中西醫(yī)結(jié)合治療兒童上氣道咳嗽綜合征療效的Meta分析

蘭曉敏，程 燕

上氣道咳嗽綜合征（UACS）可引起兒童特別是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽，為造成慢性咳嗽的較常見誘因之一[1]。其定義為鼻腔、鼻竇存在慢性炎癥，炎癥部位的膿性分泌物會倒流，經(jīng)鼻孔逐漸流入鼻咽部、口咽部及下咽部等部位，以上部位繼發(fā)的炎癥則由該處膿性分泌物的長期、慢性刺激引起，同時會產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀。各種類型的鼻炎、慢性咽炎、鼻竇炎、腭扁桃體炎、腺樣體肥大等上呼吸道疾病均可引起慢性咳嗽，且UACS與氣道高反應(yīng)有一定關(guān)系，甚至?xí)?dǎo)致支氣管哮喘的發(fā)生[2]。2006年前，UACS的診斷名稱是鼻后滴漏（流）綜合征（PNDs），2006年的咳嗽診治指南中，美國胸科醫(yī)師協(xié)會提出推薦使用UACS這一專業(yè)術(shù)語替代PNDs[3]。

目前，西醫(yī)治療主要以抗生素、糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物為主，近期療效尚可，長期使用會導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，且停藥后易復(fù)發(fā)，患者生活質(zhì)量受到很大影響，在一定程度上使心理負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[4]。中醫(yī)學(xué)中，對鼻部疾病與肺臟關(guān)系的認(rèn)識較早，將其歸為“久嗽”、“久咳”、“鼻窒”、“鼻淵”、“鼻鼽”等范疇。《靈樞·五閱五使》記載：“鼻者，肺之官也?！薄鹅`樞·脈度》也有相關(guān)記載：“故肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣。”說明了肺與鼻無論在生理上，還是在病理上關(guān)系均十分密切，近現(xiàn)代醫(yī)家多稱其為鼻性咳嗽；在治療上，辨證施治對其治療的療效以及安全性較好。本研究對中西醫(yī)結(jié)合治療兒童上氣道咳嗽綜合征的療效進(jìn)行Meta分析，并對觀察組與對照組治療時間進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為該病的臨床療效、用藥時間和安全性等方面提供可靠依據(jù)，指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 文獻(xiàn)檢索 已公開發(fā)表的介紹中西醫(yī)結(jié)合治療兒童上氣道咳嗽綜合征的文獻(xiàn)。檢索范圍：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）（截至2016年）；萬方數(shù)據(jù)庫（截至2016年）；中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）（截至2016年）。檢索式為：“上氣道咳嗽綜合征”或“UACS”或“鼻后滴漏綜合征”或“PNDs”和“中西醫(yī)結(jié)合”。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）各文獻(xiàn)的研究方法相似。2）原始資料均為已公開發(fā)表文獻(xiàn)。3）各文獻(xiàn)均有綜合的統(tǒng)計指標(biāo)。4）各研究納入病例均為兒童。5）納入文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照（RCT）文獻(xiàn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）原始資料為非公開發(fā)表文獻(xiàn)。2）原始文獻(xiàn)沒有設(shè)置對照組。3）原始文獻(xiàn)無綜合的統(tǒng)計指標(biāo)。4）各研究納入病例為成人。5）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。6）非RCT文獻(xiàn)。

1.1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價 采用Jadad法[5]對各研究進(jìn)行質(zhì)量評估，0～2分確定為低質(zhì)量研究，3～5分確定為高質(zhì)量研究。分別由2名評價員按照標(biāo)準(zhǔn)獨立檢索、納入并進(jìn)行評價。如出現(xiàn)分歧，經(jīng)討論解決，必要時交由第3方仲裁。針對缺乏的資料通過有效途徑與作者取得聯(lián)系進(jìn)行補充。

