腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用的安全性分析

雷建波

廣安市婦幼保健院麻醉科，四川廣安 638000

臨床中針對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)一般選擇硬膜外展開麻醉，但硬膜外麻醉的局限性較大，主要表現(xiàn)為：起效慢、使用劑量大、常有肌松不足表現(xiàn)和阻滯不完善表現(xiàn)[1]。為解決這些局限，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)運(yùn)而生，這種新型的椎管內(nèi)阻滯技術(shù)，主要將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的優(yōu)點(diǎn)和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)綜合，因這些優(yōu)勢(shì)在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用甚廣[2]。在前人學(xué)者的研究中，腰硬聯(lián)合麻醉具有：時(shí)間更短、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)[3]，該次主要針對(duì)產(chǎn)婦均為婦產(chǎn)科室于2016年8月—2017年8月所接診孕婦120例的麻醉效果、新生兒情況以及不良反應(yīng)展開研究，進(jìn)一步確定這類麻醉的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為婦產(chǎn)科室所接診孕婦120例。根據(jù)序號(hào)選擇前60例為對(duì)照組行硬膜外麻醉手術(shù)，另外60例則為觀察組行腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)。兩組基本資料上，觀察組：年齡區(qū)間于 21～37歲，中間值（26.05±7.37）歲，孕周 38～41 周，中間值（39.13±2.17）周，期中初產(chǎn)婦共35例，經(jīng)產(chǎn)婦共25例。對(duì)照組：年齡區(qū)間于20～38 歲，中間值（25.35±6.02）歲，孕周 38～40 周，中間值（39.32±1.93）周，期中初產(chǎn)婦共32例，經(jīng)產(chǎn)婦共28例。麻醉等級(jí)上，兩組產(chǎn)婦均符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)[4]認(rèn)定的Ⅰ～Ⅳ級(jí)?；举Y料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬是否知情同意。

1.2 方法

術(shù)前產(chǎn)婦均禁食禁飲，建立靜脈通道后靜脈滴注復(fù)方氯化鈉注射液（生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20043818），吸氧，流量為2 L/min，對(duì)產(chǎn)婦的血壓、脈搏、心電圖、心率等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。術(shù)前，對(duì)照組行硬膜外麻醉：L1～L2間隙行硬膜外穿刺、硬膜外導(dǎo)管向頭端置入3 cm，選擇鹽酸利多卡因（生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20133209）行注射麻醉，3 mL濃度為2%，5～10 min后追加7 mL。

觀察組則是腰硬聯(lián)合麻醉：于L2～L3間隙行硬膜外穿刺，選擇一點(diǎn)法行腰硬聯(lián)合麻醉。選擇針內(nèi)針行腰麻穿刺，1.2 mL的濃度0.75%的鹽酸布比卡因（生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442）用腦脊液稀釋為1.8 mL后均勻推注，速度約20 s。硬膜外內(nèi)頭側(cè)置管長(zhǎng)度為3 cm。調(diào)整為平臥位，剖出的胎兒，靜脈滴注20 u縮宮縮（國(guó)藥準(zhǔn)字H10930233）。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)麻醉起效時(shí)間、麻醉開始至分娩出新生兒時(shí)間、不良反應(yīng)情況以及新生兒行Apgar評(píng)分進(jìn)行記錄、分析。新生兒行Apgar評(píng)分上，總分10分，得分越高情況越好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究中與兩組患者有關(guān)各方面數(shù)據(jù)都按照SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施處理，結(jié)合百分率對(duì)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行表示，以χ2檢驗(yàn)，而計(jì)量數(shù)據(jù)則以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，按照 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本指標(biāo)對(duì)比

對(duì)兩組的兩項(xiàng)麻醉時(shí)間以及新生兒得分進(jìn)行對(duì)比，觀察組的麻醉起效時(shí)間、至分娩出新生兒時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，新生兒得分情況上觀察組也優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 觀察組和對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 麻醉起效時(shí)間（min）麻醉后至分娩出新生兒時(shí)間（min）新生兒評(píng)分（分）觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值1.45±2.45 3.24±3.56 7.067 0.004 13.22±5.31 19.32±6.23 10.202 0.000 9.43±0.35 9.01±0.22 5.229 0.039

2.2 不良反應(yīng)對(duì)比

不良反應(yīng)發(fā)生概率情況上，觀察組不良反應(yīng)率8.33%（5/60）比對(duì)照組的 3333%（20/60）更低（P＜0.05）。詳見表2。

3 討論

隨著國(guó)家對(duì)二胎政策的開放，越來越多家庭選擇二次分娩，分娩期根據(jù)產(chǎn)婦不同的情況，產(chǎn)婦會(huì)執(zhí)著于剖宮產(chǎn)，進(jìn)而減輕疼痛感。對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)生來說，剖宮產(chǎn)手術(shù)最重要的就是盡最大努力，確保母體和新生兒的生命安全。所以在剖宮產(chǎn)術(shù)前選擇麻醉方式，要求時(shí)間短、見效快、產(chǎn)婦肌肉能夠保持松弛[6]。

