血清AFP- IgM復(fù)合物、HCY聯(lián)合肝功能檢查在肝癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值

劉東方

(濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院 普外科,河南 濮陽(yáng)455000)

作為常見(jiàn)的惡性腫瘤，原發(fā)性肝癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)具有如下臨床特點(diǎn)：早期診斷難、惡性程度搞、預(yù)后較差，目前認(rèn)為提高HCC的早期診斷率及早期治療是降低HCC患者病死率的關(guān)鍵[1]。在臨床上，甲胎蛋白(Alpha- fetoprotein,AFP)是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用的生物標(biāo)記物，但由于該生物指標(biāo)存在一定的假陰性及假陽(yáng)性的誤差，基于此，單獨(dú)應(yīng)用AFP用以診斷肝癌同樣存在一定的局限[2]。近年學(xué)者發(fā)現(xiàn)在HCC患者血液中存在兩種AFP亞型結(jié)構(gòu)：游離型AFP(F- AFP)和IgM復(fù)合物型AFP(AFP-IgM IC)，并認(rèn)為AFP-IgM復(fù)合物可作為診斷HCC的可靠生物學(xué)標(biāo)記物[3]。同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)主要是肝內(nèi)甲硫氨酸代謝的中間產(chǎn)物，當(dāng)患者機(jī)體內(nèi)發(fā)生肝功能異常時(shí)，血清Hcy的水平也隨之發(fā)生動(dòng)態(tài)改變[4]。此外，研究發(fā)現(xiàn)：血清Hcy在慢性乙肝、肝硬化及肝癌患者的水平顯著升高，并與疾病的嚴(yán)重程度呈現(xiàn)正相關(guān)的趨勢(shì)[5]。在臨床上，病理組織學(xué)活檢是目前確診HCC的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于其具有創(chuàng)傷性、隨機(jī)差異性等局限，使之難以用以HCC的早期診斷。相比之下，肝功能檢查具有快捷方便性，且更易在臨床上開(kāi)展，是輔助早期診斷HCC的高效手段?；诖?，本研究擬分析在HCC患者、乙肝后肝硬化患者、活動(dòng)性肝炎患者、健康志愿者的血清AFP- IgM復(fù)合物、HCY的水平，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)的變化差異，用以確定血清AFP- IgM復(fù)合物、HCY聯(lián)合肝功能檢測(cè)在肝癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月- 2017年8月在我院經(jīng)病理科確診為原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌患者86例(肝癌組：年齡35- 79歲，平均年齡(48.2±4.72)歲，男性56例，女性30例，可見(jiàn)表1)、乙肝后肝硬化患者92例(肝硬化組：年齡30- 69歲，平均年齡(46.2±3.54)歲，男性50例，女性42例)、慢性肝炎患者104例(肝炎組：年齡40- 75歲，平均年齡(47.2±5.73)歲，男性44例，女性60例)、健康志愿者80例(對(duì)照組：年齡32- 65歲，平均年齡(45.2±4.91)歲，男性35例，女性45例)。所有患者入組標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性乙型肝炎防治指南》[6]和《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專(zhuān)家共識(shí)》[7]。所有入組患者均排除心、肝、肺等重要臟器損害以及原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝病、硬化性膽管疾病等自身免疫性肝病。四組患者在年齡、性別等一般資料方面不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)標(biāo)準(zhǔn)在HCC的臨床分期：Ⅰ-Ⅱ期屬早期HCC，Ⅲ-Ⅳ屬中晚期HCC[8]。

1.2 方法與觀察指標(biāo)

四組患者于清晨空腹抽取全血5 ml，經(jīng)離心機(jī)在4 000 rpm/min，5 min條件下，分離血清，并保存在-80℃冰箱中，以備后續(xù)實(shí)驗(yàn)所用。嚴(yán)格參考AFP- IgM試劑盒說(shuō)明書(shū)(來(lái)自意大利XEPTAGEN公司)、Hcy試劑盒說(shuō)明(來(lái)自英國(guó)IBL公司)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法分別測(cè)定血清AFP- IgM、Hcy水平；嚴(yán)格參考AFP試劑盒說(shuō)明書(shū)(瑞士ROCHE 公司)，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清AFP水平；肝功能檢查由7060全自動(dòng)生化儀器(來(lái)自日本Olympus公司)完成檢測(cè)，所包含指標(biāo)如下：血清酶學(xué)指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALA)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(ASA)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶( GGT)、堿性磷酸酶(ALP)；血清蛋白代謝指標(biāo)：白蛋白/球蛋白比值(A/G)；血清膽紅素代謝指標(biāo)：總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)。