1.2 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計軟件采用RevMan 5.2軟件。計數(shù)資料采用比值比（OR）表示，計算95%可信區(qū)間（CI），若納入的各項研究不存在異質(zhì)性，即P＞0.05時，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；發(fā)表性偏倚用“倒漏斗圖”分析[6]；同時應(yīng)排除納入的低質(zhì)量研究后做敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究 共檢出相關(guān)中文文獻(xiàn)34篇。經(jīng)題目、摘要及全文閱讀后進(jìn)行篩選、評價，最終共有7篇文獻(xiàn)[7－13]總計582例患兒符合納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入分析研究。無臨床多中心協(xié)作的研究報道。各文獻(xiàn)基本情況及治療效果的比較見表1～2。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價 在納入的7篇文獻(xiàn)中，只有1篇描述了采用隨機(jī)數(shù)字表法作為產(chǎn)生隨機(jī)的方法，其余6篇僅報告采用隨機(jī)方法，卻未描述具體方法，也未說明隨機(jī)方案是否隱藏；7篇文獻(xiàn)均明確兩組的基線比較“具有可比性”或“無統(tǒng)計學(xué)意義”，并進(jìn)行統(tǒng)計分析（P＞0.05）；納入文獻(xiàn)均未提到是否使用“盲法”，均未記錄有無退出或者失訪病例；僅有1篇文獻(xiàn)對無藥物不良反應(yīng)進(jìn)行描述；按Jadad評分只有1篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)，其余6篇均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床總有效率 異質(zhì)性檢驗表明P=1.00，可使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。觀察組與對照組相比，合并比值比為 4.57，95%CI為[2.67，7.82]，整體效果檢驗Z=5.55，P＜0.000 01。分析表明，中西醫(yī)結(jié)合與單純西藥治療兒童上氣道咳嗽綜合征的總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在森林圖中，合并比值比的95%CI橫線落在無效豎線右側(cè)，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療兒童上氣道咳嗽綜合征療效優(yōu)于單純西藥治療。見圖1。

2.3.2 顯效率 異質(zhì)性檢驗表明P=0.61，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。觀察組與對照組相比較，合并比值比為 1.99，95%CI為[0.73，9.64]，整體效果檢驗Z=3.72，P=0.000 2，分析表明，中西醫(yī)結(jié)合與單純西藥治療兒童上氣道咳嗽綜合征的顯效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在森林圖中，合并比值比的95%CI橫線落在無效豎線右側(cè)，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療兒童上氣道咳嗽綜合征療效較好。見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

表2 吸入療法組與對照組療效比較 例

2.3.3 治療時間 有兩篇文獻(xiàn)[5－6]研究表明觀察組縮短了治療時間，其中1篇[5]進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)分析，證明觀察組與對照組治療時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，故認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合療法可能可以縮短兒童上氣道咳嗽綜合征治療時間。

2.4 發(fā)表偏倚分析結(jié)果 以總有效率結(jié)果做倒漏斗圖，倒漏斗圖顯示呈大致對稱分布，但分布范圍主要集中于中上部；以顯效率結(jié)果做倒漏斗圖，分析結(jié)果為不對稱分布的倒漏斗圖，均提示存在方法學(xué)質(zhì)量低下問題以及發(fā)表偏倚問題。見圖3～4。

2.5 不良反應(yīng)分析結(jié)果 7篇文獻(xiàn)中有1篇[5]對無不良反應(yīng)發(fā)生進(jìn)行報道，其余6篇文獻(xiàn)均未對不良反應(yīng)進(jìn)行描述。

3 討論

Meta分析是一種最可靠的依據(jù)，可以用以證明治療方案或藥物等的有效性和安全性[14]。其論證強度與傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述相比，優(yōu)勢十分明顯，對指導(dǎo)未來疾病的研究具有積極的指導(dǎo)意義。特別是一些高質(zhì)量Meta分析能為衛(wèi)生服務(wù)的提供人員、利用人員以及決策人員提供重要的信息[15]。本篇Meta分析結(jié)果顯示，在總有效率和顯效率方面，中西醫(yī)結(jié)合治療兒童上氣道咳嗽綜合征的效果優(yōu)于單純西藥治療，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；中西醫(yī)結(jié)合可能可以縮短兒童上氣道咳嗽綜合征的治療時間。但因一些客觀原因的限制，對上述Meta分析結(jié)果的解釋應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。

