創(chuàng)傷性ARDS發(fā)生指數(shù)在ICU胸部外傷患者治療中的應(yīng)用

徐平

張家港中心醫(yī)院急診科、重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇張家港 215600

創(chuàng)傷是導(dǎo)致患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的常見原因，根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)在臨床上常見的ARDS發(fā)病誘因中，創(chuàng)傷占7%[1]。國外有學(xué)者最早于1983年曾提出過ARDS發(fā)生指數(shù),用來預(yù)測創(chuàng)傷后患者的ARDS發(fā)生機率。后來在國內(nèi)也有學(xué)者做了此方面的相關(guān)研究，吳恒義[2]等按1988年全國第二屆ARDS學(xué)術(shù)討論會擬定的標準提出了創(chuàng)傷性ADDS發(fā)生指數(shù)公式：I=PF-(N ＋T ＋F ＋M ＋X)。 并指出如果I值越大,則其發(fā)生ARDS可能性就相對越小。另外其還劃定了幾個區(qū)間來進行預(yù)測，I值＞10，則患者基本不會發(fā)生ARDS；I值在-2～10間，有5%的概率會發(fā)生ARDS；I值＜-2，則患者有90%的概率發(fā)生ARDS。此公式中納入的計算項目相對比較全面，而且主次因素比重較合理，準確度也相對較高，并且容易記憶，運算起來也比較簡單，還可以進行動態(tài)計算，根據(jù)其變化趨勢，預(yù)測疾病預(yù)后，為早期診治提供依據(jù)，便于不同個體之間進行統(tǒng)計和比較，因此得到廣泛應(yīng)用。但是隨著人們對創(chuàng)傷性ARDS研究的深入，各種新的理論及規(guī)范化診療指南的提出，目前臨床上已經(jīng)很少有人在實際臨床治療中會去使用此公式來進行ARDS的早期評估和歸轉(zhuǎn)的預(yù)測，尤其是在2011年柏林版ARDS診斷標準[3]提出后，將急性肺損傷（ALI）取消，并入ARDS的范疇，使ARDS診斷更為簡化。為此該文對該院重癥醫(yī)學(xué)科2014年6月—2016年6月收治的36例重癥胸部創(chuàng)傷患者進行研究，意在探討ARDS發(fā)生指數(shù)在新的ARDS診斷標準下的臨床應(yīng)用意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院重癥醫(yī)學(xué)科收治的36例胸部外傷患者。其中男31例,女5例,年齡15～69歲,平均42.18歲。致傷原因:交通事故傷25例,砸壓傷5例,高空墜落傷3例；其他3例。胸外傷類型:創(chuàng)傷性血氣胸16例；肺挫裂傷25例，單側(cè)9例，雙側(cè)16例；連枷胸3例；合并顱腦損傷4例；合并四肢骨折18例；胸腹聯(lián)合傷5例。入選患者及其家屬對該次研究知情，同意參加，該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 研究方法

1.2.1 根據(jù)吳義恒等提出的創(chuàng)傷性 ARDS發(fā)生指數(shù)公式:I=PF-(N＋T＋F＋M＋X)， 其中：PF 為 PaO2/FiO2之值,PaO2需以kPa為單位 N：有嚴重顱腦外傷或高位脊髓損傷計10分 T：胸外傷，一側(cè)肺挫傷計10分，雙側(cè)均有加倍；F：骨折，1處長骨干骨折或肋骨骨折或骨盆骨折每處計1分；M：輸液，輸晶膠體計1分/L、全血3分/L；X：胸片，一側(cè)肺挫傷、感染或ARDS征象計10分，雙側(cè)加倍，無則計0分。計算每例患者的入院后第1天的I值。

1.2.2 ARDS診斷標準 按照2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會與美國胸科協(xié)會和重癥醫(yī)學(xué)會在德國柏林共同制定新的ARD診斷標準：①1周以內(nèi)新發(fā)的或加重的呼吸道癥狀；②胸部X線片雙肺野出現(xiàn)片狀陰影，但不是彌漫性陰影或肺葉/全肺不張影或結(jié)節(jié)狀陰影；③非心源性因素導(dǎo)致的呼吸衰竭；④(PaO2/FiO2)＜300即可診斷為ARDS。

