序貫鄰指皮瓣聯(lián)合魚際皮瓣修復(fù)陳舊性多手指指尖軟組織缺損

張 成，孫德麟，李成立，康 樂，曲軍杰，孟永春，徐 林

手指是人體經(jīng)常暴露在外界環(huán)境的部位之一[1]，指尖損傷是常見的手外傷。對于單個手指指尖缺損的治療方法有很多，如利用V-Y推進皮瓣、鄰指皮瓣、魚際皮瓣、交腹皮瓣、逆行島狀皮瓣以及各種游離移植皮瓣等來對缺損的皮膚進行覆蓋修復(fù)，但是對于多手指指尖軟組織缺損處理較為棘手，尤其是受傷時間在2周以上的陳舊性損傷，許多手術(shù)方法在使用時會受到限制。2012年1月—2017年6月筆者醫(yī)院收治了多手指指尖軟組織缺損患者12例，采用序貫鄰指皮瓣聯(lián)合魚際皮瓣進行修復(fù)，術(shù)后取得了良好的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

本組男性8例，女性4例；年齡35～56歲，平均47歲。致傷原因：電鋸傷5例，重物壓傷4例，撕脫傷2例，凍傷1例?；颊呔胁煌潭榷鄠€手指(2個手指以上，拇指除外)的指尖軟組織缺損，缺損范圍為0.5cm×1.3cm～1.4cm×2.3cm?；颊邔τ诋斍笆种竿庑尾粷M意，有些患者傷后出現(xiàn)感染。為了進一步治療，所有患者術(shù)前行X線檢查，檢查示存在不同程度的多個手指指尖軟組織或骨質(zhì)的缺損。

2 手術(shù)方法

采用臂叢麻醉方法，患者仰臥位，上臂敷氣囊止血帶，先清理壞死組織，露出新鮮的皮下組織后，再行皮瓣設(shè)計。根據(jù)皮膚軟組織缺損的大小，在大魚際處及鄰指指背部設(shè)計并切取皮瓣，靠近大魚際的受傷手指行魚際皮瓣修復(fù)。將該手指與拇指用1枚1.0mm克氏針固定，其余受傷手指用鄰指皮瓣進行修復(fù)。鄰指皮瓣首選的供體區(qū)域是相鄰手指的中節(jié)、近節(jié)的背側(cè)區(qū)域，不能跨指間關(guān)節(jié)取皮瓣，因為在遠端指間關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)區(qū)域皮膚薄且沒有足夠的皮下組織[2]。設(shè)計的鄰指皮瓣寬約1.0cm，保留近指間關(guān)節(jié)附近的指固有動脈背側(cè)皮支于皮瓣蒂中[3]。每完成一個鄰指皮瓣的修復(fù)均用1枚1.0mm克氏針將2個手指進行固定，鄰指皮瓣供區(qū)皮膚由腕部游離皮片植皮覆蓋，術(shù)中仔細觀察皮瓣的血運情況。

3 術(shù)后處理

雖然有克氏針固定，但是為了避免患者不自主的活動對皮瓣的牽拉、刺激，術(shù)后給予制動3周；術(shù)后應(yīng)用改善循環(huán)藥物，預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療3d，3周后進行皮瓣斷蒂，指導(dǎo)患者行功能恢復(fù)鍛煉。

結(jié) 果

本組患者傷口均Ⅰ期愈合，無皮瓣壞死、破潰，切口瘢痕攣縮、感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后對12例患者隨訪3個月～2年，平均隨訪時間1年?；颊咂ぐ耆砍苫?，血運良好，成活率100%，感覺功能有一定程度的恢復(fù)，手指長度得到了最大限度的保留，未出現(xiàn)皮瓣臃腫現(xiàn)象?；颊邔τ谝浦驳钠ぐ旮械綕M意。典型病例見圖1。

