2級(jí)2人,N1級(jí)17人。

    1.2 方法

    1.2.1 全員培訓(xùn) 包括目前從事ICU??乒ぷ鞯淖o(hù)士和他科調(diào)入ICU或已在他科經(jīng)過(guò)超過(guò)1年的規(guī)范化培訓(xùn)再進(jìn)入ICU的新畢業(yè)護(hù)士。培訓(xùn)內(nèi)容中??评碚撝R(shí)的培訓(xùn)方法采取自學(xué)和集中培訓(xùn)相結(jié)合,臨床護(hù)理實(shí)踐則以區(qū)域臨床導(dǎo)師帶教的形式進(jìn)行。按照《指南》中的大綱要求完成臨床護(hù)理個(gè)案的積累,即疾病種類、操作技能及設(shè)備操作等達(dá)到規(guī)定的要求,分別按各級(jí)護(hù)士的職級(jí)、崗位、職責(zé)和權(quán)限不同而制定N1至N4的核心能力訓(xùn)練計(jì)劃,如N1級(jí)的培訓(xùn)內(nèi)容是運(yùn)用ICU專科知識(shí)和技能完成危重患者的基礎(chǔ)護(hù)理工作如體位護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理等,能有效執(zhí)行安全護(hù)理措施;N2級(jí)的培訓(xùn)內(nèi)容是實(shí)施功能監(jiān)護(hù)及對(duì)危重患者實(shí)施整體化護(hù)理的能力,并能質(zhì)控下級(jí)護(hù)士在完成危重患者的基礎(chǔ)護(hù)理工作中存在的安全隱患因素等;N3級(jí)是組長(zhǎng),其培訓(xùn)內(nèi)容是檢查、督促、指導(dǎo)下級(jí)完成各項(xiàng)急救技術(shù);N4級(jí)是??谱o(hù)士應(yīng)具有豐富的理論,能提供技術(shù)指導(dǎo),進(jìn)行修訂、完善流程。

    1.2.2 培訓(xùn)方法 讓有臨床帶教經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)導(dǎo)師,現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士反復(fù)演練如徒手心肺復(fù)蘇術(shù)、簡(jiǎn)易呼吸氣囊使用、吸氧和吸痰技術(shù)、快速建立外周靜脈通道等基本生命支持的急救技術(shù),配合呼吸機(jī)準(zhǔn)備、CVP、除顫、安裝臨時(shí)心臟起搏器等操作,完成機(jī)械通氣患兒的氣道、動(dòng)靜脈導(dǎo)管和各種引流管的管理,掌握意外的應(yīng)急處理,如墜床、脫管、拔管、氣源、電源、搶救儀器故障等。在執(zhí)行中遇到疑難問(wèn)題,初級(jí)護(hù)士懂得如何運(yùn)用??萍夹g(shù)執(zhí)行和配合搶救,學(xué)會(huì)向上級(jí)護(hù)士請(qǐng)示。上級(jí)護(hù)士傳授護(hù)理經(jīng)驗(yàn),指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士對(duì)病情緊急的患者采取合理的急救措施,主動(dòng)應(yīng)對(duì),措施合理,為危重患者提供專業(yè)化、安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù),達(dá)到服務(wù)流程完善,業(yè)務(wù)技術(shù)改進(jìn),整體核心能力提高。

    1.2.3 制度落實(shí)及實(shí)際操作 將ICU護(hù)理制度如搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等落實(shí)到重癥監(jiān)護(hù)患者護(hù)理實(shí)踐中,以提高專業(yè)水平。如手衛(wèi)生是作為預(yù)防和控制醫(yī)院感染的最重要措施之一,把手衛(wèi)生作為新進(jìn)入PICU病房的所有人員的上崗前培訓(xùn)內(nèi)容,將手衛(wèi)生知識(shí)穿插在護(hù)理操作考核范圍中,使她們了解手衛(wèi)生在危重患者護(hù)理操作中的重要性,提高手衛(wèi)生意識(shí),從而提高手衛(wèi)生行為即手衛(wèi)生的依從性和正確率,以減少醫(yī)院獲得性感染,降低機(jī)械通氣患兒VAP的發(fā)生率。將訓(xùn)練落實(shí)在日常工作中,注重機(jī)械通氣患兒的體位護(hù)理,抬高患兒床頭,制定床頭抬高標(biāo)準(zhǔn)及檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[4],每2 h使用量角器對(duì)機(jī)械通氣患兒床頭抬高角度進(jìn)行測(cè)量,測(cè)得角度>350,且患兒體位無(wú)下滑方為合格,每班觀察和記錄。管理者或接班者每天晨間交班時(shí)調(diào)查監(jiān)控,查看夜間抬高患兒床頭情況,統(tǒng)計(jì)依從率,要求依從率在90.00%以上。遇到特殊人員如三無(wú)人員、車禍者等懂得應(yīng)對(duì)和管理,以提高組織、管理、協(xié)調(diào)能力。護(hù)理小查房、重癥會(huì)診、疑難病例討論等護(hù)理制度形成長(zhǎng)效機(jī)制,促使新護(hù)士技術(shù)盡快走向成熟,不再局限在打針和發(fā)藥上。

