經(jīng)后路椎弓根螺釘固定節(jié)段不同數(shù)目對(duì)AO-C型胸腰椎骨折脫位療效影響

李宏九，張曉輝，朱文瀟，李志偉

骨折脫位是胸腰段脊柱常見(jiàn)的骨折類型，常造成三柱損傷并累及周圍關(guān)節(jié)突、椎間盤、韌帶和椎旁肌肉等組織，使脊柱喪失整體穩(wěn)定性[1]。胸腰段骨折脫位的治療原則為早期切開(kāi)復(fù)位并給予堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，盡可能恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，減輕神經(jīng)損傷[2]。目前對(duì)于單節(jié)段胸腰段骨折脫位，臨床上多選用椎弓根螺釘內(nèi)固定I度脫位的患者，經(jīng)傷椎3節(jié)段固定術(shù)后即可獲得良好的穩(wěn)定性，但對(duì)于嚴(yán)重脫位(II度及以上)的患者，固定節(jié)段數(shù)目的選擇仍存在爭(zhēng)議[3]。本研究旨在比較6枚椎弓根螺釘3節(jié)段和8枚椎弓根螺釘4節(jié)段2種固定方法的效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲且<80歲，男女不限；(2)患者病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果均符合AO-C型胸腰段單節(jié)段骨折脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)根據(jù)Nakashima等[4]對(duì)脊柱骨折脫位程度的分類，均為II度及以上脫位；(4)伴隨一定程度的神經(jīng)功能障礙，并與影像學(xué)下脊髓損傷情況相符；(5)患者預(yù)期壽命>5年且身體狀況可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并可引發(fā)病理性骨折的疾病，如骨腫瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等；(2)骨密度T值<-2.5SD；(3)椎管占位>40%；(4)合并重要器官功能不全者。筆者醫(yī)院2013年1月—2016年6月收治AO-C型胸腰椎骨折脫位患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各45例，兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2 方法

2.1手術(shù)方法 患者取俯臥位，腹部懸空，全麻插管，麻醉成功后以傷椎為中心作后正中切口，逐層切開(kāi)直至充分暴露傷椎及上下椎板、關(guān)節(jié)突和棘突等結(jié)構(gòu)。首先將壓迫硬膜囊的椎節(jié)椎板和棘突切除，后咬除部分交鎖關(guān)節(jié)，再進(jìn)行復(fù)位。C型臂X線機(jī)下觀察復(fù)位效果滿意后，觀察組經(jīng)傷椎相鄰上下各2個(gè)椎體植入椎弓根螺釘(4個(gè)椎體8枚螺釘)，對(duì)照組經(jīng)傷椎下一椎體和相鄰上2個(gè)椎體植入椎弓根螺釘(3個(gè)椎體6枚螺釘)。安裝連接棒，將患者腰椎充分后伸，通過(guò)內(nèi)固定將傷椎撐開(kāi)，將一側(cè)縱向連接棒去除，經(jīng)同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路，清除游離于椎管內(nèi)的骨折碎片和椎間盤組織，盡量修復(fù)破損的硬脊膜，徹底清除軟骨終板及椎間盤；于骨折椎體與脫位椎體之間的椎間隙取出終板軟骨，植入碎骨并壓緊，于雙側(cè)橫突間植骨融合，重新安裝縱向連接棒，調(diào)節(jié)椎弓根螺釘系統(tǒng)并于C型臂X線機(jī)下觀察復(fù)位效果，手術(shù)完畢。

2.2術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素2d，2d換藥1次，3d拔除引流管。術(shù)后臥床休息，1周后戴護(hù)腰可在床上坐起，6周后遵醫(yī)囑進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練，術(shù)后12個(gè)月根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)拆除內(nèi)固定。

3 觀察指標(biāo)

(1)治療一般資料：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和隨訪時(shí)間；(2)術(shù)后并發(fā)癥情況，包括腦脊液漏、神經(jīng)根性疼痛、切口感染和內(nèi)固定移位等；(3)于術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后12個(gè)月通過(guò)X線計(jì)算患者傷椎高度比值和后凸Cobb角(骨折椎上位椎體的垂直距離與下位椎體下終板垂線之間的交角)[5]；(4)術(shù)后12個(gè)月患者Frankel神經(jīng)功能分級(jí)、脫位復(fù)位情況及手術(shù)療效。

4 手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

分為三個(gè)等級(jí)，顯效：神經(jīng)功能恢復(fù)，臨床表現(xiàn)消失，無(wú)手術(shù)相關(guān)不良反應(yīng)；有效：神經(jīng)功能部分恢復(fù)，臨床表現(xiàn)減輕，無(wú)手術(shù)相關(guān)不良反應(yīng)；無(wú)效：神經(jīng)功能未恢復(fù)，臨床表現(xiàn)無(wú)改變或加重。治療有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組治療一般資料比較