1.2.3 治療方法 患者入院后經(jīng)面罩吸氧動脈血氧分壓不能維持在60 mmhg以上或者存在呼吸不暢，自主呼吸困難者行氣管插管或氣管切開機械通氣，建立有效的呼吸。在保證呼吸的前提下積極進行抗休克治療，并排除其他可能危及生命的因素，如血氣胸閉式引流；骨折肢體的固定；及時清創(chuàng)，排除持續(xù)性失血等。

1.2.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計入院后第1天每位患者創(chuàng)傷性ARDS發(fā)生指數(shù)，計量資料以（±s）的形式表示，兩組間比較用t檢驗，3組數(shù)據(jù)差異性比較用F檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例患者中并發(fā)ARDS者共20例,未發(fā)生ARDS者16例，并發(fā)ARDS者與未發(fā)生ARDS者入院后第1天的創(chuàng)傷性ARDS發(fā)生指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表 1。

表1 36例患者入院后第1天創(chuàng)傷性ARDS發(fā)生指數(shù)分析(±s)

表1 36例患者入院后第1天創(chuàng)傷性ARDS發(fā)生指數(shù)分析(±s)

組別I值并發(fā)ARDS者（n=20）未發(fā)生ARDS者（n=16）t值P值-25.42±13.23 14.22±1.52 10.896＜0.001

經(jīng)救治，36例患者中治愈33例，死亡3例。死亡者均為72 h救治后I值在-2以下的患者，其中并發(fā)ARDS者中占2例，未發(fā)生ARDS但因多器官功能衰竭死亡1例?；颊逫值72 h的動態(tài)分布見表2，從表中可知隨著救治時間的延長，I值逐漸升高。

表2 患者I值72 h動態(tài)分布情況(±s)

表2 患者I值72 h動態(tài)分布情況(±s)

?

3 結(jié)論

在新的ARDS診斷標準下，運用ARDS發(fā)生指數(shù)來進行早期評估，對重癥胸部創(chuàng)傷患者早期預(yù)測ARDS和疾病發(fā)展與治療轉(zhuǎn)歸依然有一定的指導(dǎo)意義。早期進行創(chuàng)傷性ARDS發(fā)生指數(shù)評分，對有發(fā)生ARDS高風(fēng)險的患者及早進行機械通氣，控制液體輸入量，嚴密監(jiān)護各項生命體征，可能有助于改善患者預(yù)后。

4 討論

目前各種外傷發(fā)生率逐年升高，尤其是伴隨這我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，汽車等交通工具的數(shù)量逐年升高，交通事故的發(fā)生率也越來越高。而在各種因素導(dǎo)致的外傷中，伴胸部外傷者較多，其中以鈍性傷，肺挫傷為主，多伴有多根肋骨骨折，并具有病情變化快，治療復(fù)雜，死亡率高等特點，尤其是發(fā)生創(chuàng)傷性ARDS的患者死亡率更高。2009年對美國國家創(chuàng)傷中心數(shù)據(jù)庫資料分析結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后48 h內(nèi)需要用進行機械通氣的患者中，進展為ARDS的患者占比為6.5%[4]。ARDS的發(fā)病機制主要是由于創(chuàng)傷、感染等因素引起肺泡-毛細血管膜損害，液體滲出導(dǎo)致肺泡及肺間質(zhì)出現(xiàn)水腫,肺通氣功能和彌散功能障礙而引發(fā)一系列病理生理變化。另外，創(chuàng)傷引起的休克可導(dǎo)致組織細胞的灌流減少，引起缺氧從而造成細胞變性壞死，釋放一系列的介質(zhì)和酶，如氧自由基、TXA2、IL-2、TNF及溶酶體酶等,可以直接損害肺泡上皮細胞和內(nèi)皮細胞以及其它重要臟器[5]。創(chuàng)傷性ARDS的發(fā)生于創(chuàng)傷程度、肺部挫傷、大量快速的補液、年齡等因素有密切關(guān)系[6]。此外，急性生理與慢性健康評價(APACHE II)計分和機械通氣天數(shù)也是重要的影響因素[7]。