觀察血清AFP- IgM復(fù)合物水平、HCY水平、肝功能各項(xiàng)指標(biāo)單項(xiàng)檢測(cè)在HCC患者陽(yáng)性表達(dá)率以及與患者性別、病灶直徑、病灶數(shù)目、臨床分期；血清AFP-IgM復(fù)合物水平、HCY水平、肝功能各項(xiàng)指標(biāo)、聯(lián)合檢測(cè)HCC的靈敏度、特異度、效能。靈敏度：陽(yáng)性例數(shù)/(陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度=陰性例數(shù)/(陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%；效能=(陽(yáng)性例數(shù)+陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血清AFP- IgM、AFP、Hcy水平與肝癌患者的臨床參數(shù)的比較

肝癌患者臨床參數(shù)(性別、病灶直徑、病灶數(shù)目、臨床分期)，血清中的AFP-IgM、AFP、Hcy之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 各組患者血清Hcy的比較

如圖1所示，與對(duì)照組相比，肝炎組、肝硬化組、肝癌組血清中的Hcy水平顯著升高，并且呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 各組患者肝功能檢測(cè)結(jié)果

表1 原發(fā)性肝癌患者中血清AFP- IgM、AFP、Hcy水平與臨床參數(shù)的關(guān)系

與對(duì)照組相比，肝炎組、肝硬化組、肝癌組中AST、ALT、GGT、ALP、TBIL、DBIL顯著升高，而A/G比值顯著下降(P<0.05)；組間比較結(jié)果所示：與肝炎患者組相比，肝硬化組和肝癌組組中的AST、ALT、ALP差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與肝硬化組相比，肝癌患者組中GGT、ALP、TBIL、DBIL、A/G比值之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

注：*表示P<0.05

組別年齡(歲)例數(shù)AST(U/L)ALT(U/L)GGT(U/L)ALP(U/L)TBIL(μmol/L)DBIL(μmol/L)A/G對(duì)照組45.2±4.918020.11±4.5819.53±5.3122.43±6.9240.51±10.4314.11±3.555.32±1.162.11±0.62肝炎組47.2±5.73104107.44±31.69a121.55±38.59a130.48±30.51a145.33±40.36a26.41±7.71a16.41±4.38a1.30±0.34a肝硬化組46.2±3.549268.37±22.13ab45.98±10.78ab131.38±22.49ab198.46±50.21ab46.53±11.48ab25.82±6.59abc1.18±0.27a肝癌組48.2±4.728664.48±18.59ab48.52±13.42ab194.55±50.41abc220.53±60.74abc27.28±9.01abc17.61±5.39abc0.92±0.21abc

注：與對(duì)照組相比，aP<0.05；與肝炎組相比，bP<0.05；與肝硬化組相比，cP<0.05

在我國(guó)，HCC通常是以乙肝后肝硬化作為疾病基礎(chǔ)而發(fā)生發(fā)展，由于其缺乏有效的診斷手段，導(dǎo)致了HCC的高死亡率[7]。在HCC的免疫應(yīng)答過(guò)程中，AFP作為免疫抑制的生物分子，由590多個(gè)氨基酸組成的單多肽鏈，其主要功能是抑制腫瘤患者對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)，其中IgM在其中扮演著重要的調(diào)控作用[3]。目前，AFP在臨床上定性診斷HCC已得到一定的認(rèn)可，但也存在文獻(xiàn)報(bào)道患者血清AFP受多方面因素的影響，假陽(yáng)性率較高，尤其是在病灶直徑小于3厘米情況下，HCC患者血清中AFP的濃度屬正常或略高于400 μg/L[9]。抑或是在HCC早期，即病灶與正常組織并未存在較大的形態(tài)學(xué)差異，也容易形成AFP式假陰性的診斷，導(dǎo)致誤診或漏診的發(fā)生[10]?；诖?，尋求新型的診斷手段已然成為降低HCC死亡率的熱門(mén)途徑。