表2 觀察組和對(duì)照的不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉需要考慮產(chǎn)婦本身較為特殊的生理變化以及麻醉對(duì)母體和新生兒的影響，所以傳統(tǒng)國(guó)內(nèi)的麻醉選擇以椎管內(nèi)麻醉為主要方式，但是對(duì)這類麻醉所存在的局限性以及如何選擇合理的阻滯平面，從而確保麻醉效果的基礎(chǔ)上，盡最大努力來避免或減少不良反應(yīng)的報(bào)道相對(duì)較少。對(duì)子宮內(nèi)生殖器的神經(jīng)支配展開研究發(fā)現(xiàn)：神經(jīng)分別被T12～L2以及S2～S4兩種脊髓的交感神經(jīng)以及副交感神經(jīng)支配。腹腔上部?jī)?nèi)臟器官的自主神經(jīng)則是被腹腔叢發(fā)出的神經(jīng)來支配的。腹腔叢本身位于T6～T12水平，其中還包含有兩側(cè)內(nèi)臟的大小神經(jīng)和部分迷走神經(jīng)，所以在探討剖腹產(chǎn)手術(shù)麻醉的效果和不良反應(yīng)時(shí)，需要對(duì)這些結(jié)構(gòu)以及涉及的麻醉平面水平展開探討，減少對(duì)腹膜、腸道的牽拉刺激，提高剖宮產(chǎn)安全性[7-9]。

在剖宮產(chǎn)手術(shù)中選擇腰硬聯(lián)合麻醉與選擇硬膜外麻醉，都面臨著主要的并發(fā)癥：低血壓。低血壓的發(fā)生原因也是與阻滯平面有非常密切的關(guān)系：麻醉平面越高，交感神經(jīng)受阻滯更加廣泛，低血壓的發(fā)生概率也就越高。發(fā)生低血壓最主要的影響就是產(chǎn)婦可能出現(xiàn)心腦供血不足，進(jìn)而對(duì)胎兒造成缺氧或酸中毒等表現(xiàn)。出現(xiàn)惡心嘔吐的主要原因：產(chǎn)婦的呼吸一般以胸式為主，阻滯平面在達(dá)到L4時(shí)，胸式呼吸會(huì)在一定程度上被抑制，加上產(chǎn)婦的膈肌活動(dòng)幅度受到限制，麻醉和手術(shù)本身對(duì)腹肌有不同程度的損傷和抑制，使得產(chǎn)婦的呼吸儲(chǔ)備功能受限，表現(xiàn)為降低；當(dāng)麻醉平面達(dá)到T9～T10，切皮片不會(huì)出現(xiàn)疼痛，但支配腹腔的主要器官的腹腔叢神經(jīng)表現(xiàn)出了不能完全阻滯，進(jìn)入腹部后牽拉不適癥較為嚴(yán)重，牽拉過程也會(huì)刺激腸道，故而出現(xiàn)惡心嘔吐[10]。

腰硬聯(lián)合麻醉，將腰麻和硬膜外麻醉的兩種麻醉優(yōu)勢(shì)進(jìn)行合并，在臨床上表現(xiàn)出：麻醉用藥劑量更少、肌松效果較理想、產(chǎn)婦內(nèi)臟牽拉反應(yīng)更小，術(shù)后產(chǎn)婦表現(xiàn)為止痛效果良好、術(shù)后的不良反應(yīng)概率更小。在展開腰硬聯(lián)合麻醉過程中需要注意：①術(shù)中的操作以及麻醉設(shè)備的水平相對(duì)均比較高，麻醉使用的穿刺針較細(xì)，麻醉過程中注意熟練操作，避免出現(xiàn)硬膜損傷；②麻醉針尖不可出現(xiàn)受損情況；③麻醉時(shí)注意不可出現(xiàn)少量的麻醉藥滲入蛛網(wǎng)膜下腔的情況；④進(jìn)行硬膜聯(lián)合麻醉注射藥物過程中，注射速度必須嚴(yán)格把控，這對(duì)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)有非常直接的影響。

對(duì)該次數(shù)據(jù)展開分析，在不良反應(yīng)發(fā)生情況上，主要出現(xiàn)了包括低血壓、嘔吐等并發(fā)癥，這兩種也是常見的剖宮產(chǎn)麻醉并發(fā)癥，行腰硬聯(lián)合麻醉的不良反應(yīng)概率為8.33%（5/60），這比行硬膜外麻醉33.33%（20/60）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 早在宋端怡等[11]研究中指出，按照腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)患者展開麻醉，其不良反應(yīng)發(fā)生率在10%以下，與該次研究基本吻合。在麻醉時(shí)間、麻醉后至新生兒順利分娩出的時(shí)間上對(duì)比，腰硬聯(lián)合麻醉的時(shí)間更短；對(duì)分娩出的新生兒進(jìn)行Apgar得分對(duì)比，腰硬聯(lián)合麻醉得分情況比硬膜外麻醉的得分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 而在蔣蕤等[12]指出，按照腰硬聯(lián)合麻醉的方式展開麻醉，可促使患者在（1.82±0.23）min左右進(jìn)入麻醉狀態(tài)，與該次研究基本吻合。以上的數(shù)據(jù)表明，選擇腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，產(chǎn)婦和新生兒的安全性能相對(duì)于傳統(tǒng)的硬膜外麻醉更高。

綜上所述，剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉時(shí)，選擇腰硬聯(lián)合麻醉能夠有更短的麻醉時(shí)間和分娩時(shí)間，不良反應(yīng)發(fā)生概率更低，新生兒狀態(tài)更好，安全性能高。

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