    1.2.4 培訓(xùn)后核心能力的評(píng)估與晉級(jí) 培訓(xùn)后由使用統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核,包括基礎(chǔ)護(hù)理技能、急救技能、復(fù)蘇技能、監(jiān)護(hù)技能,以及教學(xué)能力和組織、協(xié)調(diào)、指揮及管理能力等,考核評(píng)分按《指南》中的專業(yè)護(hù)士??萍寄軠y(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,由護(hù)理部組織的考核小組分批次組織考核。護(hù)士每一個(gè)層級(jí)至少培訓(xùn)1年,1年后培訓(xùn)完成并通過(guò)考核才可晉級(jí)。對(duì)不達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目要進(jìn)行重新培訓(xùn),護(hù)士仍停留在原工作崗位上履行職責(zé),直至考核合格后方能進(jìn)入上一層級(jí)。

    1.3 評(píng)價(jià)方法

    1.3.1 專科理論知識(shí)和操作考核成績(jī) 理論試卷分A、B卷,難度相似,培訓(xùn)前后測(cè)試。以閉卷形式,有10道選擇題、5道是非題、3道簡(jiǎn)答題、1道案例論述題,滿分為100分。操作考核本課題選擇吸痰技術(shù)、臥位護(hù)理、手衛(wèi)生、氣道管理等四項(xiàng),由考核小組統(tǒng)一考核,單項(xiàng)滿分100分。4個(gè)專題加理論卷總分為500分。

    1.3.2 手衛(wèi)生合格率 檢測(cè)方法為被檢者五指并攏,用浸潤(rùn)無(wú)菌鹽水的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦并轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子,涂擦2次,一只手涂擦面積為30 cm2,將所取的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢,以監(jiān)測(cè)細(xì)菌菌落數(shù)。合格標(biāo)準(zhǔn):細(xì)菌菌落總數(shù)≤10 cfu/cm2為合格,若細(xì)菌菌落總數(shù)≥10 cfu/cm2則不合格。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 ??评碚撝R(shí)和操作考核成績(jī)變化 培訓(xùn)后PICU護(hù)士的??评碚撝R(shí)和操作考核總分為(477.90±5.71)分,明顯高于培訓(xùn)前總分(414.81±7.76)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

    2.2 手衛(wèi)生合格率 培訓(xùn)后護(hù)士手衛(wèi)生合格率為95.24%,明顯高于培訓(xùn)前的合格率66.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表1 培訓(xùn)前、后PICU專業(yè)護(hù)士??评碚撝R(shí)和操作考核成績(jī)比較(分,)

    表1 培訓(xùn)前、后PICU專業(yè)護(hù)士專科理論知識(shí)和操作考核成績(jī)比較(分,)

    時(shí)間培訓(xùn)前培訓(xùn)后n 21 21 t P理論成績(jī)83.52±3.50 96.62±2.18 16.338 0.000氣道護(hù)理81.67±2..24 93.33±3.06 13.609 0.000臥位護(hù)理81.86±2.22 97.38±2.25 26.043 0.000吸痰技術(shù)81.24±2..24 93.05±2.82 13.506 0.000手衛(wèi)生85.62±3.85 97.52±2.36 11.185 0.000總分414.81±7.76 477.90±5.71 28.019 0.000

    表2 培訓(xùn)前后PICU護(hù)士手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)人次和達(dá)標(biāo)率比較