研究發(fā)現(xiàn)AFP- IgM復(fù)合物有助于提高原發(fā)性小肝癌診斷的有效性和早期HCC的診斷效能[11]。本研究顯示AFP- IgM復(fù)合物在HCC患者的性別、病灶數(shù)目的亞組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在病灶直徑≤3 cm的患者血清中的，AFP- IgM復(fù)合物(1305.62±379.55 AU/mL)顯著高于病灶直徑>3 cm的患者組(623.26±201.36 AU/mL)，而AFP參數(shù)在此亞組中的趨勢(shì)呈現(xiàn)是相反的趨勢(shì)，初步認(rèn)為HCC患者病灶的大小與血清AFP- IgM水平的關(guān)系較為密切，尤其是在病灶直徑≤3 cm的患者血清中，AFP水平僅為390.44±99.01 AU/mL，低于臨床的診斷閾值，明顯低于AFP- IgM參數(shù)值，這說(shuō)明對(duì)于病灶直徑較小的HCC患者，AFP- IgM復(fù)合物的診斷效能可能比AFP更為準(zhǔn)確。此外，同樣有類(lèi)似團(tuán)隊(duì)報(bào)道AFP- IgM復(fù)合物對(duì)于小細(xì)胞肝癌具有較高的診斷效能[12]?；贏FP- IgM復(fù)合物的高分子量以及IgM的半衰期短等特點(diǎn)，使得在早期HCC患者外周血中更容易檢出此免疫復(fù)合物，而在中晚期HCC患者體內(nèi)，肝細(xì)胞受到了一定程度的破壞或引起腫瘤免疫耐受等原因，造成外周血中AFP- IgM復(fù)合物的分泌量下降。本研究參考美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)早期HCC患者血清AFP- IgM水平顯著高于中晚期HCC患者組；而AFP在早期HCC患者組中的水平(387.44±98.59 AU/mL)同樣低于臨床參考閾，這可能的原因是在早期HCC患者的病灶接近組織或者是病灶周?chē)嬖谶^(guò)多的結(jié)締組織，因此單項(xiàng)檢測(cè)AFP易發(fā)生HCC的漏診或誤診，這共同說(shuō)明AFP- IgM復(fù)合物更利于提高早期、病灶直徑小的肝癌篩檢率。

血清Hcy是臨床上主要用于檢測(cè)心腦血管疾病的常用輔助診斷指標(biāo)，已有人群研究報(bào)道Hcy可作為獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因子，并且心血管患者伴有高Hcy血癥與終末不良事件具有強(qiáng)相關(guān)性[13]。肝臟是主要代謝Hcy的主要器官，因此，由慢性肝炎、肝硬化等肝病導(dǎo)致的肝內(nèi)代謝紊亂可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)Hcy水平的差異性波動(dòng)。研究表明患有慢性乙肝、乙肝后肝硬化等慢性肝病的患者血清Hcy顯著升高，并且與疾病的活動(dòng)程度呈正相關(guān)趨勢(shì)[15]，這提示血清Hcy可作為監(jiān)測(cè)肝病患者預(yù)后的生物標(biāo)記物。與以往報(bào)道類(lèi)似，本研究通過(guò)對(duì)比健康志愿者、肝炎、肝硬化、肝癌患者的血清Hcy水平，同樣發(fā)現(xiàn)肝炎組、肝硬化組、肝癌組血清中的Hcy水平顯著升高，同樣呈現(xiàn)依次上升趨勢(shì)，但是在肝癌亞組中發(fā)現(xiàn)血清Hcy的水平變化與病灶直徑大小、臨床腫瘤分期等關(guān)聯(lián)并不大，這可能是基于不同程度的疾病對(duì)肝臟組織中蛋氨酸循環(huán)的損傷差異所致。

由于肝功能檢查具有費(fèi)用低、無(wú)創(chuàng)傷、高快捷性等特點(diǎn)，在臨床上該輔助檢查已成為各類(lèi)慢性肝病患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目。本次研究?jī)?nèi)容主要分析了AST、ALT、GGT、ALP、TBIL、DBIL、A/G肝功能檢測(cè)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，肝炎組、肝硬化組、肝癌組中AST、ALT、GGT、ALP、TBIL、DBIL顯著升高，而A/G比值顯著下降，并認(rèn)為肝癌組患者的肝功能較差，這可能是由于疾病的進(jìn)展導(dǎo)致正常組織的破壞或者是腫瘤組織酶學(xué)的復(fù)雜性所致。值得一提的是GGT主要在肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞表達(dá)，研究表明肝內(nèi)膽汁淤積可促進(jìn)GGT的合成、分泌，從而使外周血中的GGT含量增加，提示血清GGT的變化水平與肝臟疾病程度密切相關(guān)[14]。同樣，ALP也是反映肝臟受損的敏感指標(biāo)，研究報(bào)道表明HCC患者血清ALP的動(dòng)態(tài)變化與肝臟受損范圍的面積呈正相關(guān)性，甚至AFP假陰性HCC患者血清中ALP呈陽(yáng)性表達(dá)，可用于輔助篩查早期HCC[15]。與以往報(bào)道類(lèi)似，本研究同樣發(fā)現(xiàn)在肝癌組患者血GGT、ALP的水平明顯要高于其他三組。

