中醫(yī)藥聯(lián)合部分脾動脈栓塞術(shù)對門靜脈高壓性腹水的臨床研究

張世璽

門靜脈高壓性腹水又稱難治性腹水是門靜脈高壓引起的腹水，在臨床上是肝硬化患者常見的并發(fā)癥之一。肝硬化患者發(fā)生體液潴留是其疾病發(fā)展史上的一個重要標(biāo)志[1]。根據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生腹水后患者1 a病死率達(dá)15%，5 a病死率達(dá)44%，故預(yù)防和控制腹水的發(fā)生和發(fā)展是改善肝硬化患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]。本研究選擇了2014年9月—2015年9月在商丘市第一人民醫(yī)院收治的80例門靜脈高壓性腹水的患者，分別采用了中醫(yī)藥聯(lián)合部分脾動脈栓塞術(shù)和西醫(yī)內(nèi)科治療，對兩組進(jìn)行臨床分析，主要觀察了術(shù)后6個月的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月—2015年9月在商丘市第一人民醫(yī)院分院收治的肝硬化失代償期合并門靜脈高壓性腹水的患者80例，其中男50例，女 30例，年齡 33～68歲，平均（38.5±6.3）歲，病程10～30 a，所有患者符合以2005年《慢性乙型肝炎防治指南》肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）確定為肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓引起的難治性腹水。2）腹水細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)均未見細(xì)菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴有腹腔感染。2）明顯腹脹，超聲或者計算機(jī)斷層掃描（CT）檢查提示巨脾或脾膿腫。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。兩組患者性別、年齡、病史、病情嚴(yán)重程度等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均先給予異甘草酸鎂、還原性谷胱甘肽等基本保肝降酶治療。西醫(yī)內(nèi)科治療為對照組，在保肝的基礎(chǔ)上選用呋塞米、螺內(nèi)酯利尿聯(lián)合普萘洛爾以緩解門靜脈壓力，根據(jù)病情決定是否給予對癥支持治療。治療后6個月觀察血常規(guī)、肝功能、脾臟大小變化情況以及腹水和門靜脈寬度的變化情況作為療效評價。

治療組選用中醫(yī)藥治療聯(lián)合部分脾動脈栓塞術(shù)，中藥選用五苓散加味（澤瀉15 g，白術(shù)9 g，茯苓 9 g，豬苓 9 g，桂枝 6 g，丹參 30 g，三七 8 g，莪術(shù)15 g，鱉甲 15 g，黃芪 30 g），水煎，每日 1 劑，分早晚2次溫服，待腹水消失后給予行經(jīng)脾動脈栓塞術(shù)。采用seldinger法經(jīng)股動脈穿刺行脾動脈插管造影，先了解脾臟大小及血管情況，然后根據(jù)脾臟大小確定栓塞范圍。總體栓塞范圍不低于60%。栓塞劑選用聚乙烯醇（PVA）顆粒為永久性栓塞材料，易于經(jīng)導(dǎo)管注入，栓塞水平可達(dá)到脾竇水平，使脾功能區(qū)完全梗死。術(shù)后注射抗生素（左氧氟沙星或頭孢曲松鈉）以預(yù)防感染。治療后3個月隨訪，檢查超聲、CT、血常規(guī)、肝功能等各項(xiàng)指標(biāo)和臨床療效，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否再次行脾動脈栓塞術(shù)。治療后6個月觀察血常規(guī)、肝功能、脾臟大小變化情況以及腹水和門靜脈寬度的變化情況作為療效評價。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者行脾動脈栓塞術(shù)前完善檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血4項(xiàng)、超聲、增強(qiáng)CT等相關(guān)檢查。根據(jù)檢查結(jié)果篩選患者，治療組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合脾大、脾功能亢進(jìn)的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：巨脾，伴有脾動脈瘤，伴有脾膿腫。

1.2.2 手術(shù)治療方法 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者給予經(jīng)脾動脈栓塞術(shù)，選擇Seldinger法，經(jīng)股動脈穿刺、插入蛇管，造影進(jìn)入脾動脈，根據(jù)脾臟的大小選擇栓塞脾臟外周或脾臟下極，單次或分次栓塞，栓塞脾臟體積不低于總體積的60%。