    3 討論

    3.1 實(shí)施ICU專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn)可提高PICU專業(yè)護(hù)士的護(hù)理能力 近年來(lái),隨著醫(yī)療的改善,對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求越來(lái)越高,加上ICU護(hù)士的工作較特殊及要求高,對(duì)其核心能力培訓(xùn)越來(lái)越重視[5]。ICU護(hù)士必須具備危重患者基礎(chǔ)性護(hù)理工作能力,必須掌握和運(yùn)用ICU基本知識(shí)、急救技術(shù)、復(fù)蘇技術(shù)和監(jiān)護(hù)技術(shù)等綜合能力。本課題按照《指南》中的大綱要求,進(jìn)行全員培訓(xùn),按個(gè)人能力進(jìn)行各級(jí)護(hù)士定崗、定級(jí),從基礎(chǔ)護(hù)理工作如體位護(hù)理、口腔護(hù)理等抓起,且每個(gè)層級(jí)人員均有完成危重患者基礎(chǔ)性護(hù)理工作的能力訓(xùn)練。反復(fù)演練,強(qiáng)調(diào)在日常工作中完成本崗位的臨床護(hù)理個(gè)案積累,達(dá)到疾病種類、操作技能及設(shè)備操作等規(guī)定的要求。如表1顯示,培訓(xùn)后??评碚撝R(shí)和氣道管理、臥位護(hù)理、吸痰技術(shù)、手衛(wèi)生等操作成績(jī),均較培訓(xùn)前明顯提高,說(shuō)明實(shí)施ICU專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn)能夠提高護(hù)士專科理論水平和操作技能,全面提高工作能力。

    3.2 實(shí)施ICU專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn)保證了機(jī)械通氣患兒的護(hù)理質(zhì)量 機(jī)械通氣患兒的護(hù)理是重癥護(hù)理的一個(gè)重點(diǎn),在我國(guó)由于護(hù)理基礎(chǔ)教育階段缺乏對(duì)于ICU的相關(guān)課程培訓(xùn),從而使護(hù)士對(duì)這方面理論知識(shí)和操作技能缺乏了解,本研究采用“缺什么,補(bǔ)什么”的原則,在培訓(xùn)內(nèi)容上,能夠針對(duì)本科護(hù)理狀況,重點(diǎn)培訓(xùn)和考核氣道管理、臥位護(hù)理、吸痰技術(shù)、手衛(wèi)生等操作,在預(yù)防小兒VAP中做足對(duì)策,優(yōu)化護(hù)理培訓(xùn)的技能方案,如重點(diǎn)關(guān)注患兒床頭抬高>350執(zhí)行情況,做好體位護(hù)理,落實(shí)抬高標(biāo)準(zhǔn)床頭角度,核心能力培訓(xùn)后抬高患者床頭的依從性大大提高,從42.53%提高到91.02%。把手衛(wèi)生作為預(yù)防和控制醫(yī)院感染的最重要措施來(lái)抓,提高護(hù)士洗手合格率。表1、2顯示,培訓(xùn)后氣道管理和吸痰技術(shù)等操作水平和手衛(wèi)生合格率均較培訓(xùn)前明顯提高(P<0.05)。說(shuō)明實(shí)施ICU專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn)保證了機(jī)械通氣患兒的護(hù)理質(zhì)量。

    3.3 實(shí)施ICU專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn)可達(dá)到護(hù)患雙贏的目的 據(jù)報(bào)道沒(méi)有進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)的ICU護(hù)士的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為12%[6],實(shí)施ICU專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn)能夠有效提高護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性,消除在工作時(shí)所產(chǎn)生的負(fù)面情緒,提高護(hù)理水平。重癥??谱o(hù)士技術(shù)水平的提高可減少工作中出現(xiàn)的錯(cuò)誤,也減少了家屬的不滿和投訴,促進(jìn)醫(yī)患之間的和諧相處,達(dá)到護(hù)患雙贏的目的。

    [1]沈敬敬,郭明莉.集束化護(hù)理對(duì)預(yù)防重癥患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2013,32(9):2026-2028.

    [2]黃雪英,宋夏燕,孫慶寧.集束化護(hù)理干預(yù)在預(yù)防小兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(20):64-65.

    [3]廣東省衛(wèi)生廳.專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南[M].廣州:廣東科技雜志社,2009:55-90.

    [4]高志蘭,肖慧玲,倪勝賢.同質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2017,36(7):1005-1008.

    [5]方芳,房君,陳瑜.規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)lCU護(hù)士能力提升的效果分析[J].醫(yī)院管理論壇,2017,34(2):43-45.

    [6]徐鳳玲,查婷婷,朱瑞.安徽省ICU專科護(hù)士核心能力發(fā)揮現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(17):27-30.

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