2011年至2012年成都市龍泉驛區(qū)產(chǎn)前篩查高風險孕婦拒絕行細胞遺傳學產(chǎn)前診斷的原因探討*

付天明 舒敏思 高春元

(1.成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科；2.成都市龍泉驛區(qū)產(chǎn)前篩查中心，四川 成都 610100)

衛(wèi)生部頒發(fā)的《中國出生缺陷防治報告(2012)》顯示目前我國出生缺陷發(fā)生率在5.6%左右，按照目前我國每年1800萬的出生人口數(shù)計算，大約每年有超過100萬先天缺陷患兒出生[1]。出生缺陷將造成圍產(chǎn)兒和嬰兒死亡或者終生殘疾，嚴重時可影響他們的生命和生活質(zhì)量，對家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔和精神負擔。高齡孕婦、妊娠合并癥等高危因素層出不窮，使得出生缺陷防控工作面臨更嚴峻的挑戰(zhàn)。產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷為出生缺陷防控的重要環(huán)節(jié)，在出生缺陷防控過程中發(fā)揮著重要的作用，2011年至2012年是成都市龍泉驛區(qū)產(chǎn)前篩查工作的探索初期，我們主要開展中孕期血清學產(chǎn)前篩查，21-三體、18-三體高風險孕婦轉(zhuǎn)診行羊膜腔穿刺術(shù)獲取孕婦羊水標本，完成細胞遺傳學產(chǎn)前診斷。而開放性神經(jīng)管缺陷高風險孕婦完成超聲產(chǎn)前診斷。高風險孕婦產(chǎn)前診斷依從率低是我們面臨的突出問題[2,3]。本文旨在通過對2011年至2012年產(chǎn)前篩查高風險孕婦拒絕細胞遺傳學產(chǎn)前診斷的原因進行調(diào)查，明確本區(qū)產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷中存在的突出問題，便于我們后續(xù)工作的不斷改進。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2011年至2012年(三加一模式，2010.10.1-2012.9.30)，在成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院(成都市龍泉驛區(qū)產(chǎn)前篩查中心)接受中孕期母血清學產(chǎn)前篩查，結(jié)果胎兒為21-三體或18-三體高風險的孕婦共584例，孕周分布在15-20+6周，年齡分布在16-34歲，平均年齡24歲。

1.2 調(diào)查方法

在2011年至2012年間，對產(chǎn)前篩查為21-三體綜合征、18-三體綜合征高風險孕婦，轉(zhuǎn)診行細胞遺傳學產(chǎn)前診斷(成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院產(chǎn)前篩查中心為本區(qū)唯一唐氏篩查檢測單位及轉(zhuǎn)診單位)，簽署《成都市龍泉驛區(qū)產(chǎn)前篩查高風險孕婦產(chǎn)前診斷問卷調(diào)查知情同意書》，同意問卷調(diào)查的孕婦填寫《成都市龍泉驛區(qū)產(chǎn)前篩查高風險孕婦產(chǎn)前診斷問卷調(diào)查表》，在產(chǎn)前篩查高風險轉(zhuǎn)診現(xiàn)場獲取產(chǎn)前篩查高風險孕婦拒絕行細胞遺傳學產(chǎn)前診斷的相關(guān)信息，拒絕產(chǎn)前診斷原因包括：怕胎兒流產(chǎn)、費用太貴、家人反對、選擇無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測技術(shù)(Non-invasive prenatal testing，NIPT)、懼怕手術(shù)、認為夫妻健康胎兒不會有病、認為彩超可以取代羊水穿刺、懷疑結(jié)果復查唐篩、進城麻煩、認為是確診決定流產(chǎn)、術(shù)前檢測異常手術(shù)取消、傳染性疾病不適合手術(shù)、胎兒意外死亡、非醫(yī)學原因決定引產(chǎn)、去外地、不知道產(chǎn)前診斷預約方式、無論結(jié)局都將繼續(xù)妊娠、認為是醫(yī)院騙錢、覺得發(fā)病率低想碰運氣等19項內(nèi)容。問卷調(diào)查資料的設(shè)計在課題申請之前已經(jīng)做過試測，保證較高的信度及效度。采用電話隨訪、建卡單位隨訪、QQ群、微信、專職信息員答疑、一卡通查詢、醫(yī)療下鄉(xiāng)、社區(qū)隨訪等綜合追蹤方法最終核實病員是否產(chǎn)前診斷、產(chǎn)前診斷結(jié)果及妊娠結(jié)局。

1.3 數(shù)據(jù)分析

將檢測到的標本AFP 和Free β-HCG 濃度轉(zhuǎn)化為相應的中位數(shù)倍數(shù)(MOM)，綜合孕婦的年齡、孕周、體質(zhì)量、既往史及家族史等指標，采用Risk2T 風險分析軟件計算出胎兒罹患21-三體綜合征、18-三體綜合征或開放性神經(jīng)管缺陷的風險率(以1/n 表示)，分別采用風險率1/270 及1/350 作為21-三體綜合征及18-三體綜合征陽性切割值，篩查結(jié)果風險率大于(或等于)相應陽性切割值者為高風險妊娠。通過臨床轉(zhuǎn)診、孕期及產(chǎn)后各種途徑的隨訪完成產(chǎn)前篩查高風險孕婦拒絕行細胞遺傳學產(chǎn)前診斷原因的數(shù)據(jù)獲取。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS Statistics 24進行處理，計數(shù)資料以百分率(%)表示，對數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