綜上所述，血清AFP-IgM復(fù)合物、Hcy、肝功能指標(biāo)(GGT)均可作為診斷HCC的指標(biāo)，而單項(xiàng)參數(shù)的診斷效能均有一定程度的自限性，而聯(lián)合多項(xiàng)參數(shù)可通過(guò)互補(bǔ)不足的方式，提高的檢出率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、效能均顯著高于任意單項(xiàng)參數(shù)，提示血清AFP-IgM復(fù)合物、HCY聯(lián)合各項(xiàng)肝功能指標(biāo)有望成為鑒別慢性肝炎、肝硬化、肝癌的有力手段，同樣對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)HCC具有重要意義。

作者簡(jiǎn)介：劉東方(1971-)，男，副主任醫(yī)師,研究方向：普外腫瘤。

參考文獻(xiàn)：

[1]Usmani A,Mishra A,Ahmad M.Nanomedicines:a theranostic approach for hepatocellular carcinoma[J].Artif Cells Nanomed Biotechnol,2017,8:1.

[2]Jiang H,Zhang X,Tao Y,et al.Prognostic and clinicopathologic significance of SIRT1 expression in hepatocellular carcinoma[J].Oncotarget,2016,22,8(32):52357.

[3]Wu J,Zou H,Jiang JT,et al.Clinical application of serum alpha- fetoprotein- IgM complexes on the diagnosis of primary hepatocellular carcinoma in Kazakh and Han populations[J].Tumori,2013,99(4):535.

[4]Pastore A,Alisi A,di Giovamberardino G,et al.Plasma levels of homocysteine and cysteine increased in pediatric NAFLD and strongly correlated with severity of liver damage[J].Int J Mol Sci,2014,15(11):21202.

[5]肖 健，熊懷民，錢(qián)建平,等.血清同型半胱氨酸在肝炎、肝硬化及肝癌中的診斷價(jià)值研究[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2015,25(14):2315.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南[J].中華肝臟病志,2005,13(12):881.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專(zhuān)家共識(shí)[J].中華肝臟病志,2009,17(6):403.

[8]Abdel-Rahman O.Assessment of the discriminating value of the 8th AJCC stage grouping for hepatocellular carcinoma[J].HPB(Oxford),2017,4.pii:S1365- 182X(17)30890-0.

[9]Trevisani F,D′Intino PE,Morselli- Labate AM,et al.Serum alpha-fetoprotein for diagnosis of hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease:influence of HBsAg and anti- HCV status[J].J Hepatol,2001,34(4):570.

[10]Lee HY,Jung JH,Kang YS,et al.Clinical significance of transiently elevated serum AFP level in developing hepatocellular carcinoma in HBsAg positive-liver cirrhosis[J].Korean J Gastroenterol,2004,43(4):252.

[11]羅子儼,秦錫虎,徐 斌,等.血清 AFP-Ig M 復(fù)合物聯(lián)合肝功能檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝癌的評(píng)價(jià)[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,37(8):690.

[12]Jiang J,Wu C,Shen Y,et al.Clinical application of determining serum AFP-IgM complexes for diagnosis of small hepatocellular carcinoma[J].Anticancer Res，2011,31(2):687.

[13]Liu DS,Wang SL,Li JM,et al.Allicin improves carotid artery intima- media thickness in coronary artery disease patients with hyperhomocysteinemia[J].Exp Ther Med,2017,14(2):1722.

[14]Aygun C,Altnok A,?akr A,et al.Acute temozolomide induced liver injury:Mixed type hepatocellular and cholestatic toxicity[J].Acta Gastroenterol Belg,2016,79(4):487.

[15]Wu SJ,Lin YX,Ye H,et al.Prognostic value of alkaline phosphatase,gamma-glutamyl transpeptidase and lactate dehydrogenase in hepatocellular carcinoma patients treated with liver resection[J].Int J Surg,2016,36(Pt A):143.