a b c d e f

圖1 患者男性，52歲，左手中環(huán)小指凍傷后發(fā)黑壞死1個月。a. 術(shù)前左手指尖外形;b.術(shù)前X線檢查示左手中環(huán)指遠節(jié)指骨甲粗隆形態(tài)欠規(guī)整、小指軟組織缺損;c.清創(chuàng)后設(shè)計皮瓣;d.將中指屈曲置于大魚際處，在大魚際處切開掀起1.5cm×2cm皮瓣與中指缺損處縫合，設(shè)計魚際皮瓣時要盡量靠近橈側(cè)進行取皮，用1.0mm克氏針固定拇指、中指;取中指中節(jié)背側(cè)一1cm×1cm帶指固有動脈背側(cè)皮支的皮瓣，旋轉(zhuǎn)后與環(huán)指缺損處縫合;用1.0mm克氏針將中、環(huán)指固定，中指掀起皮瓣處取腕部游離皮片植皮覆蓋，同理處理小指處的指尖缺損;e.術(shù)后給予制動、相應(yīng)藥物對癥支持治療,術(shù)后3周斷蒂;f.斷蒂后1周皮瓣成活良好，外形滿意，無需再次整形

討 論

鄰指皮瓣屬于異指皮瓣，是一種很容易獲取并且可以提供足夠多皮下組織的皮瓣。此外，鄰指皮瓣在血液供應(yīng)方面較穩(wěn)定[4]。鄰指皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)是手外傷創(chuàng)面修復(fù)的常用術(shù)式[5]。傳統(tǒng)鄰指皮瓣不吻合神經(jīng)，皮瓣感覺的恢復(fù)是依靠周圍和基底組織的神經(jīng)再生長入皮瓣[3]。1950年首次報道[6]運用鄰指皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損。利用魚際皮瓣也是修復(fù)手指指尖軟組織缺損較好的方法。1926年，有報道[7]首次介紹了魚際皮瓣，該皮瓣能為指尖修復(fù)提供耐磨、光滑的皮膚，其質(zhì)地與指腹組織相似，并且有充足的皮下組織。V-Y推進皮瓣不能用來遮蓋超過1.0cm×1.0cm的缺損，該種類型的皮瓣易導(dǎo)致皮瓣頂點部位壞死，指屈肌腱粘連或切口瘢痕攣縮，影響指體外觀[8]。神經(jīng)血管蒂島狀推進皮瓣及基于指動脈或背側(cè)分支帶神經(jīng)的指背島狀皮瓣可被用來覆蓋小到中度的組織缺損[9]，但該手術(shù)方式需要顯微外科技術(shù)，手術(shù)時間較長。鄰指皮瓣術(shù)式操作簡單可靠，極少發(fā)生皮瓣壞死，鄰指皮瓣在盡可能維持更長長度的情況下提高了手指的美觀并且對供體部位造成的創(chuàng)傷很小[10]。

雖然在指尖軟組織缺損的最佳手術(shù)方法選擇上還沒有形成共識，但是治療的目標是一致的，包括減少疼痛、加快愈合時間、保持局部組織的新陳代謝、最大限度地保留傷指長度，防止神經(jīng)瘤形成以及恢復(fù)良好的外形，使皮膚耐磨損[11-12]。選擇治療方案時應(yīng)考慮患者的年齡、性別、職業(yè)、愛好、優(yōu)勢手、健康狀態(tài)及患者的需求等情況[12-13]。指尖的耐磨損性和彈性緩沖的功能可以使手指皮膚捏物體時防止物體滑落，由于指尖皮膚具有這樣的特點，所以當指尖存在重大缺損時應(yīng)當使用組織學(xué)和功能相似的組織進行修復(fù)重建[1,14]。綜合以上考慮，針對陳舊性多手指指尖軟組織缺損，筆者采用了序貫鄰指皮瓣聯(lián)合魚際皮瓣的修復(fù)方法，并對鄰指皮瓣進行早期短時反復(fù)缺血訓(xùn)練，這樣有利于皮瓣存活，可以使皮瓣早期斷蒂[15]。

采用序貫鄰指皮瓣聯(lián)合魚際皮瓣的皮瓣設(shè)計形式可以使患者手指維持在一個更加舒服的狀態(tài)，并且鄰指皮瓣的手指可以用克氏針進行固定，加強了皮瓣的穩(wěn)定性和安全性。該手術(shù)術(shù)式的特點包括手術(shù)簡單、皮瓣成活好、無需顯微外科技術(shù)、需要二次斷蒂等?？傊?，序貫鄰指皮瓣聯(lián)合魚際皮瓣修復(fù)陳舊性多手指指尖軟組織缺損是一種可行、實用的方法。

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