產(chǎn)前篩查21-三體、18-三體高風險孕婦584例，拒絕行細胞遺傳學產(chǎn)前診斷的孕婦292人，分別以文化程度不同及家庭收入不同分類，獲得拒絕羊水穿刺人數(shù)及拒絕原因統(tǒng)計如表1。

在19項拒絕行產(chǎn)前診斷的原因中，怕胎兒流產(chǎn)、費用太貴、家人反對等為孕婦最主要的拒絕羊水穿刺產(chǎn)前診斷原因(具體排名如表2)。按照文化程度分類，低文化程度的孕婦懼怕手術(shù)以及認為夫妻健康胎兒不會有病的比率更高(P<0.05)。以家庭經(jīng)濟收入分類，高收入的孕婦家庭選擇無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測技術(shù)的比率更高(P<0.05)。

表1 不同分類情況下拒絕羊水穿刺人數(shù)及拒絕原因統(tǒng)計

表2 2011-2012年成都市龍泉驛區(qū)產(chǎn)前篩查高風險孕婦拒絕羊水穿刺產(chǎn)前診斷的原因細目

3 討論

產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷作為出生缺陷二級預防的核心措施，對于遏制先天缺陷胎兒的出生起著極其重要的作用[4-6]。產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷的脫節(jié)造成了資源的內(nèi)耗，消弱了二級預防的作用。成都市龍泉驛區(qū)作為新興移民城市，人口急劇增長，出生缺陷形勢極其嚴峻[7,8]。中孕期血清學產(chǎn)前篩查作為成都市龍泉驛區(qū)的重大惠民政策，旨在降低本地出生缺陷，提高人口素質(zhì)。但產(chǎn)前診斷無法正常實施，使得產(chǎn)前篩查的努力付諸東流。本文的調(diào)查顯示胎兒為21-三體、18-三體高風險的孕婦在進行產(chǎn)前診斷時依從性較差。其原因較多，衛(wèi)生部規(guī)定產(chǎn)前診斷機構(gòu)操作后的1 周流產(chǎn)率控制在0.5%以下[9]，所以胎兒流產(chǎn)率相對于疾病本身發(fā)生率而言是相對較低的。家人反對、懼怕手術(shù)、夫妻健康認為胎兒不會有病、認為彩超可以取代羊水穿刺等都是對疾病本身的嚴重性、不可治愈性認識不足，對疾病的發(fā)生缺乏科學的認識，對疾病的診斷方法缺乏了解。選擇無創(chuàng)DNA產(chǎn)前篩查在無創(chuàng)DNA技術(shù)開展初期相當混亂，各家第三方檢測機構(gòu)為獲取較高的利潤，沒有嚴格把握無創(chuàng)DNA的適應人群[10-13]，對于需要行羊水穿刺產(chǎn)前診斷的孕婦也鼓吹及蠱惑病員行無創(chuàng)DNA產(chǎn)前篩查服務，從而延誤了產(chǎn)前診斷時間。許多孕婦懷疑產(chǎn)前篩查結(jié)果，并在其他檢測機構(gòu)復查唐氏篩查的做法是不科學的，不可取的。因為唐氏篩查存在一定的檢出率，我們希望通過產(chǎn)前篩查檢測為高風險的孕婦能夠通過產(chǎn)前診斷的方式得以最終確診，而不建議反復采用準確性相對較低的產(chǎn)前篩查反復驗證，因為即便篩查為低風險，依然存在漏診的風險[14]。而認為產(chǎn)前篩查是確診，而引產(chǎn)掉胎兒的做法是極其愚昧的。因為產(chǎn)前篩查本身只是一種風險的評估，并不是確診結(jié)果[15,16]。對于產(chǎn)前診斷費用昂貴、產(chǎn)前診斷資源匱乏、進城麻煩、不知道產(chǎn)前診斷預約方式的問題實際上是醫(yī)院及社會需要關(guān)注及拿出作為的命題。實際上對于成都市龍泉驛區(qū)的廣大百姓而言是幸福的。因為成都市龍泉驛區(qū)在本調(diào)查結(jié)束后即出臺了一系列的措施，羊水穿刺產(chǎn)前診斷予以政府全額撥款，全部免費[17]。積極推進成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院優(yōu)生學科的籌建，大力宣傳出生缺陷、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷的知識，協(xié)調(diào)產(chǎn)前診斷預約、轉(zhuǎn)診、免費手續(xù)辦理。這些措施的實施極大的方便了孕婦產(chǎn)前診斷的轉(zhuǎn)診、就診工作，促進了產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷資源的有效對接，將對我區(qū)的出生缺陷防控工作產(chǎn)生積極而深遠的影響。

1 中華人民共和國衛(wèi)生部. 中國出生缺陷防治報告(2012)[R]. 北京: 中華人民共和國衛(wèi)生部, 2012, 1-16.

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8 成都市龍泉驛區(qū)人民政府門戶網(wǎng)站. 龍泉驛區(qū)(成都經(jīng)開區(qū))區(qū)情簡介[EB/OL]．[2017-07-27]．http://www.longquanyi.gov.cn/index.php?cid=2314&tid=127050.

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