1.2.3 隨訪 治療后3個月和6個月各隨訪1次，復(fù)查兩組的超聲、CT、血常規(guī)、肝功能等各項(xiàng)指標(biāo)和臨床療效。

1.2.4 評價指標(biāo) 1）兩組的血常規(guī)變化情況。2）兩組肝功能變化情況。3）兩組脾臟大小變化情況。4）兩組腹水深度。5）兩組門靜脈的寬度。

1.2.5 療效評價 治療6個月后復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行療效評價。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：1）顯效：無腹水存在，血常規(guī)無明顯異常，肝功能無明顯異常，門靜脈無明顯增寬。2）有效：伴有小量腹水，血常規(guī)輕度異常，肝功能輕度異常，門靜脈輕度增寬。3）無效：伴有大量腹水，血常規(guī)異常，肝功能異常，門靜脈寬度無明顯變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組顯效26例，有效10例，無效4例，總有效率為90.0%，對照組顯效2例，有效10例，無效28例，總有效率為30.0%，兩組總有效率比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01），見表1。

2.2 兩組治療后血常規(guī)比較 治療組白細(xì)胞、血紅蛋白以及血小板較治療前明顯上升，并且具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表1 兩組門靜脈高壓性腹水患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 例（%）

2.3 兩組治療后肝功能比較 治療后肝功能改善方面均有效果，治療組行部分脾栓塞術(shù)后脾臟的體積大小明顯小于對照組，并且具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

表2 兩組門脈高壓性腹水患者治療前后血常規(guī)比較（x±s）

表3 兩組門靜脈高壓性腹水患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較（x±s）

3 討論

門靜脈高壓性腹水又稱為頑固性腹水，是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，肝硬化患者發(fā)生體液潴留是其疾病發(fā)展史上的一個重要標(biāo)志[4]。腹水的治療在臨床上主要包括病因治療、限鈉以及利尿藥物的治療[5]。針對門靜脈高壓性腹水以上治療效果往往欠佳。門靜脈高壓導(dǎo)致的腹水，與脾功能亢進(jìn)密切相關(guān)。目前在臨床上多采用脾臟切除術(shù)治療脾動脈亢進(jìn)[6]。脾臟切除術(shù)能使脾功能亢進(jìn)迅速緩解，并且并發(fā)癥較少，不會復(fù)發(fā)。但是脾臟畢竟是人體最大的淋巴器官，并且具有多種復(fù)雜功能，是產(chǎn)生淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等免疫細(xì)胞及抗體的主要場所。脾切除術(shù)后往往導(dǎo)致人體免疫功能低下，容易發(fā)生感染、甚至出血等情況。部分脾動脈栓塞術(shù)既能保留一部分脾臟，使人體免疫功能不缺失，又能解決脾功能亢進(jìn)的相關(guān)臨床癥狀[7]。

五苓散一方源自《傷寒論》，由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝5味藥物組成。此方可歸納為內(nèi)通三焦水道，外達(dá)皮膚腠理，通陽化氣，行氣利水。適用于內(nèi)停水飲，小便不利，或水濕停聚所致的水腫，小便不利[8]。方中加入丹參、三七等可以活血化瘀，從而影響血管微循環(huán)，抑制肝內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)的含量，進(jìn)而影響肝纖維化的生成[9-10]；茯苓、莪術(shù)、鱉甲等可以益氣健脾，扶正祛邪，有防病傳變之妙，黃芪還有著增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，保護(hù)肝細(xì)胞等免疫調(diào)節(jié)功能的作用[11-12]。

本研究通過對80例肝硬化門靜脈高壓性腹水患者的治療觀察，顯示中醫(yī)藥聯(lián)合部分脾動脈栓塞術(shù)治療門靜脈高壓性腹水具有較好的臨床效果，體現(xiàn)中西醫(yī)藥結(jié)合優(yōu)勢，值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。

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