患者隨訪12～18個(gè)月，平均15.5個(gè)月。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及隨訪時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

術(shù)后觀察組發(fā)生切口感染4例，腦脊液漏2例，神經(jīng)根性疼痛3例；對(duì)照組發(fā)生切口感染5例，腦脊液漏1例，神經(jīng)根性疼痛4例。兩組均未出現(xiàn)內(nèi)固定移位，給予對(duì)癥治療后癥狀均緩解。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(20.00%vs. 22.22%，χ2=0.067，P=0.197)。

3 兩組手術(shù)前后傷椎高度比值和后凸Cobb角比較

術(shù)前及術(shù)后1周兩組傷椎高度比值和后凸Cobb角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12個(gè)月時(shí)觀察組傷椎高度比值大于對(duì)照組，后凸Cobb角小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

4 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

與術(shù)前相比，術(shù)后12個(gè)月兩組神經(jīng)功能均顯著改善(P<0.05)，觀察組改善更加明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

5 兩組脫位復(fù)位情況及治療效果比較

術(shù)后12個(gè)月觀察組復(fù)位良好40例，基本復(fù)位4例，I度脫位1例；對(duì)照組復(fù)位良好32例，基本復(fù)位6例，I度脫位4例，II度脫位3例，觀察組復(fù)位效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.089，P=0.028)，I度及以上脫位患者經(jīng)重新手術(shù)調(diào)整椎弓根螺釘系統(tǒng)后復(fù)位良好。觀察組治療有效率[97.78%(44/45)]高于對(duì)照組[86.67%(39/45)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.873，P=0.049)。見(jiàn)表5。

典型病例見(jiàn)圖1、2。

表2 兩組治療一般資料比較

表3 兩組手術(shù)前后傷椎高度比值和后凸Cobb角比較

表4 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較(例)

表5 兩組治療效果比較[例(%)]

a b

圖1 患者男性，48歲，交通事故致L1椎體AO-C型骨折脫位(II度)，傷后4d行切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(6枚椎弓根螺釘3節(jié)段)，手術(shù)效果滿意。a.術(shù)前X線正側(cè)位片示L1椎體AO-C型骨折脫位，傷椎壓縮約2/3后凸畸形;b.術(shù)后12個(gè)月X線正側(cè)位片示內(nèi)固定穩(wěn)定，后凸畸形消失

a b

圖2 患者男性，53歲，高處墜落致L4椎體AO-C型骨折伴側(cè)方脫位，傷后5d行切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(8枚椎弓根螺釘4節(jié)段)，手術(shù)效果滿意。a.術(shù)前三維CT示L4椎體AO-C型骨折伴側(cè)方脫位;b.術(shù)后12個(gè)月X線正側(cè)位片示移位矯正，椎體高度恢復(fù)

討 論

胸腰段骨折脫位是一種常見(jiàn)的不穩(wěn)定型骨折，累及三柱并伴有周圍韌帶、肌肉和椎間盤撕裂。根據(jù)受力方向不同，椎體可向不同方向移位，高能量暴力作用下脫位后的椎體前中柱往往形成爆裂性破碎移位，碎骨塊進(jìn)而擠壓脊髓造成神經(jīng)損傷。以往的生物力學(xué)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在直立狀態(tài)下脊柱的前柱承受80%以上的軸向壓力，因此前中柱的良好重建是恢復(fù)脊柱整體穩(wěn)定性的前提[7]。目前椎弓根螺釘是治療胸腰椎骨折脫位最常用的手術(shù)方法，但在節(jié)段數(shù)目的選擇上尚存在爭(zhēng)議，短節(jié)段椎弓根螺釘雖然可以術(shù)后即刻獲得脊柱整體穩(wěn)定性，但術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)椎體高度丟失、內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂等問(wèn)題，然而節(jié)段過(guò)多將對(duì)脊柱的活動(dòng)度造成影響[8]。張健等[9]研究認(rèn)為隨著固定節(jié)段和椎弓根螺釘數(shù)目的增加，脊柱的整體穩(wěn)定性和強(qiáng)度也隨之上升。對(duì)于單節(jié)段胸腰段骨折脫位目前最常見(jiàn)的置釘數(shù)量為4、6、8枚三種，由于脊柱骨折患者偏老齡化，多合并不同程度的骨質(zhì)疏松癥，因此將應(yīng)力集中于4枚螺釘發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)較高；尤其是AO-C型骨折脫位，大部分為高能量創(chuàng)傷，三柱均存在不同程度的破壞，增加螺釘數(shù)量可減少應(yīng)力集中，降低內(nèi)固定斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于高齡患者多選擇6或8枚螺釘固定。此外，與前路手術(shù)相比，經(jīng)后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為探查椎管簡(jiǎn)便，在直視下復(fù)位的同時(shí)可對(duì)神經(jīng)、硬膜等軟組織進(jìn)行修復(fù)，大大降低了術(shù)者操作的難度[10]。