圖1 中西醫(yī)結(jié)合治療兒童上氣道咳嗽綜合征療效總有效率的Meta分析森林圖

圖2 中西醫(yī)結(jié)合治療兒童上氣道咳嗽綜合征療效顯效率的Meta分析森林圖

圖3 中西醫(yī)結(jié)合治療兒童上氣道咳嗽綜合征療效總有效率的Meta分析漏斗圖

圖4 中西醫(yī)結(jié)合治療兒童上氣道咳嗽綜合征療效顯效率的Meta分析漏斗圖

該研究為兒童上氣道咳嗽綜合征的治療提供了新思路，在臨床用藥方面有一定的指導(dǎo)意義，但仍存在不足之處，如：在文獻(xiàn)的偏倚和證據(jù)強度兩方面，本次研究納入的7篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量普遍較低，只有1篇高質(zhì)量文獻(xiàn)；納入的試驗均未描述研究設(shè)計、隨機(jī)方案的隱藏，只有一篇說明了隨機(jī)化方法，其余6篇僅提及采用隨機(jī)分組，但未具體描述，無法判斷方法是否合理。7篇文獻(xiàn)均未注明是否使用盲法，因此有存在實施偏倚、測量偏倚的可能；在發(fā)表偏倚方面，總有效率倒漏斗圖呈大致對稱分布，但主要集中在中上部，顯效率倒漏斗圖呈不對稱分布，均提示可能存在一定的質(zhì)量學(xué)低下問題和發(fā)表偏倚問題。在今后的研究中應(yīng)盡量同時使用不同的方法檢驗發(fā)表偏倚，以提高結(jié)果的可信性[16-17]。本Meta分析仍存在納入文獻(xiàn)的隨機(jī)方法、盲法和統(tǒng)計學(xué)處理不明確等不足之處。利用Jadad法評價，結(jié)果顯示大部分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，在一定程度上導(dǎo)致了這些獨立研究結(jié)果說服力不足。

總結(jié)Meta分析結(jié)果，中西醫(yī)結(jié)合治療兒童上氣道咳嗽綜合征的療效已經(jīng)得到初步證實，為未來對兒童上氣道咳嗽綜合征治療的研究指明新方向，該療法是否可以明顯縮短兒童上氣道咳嗽綜合征的療程，減少單純西藥治療帶來的不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，仍需要在今后的研究中進(jìn)一步證實；分析結(jié)果未得到充分證據(jù)證明中西醫(yī)結(jié)合治療的安全性，為證實存在不良反應(yīng)，在未來的研究中需要重視該方面的觀察研究，以期指導(dǎo)臨床更安全、更有效地用藥。Meta分析是對現(xiàn)有研究資料進(jìn)行性綜合分析的研究方法，可以獲得較可靠的結(jié)果，但是不能取代大規(guī)模、多中心的RCT研究，隨著新的臨床研究證據(jù)不斷出現(xiàn)，應(yīng)及時對其內(nèi)容進(jìn)行更新，嚴(yán)格遵循臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，確保研究結(jié)果更真實可靠。

綜上所述，根據(jù)現(xiàn)有的臨床證據(jù)，中西醫(yī)結(jié)合治療兒童上氣道咳嗽綜合征有效，且療效較單純西藥治療明顯，中西醫(yī)結(jié)合可能可以縮短兒童上氣道咳嗽綜合征的治療時間，但還需要設(shè)計更為嚴(yán)格的，大樣本的隨機(jī)、雙盲、對照試驗來進(jìn)一步證實其臨床療效；在縮短治療時間和安全性方面仍需要更全面、深入的研究，以期得出更為可靠的結(jié)論指導(dǎo)臨床實踐。

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