胸外傷并發(fā)ARDS的死亡率較高[8]，因而早期診斷早期干預(yù)就顯得尤為重要。雖然新版的ARDS診斷標準很大程度上簡化了ARDS的診斷流程，適當(dāng)降低了診斷標準，使臨床醫(yī)生能夠早期干預(yù)，但是其診斷標準主要是根據(jù)從發(fā)病開始的一周內(nèi)肺部病變情況以及氧合狀況來判斷的[9]，而創(chuàng)傷性ARDS發(fā)生指數(shù)公式將各系統(tǒng)損傷情況及輸液的性質(zhì)以及輸液量綜合納入其中，可以對患者進行一個相對全面的評估，為臨床醫(yī)生掌握病情發(fā)展趨勢有一定的指導(dǎo)意義，該研究中36例患者隨著救治時間的延長，I值逐漸升高，也說明了創(chuàng)傷性ARDS發(fā)生指數(shù)評分對患者的病情程度評估具有指導(dǎo)作用。該研究中，在新的ARDS診斷標準下，創(chuàng)傷性ARDS發(fā)生指數(shù)的預(yù)測結(jié)果與之前研究結(jié)果基本一致，36例患者中20例并發(fā)ARDS者的 I值為 （-25.42±13.23）；16例未發(fā)生 ARDS者的 I值為（14.22±1.52），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），任蔚紅等[10]在研究創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生指數(shù)在ICU中的應(yīng)用中得出25例并發(fā)ARDS者入院時的 I值為（-10.42±2.13），而 36例未發(fā)生 ARDS患者的I值為（15.03±1.55），經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），與該次研究結(jié)果相近。相比新的診斷標準對ARDS的發(fā)生有一個相對更早的預(yù)估，可以起到相輔相成的作用。所以在早期對患者進行創(chuàng)傷性ARDS發(fā)生指數(shù)評分，對有發(fā)生ARDS風(fēng)險的創(chuàng)傷患者及早進行機械通氣，控制液體輸入量，嚴密監(jiān)護各生命體征變化，可能對改善患者預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。

[1]Pfeifer R,Heussen N,Michalewicz E,et al.Incidence of Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)in trauma patients:A systematic review and meta-analysis over a period of three decades[J].Journal of Trauma＆Acute Care Surgery,2017,83(3):496-506.

[2]吳恒義,宋新明,白濤,等.創(chuàng)傷性A R D S發(fā)生指數(shù)的探討和臨床意義[J].中國急救醫(yī)學(xué)，1983(4):3.

[3]Sjoding MW,Hofer TP,Co I,et al.Interobserver Reliability of the Berlin ARDS Definition and Strategies to Improve the Reliability of ARDS Diagnosis[J].Chest,2017,153(2):361-367.

[4]董恩霞,許洪庭,高浙,等.創(chuàng)傷性ARDS的早期診斷與治療[J].美中國際創(chuàng)傷雜志,2016,15(4):1-3.

[5]尹帥,李倩.創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征機制及臨床治療進展[J].中國實用醫(yī)刊,2017,44(13):120-124.

[6]Kallet RH,Zhuo H,Ho K,et al.Lung Injury Etiology and Other Factors Influencing the Relationship Between Dead-Space Fraction and Mortality in ARDS[J].Respira tory Care,2017,62(10):1241.

[7]Daurat A,Millet I,Roustan JP,et al.Thoracic Trauma Severity score on admission allows to determine the risk of delayed ARDS in trauma patients with pulmonary contusion[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured,2016,47(1):147-153.

[8]楊曉平,孔德玲,姚婕,等.重癥胸外傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的相關(guān)危險因素分析[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版,2017,9(10):113-116.

[9]李健球,陳望,徐志康,等.創(chuàng)傷后ARDS機械通氣患者早期肺部感染危險因素分析[J].四川醫(yī)學(xué),2016,37(2):144-150.

[10]任蔚紅,何曉娣,蘭美娟,等.創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生指數(shù)在ICU中的應(yīng)用[J].中華護理雜志,2000,35(9):541-543.