從本次研究的結(jié)果來(lái)看，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周兩組傷椎高度比值和后凸Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12個(gè)月時(shí)觀察組傷椎高度比值大于對(duì)照組，后凸Cobb角小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與黃善能等[11]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明在保持術(shù)后椎體高度方面8枚椎弓根螺釘4節(jié)段固定效果更佳。術(shù)后12個(gè)月時(shí)，觀察組脫位復(fù)位的比例和治療有效率均高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，從側(cè)面證實(shí)了多節(jié)段固定對(duì)脫位復(fù)位的效果更好。值得一提的是，與傷椎置釘不同，本次研究的病例均為跨傷椎置釘，這是由于患者存在高齡、骨質(zhì)疏松、爆裂性骨折等經(jīng)傷椎置釘?shù)奈ｋU(xiǎn)因素，筆者認(rèn)為通過(guò)傷椎上下椎體置釘進(jìn)行復(fù)位固定是最安全的手術(shù)方式。從手術(shù)過(guò)程中筆者體會(huì)：(1)術(shù)前CT三維重建對(duì)選擇椎弓根螺釘?shù)囊?guī)格十分重要，應(yīng)盡量選擇直徑小、長(zhǎng)度短的椎弓根螺釘，一方面使釘棒連接簡(jiǎn)單，另一方面避免螺釘穿透椎弓根內(nèi)壁對(duì)神經(jīng)根造成損傷；(2)術(shù)中置釘應(yīng)遵循一定規(guī)律，若傷椎骨折部位位于椎體下方，則螺釘斜向上方，反之則斜向下方；若傷椎壓縮>1/2，應(yīng)先打開(kāi)椎管，找到椎弓根各緣后植入螺釘；(3)做到充分植骨融合，對(duì)于椎間植骨，應(yīng)將骨質(zhì)修剪成顆粒狀植入椎間隙中，以填充傷椎復(fù)位后出現(xiàn)的"空殼樣"。本研究存在的主要不足為未納入多節(jié)段胸腰段骨折脫位的病例，因此存在一定局限性，對(duì)該類型患者固定節(jié)段的選擇尚需進(jìn)一步探究。

綜上所述，對(duì)于II度及以上的AO-C型胸腰椎骨折脫位，與6枚椎弓根螺釘3節(jié)段固定相比，8枚椎弓根螺釘4節(jié)段固定在脊柱整體穩(wěn)定性、神經(jīng)功能恢復(fù)和脫位復(fù)位效果方面優(yōu)勢(shì)明顯，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 楊衛(wèi)強(qiáng)，郭新軍，蔣振剛.不同固定節(jié)段數(shù)目椎弓根螺釘在治療單節(jié)段嚴(yán)重脫位胸腰椎骨折中的效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016,37(15)：2293-2295.

[2] 方國(guó)芳，周健和，張丁城，等.單純后路長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合傷椎椎體植骨治療AO-C型胸腰椎骨折脫位[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016,31(5)：517-518.

[3] 鄧寧，岑文廣.后路復(fù)位固定治療嚴(yán)重胸腰椎骨折脫位的臨床效果[J].臨床骨科雜志，2011,14(5)：593-594.

[4] Nakashima H, Yukawa Y, Ito K, et al. Combined posterior-anterior surgery for osteoporotic delayed vertebral fracture with neurologic deficit[J]. Nagoya J Med Sci,2014,76(3/4):307-314.

[5] 楊衛(wèi)強(qiáng)，蔣振剛，郭新軍.后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合治療胸腰椎骨折脫位療效觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志，2016,24(4)：1283-1287.

[6] 史金輝，周峰，孟斌，等.后路椎弓根內(nèi)固定治療重度胸腰椎骨折脫位[J].中國(guó)矯形外科雜志，2016,24(8)：687-691.

[7] 張冬生，樓肅亮，朱江軍.經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折脫位20例[J].人民軍醫(yī)，2012,55(3)：248-249.

[8] 朱俊昭，王福貴，鄒揚(yáng)道，等.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折脫位[J].實(shí)用骨科雜志，2011,17(5)：391-393，471.

[9] 張健，歐云生，李開(kāi)庭，等.后路椎間植骨融合聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定選擇性治療合并椎間盤損傷的胸腰椎骨折脫位[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,38(11)：1255-1259.

[10] 方成，王懷波，江濤，等.后路植骨、椎弓根內(nèi)固定治療胸腰段骨折療效分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2014,9(9)：1307-1308.

[11] 黃善能，李嘉坤，黎觀保，等.椎弓根釘內(nèi)固定治療不同類型胸腰椎骨折脫位[J].實(shí)用骨科雜志，2013,10(19)：917-918.