痔血合劑改善潰瘍性結(jié)腸炎患者腸道出血的回顧性研究*

周智明 丁 康

（江蘇省南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種病因復(fù)雜同時尚不明 確的非特異性腸道炎癥性疾?。?］，屬于炎癥性腸病范疇，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便伴隨著嚴(yán)重的里急后重感，發(fā)作期出血為主要癥狀，治療上也是非常棘手，已被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病。黏液膿血便是UC最常見的癥狀［2-3］，腸道出血是UC比較嚴(yán)重的臨床癥狀往往會造成貧血等危重的后果，也嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。而且頻繁的腸道出血會產(chǎn)生大量的氧自由基，使創(chuàng)面難以愈合，拖延病程。目前臨床上觀察UC發(fā)作愈合程度最主要的指標(biāo)就是肉眼血便或潛血便。因此，臨床上采取輔助手段止血對UC的治療意義重大。

痔血合劑為全國名中醫(yī)丁氏痔科第8代傳人丁澤民教授針對痔瘡出血或便血不同證型的自擬方，后用于UC腸道出血癥狀療效顯著。但缺乏完善的臨床及其中醫(yī)理論的科學(xué)內(nèi)涵研究，從而限制了其推廣應(yīng)用。于是，本課題組對既往治療患者進(jìn)行回顧性分析，對UC患者發(fā)作期出血進(jìn)行觀察，分析其療效及安全性，試圖為丁氏痔科醫(yī)術(shù)的繼續(xù)發(fā)揚光大提供較為可靠的依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012 廣州）》［2］，《丁氏肛腸病學(xué)》［4］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2002年制訂發(fā)布的《中藥新藥治療慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的臨床研究指導(dǎo)原則》［5］，選擇風(fēng)傷血絡(luò)或熱盛腸燥證患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；18歲以上；術(shù)后有完整隨訪資料；臨床試驗符合倫理審查要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)實驗室檢查出凝血功能異常者；合并有腸癌或其他組織器官腫瘤者；對本藥過敏者；合并有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病、血糖血壓明顯異?；颊呒熬癫』颊?；近1周內(nèi)服用可能影響腸道血供藥物者或干擾凝血功能的藥物者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年1月南京市中醫(yī)院全國肛腸疾病治療中心病房及門急診80例UC伴有便血患者。采用回顧性隊列研究方法，運用隨機數(shù)法即利用SPSS23.0隨機個案樣本功能隨機分為治療組與對照組各40例，痔血合劑組男性20例，女性 20 例；年齡（41.9±12.2）歲；BMI（20.3±2.3）。 對照組男性25例，女性15例；年齡 （44.2±10.7）歲；BMI（21.3±3.0）。兩組年齡、性別及BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均進(jìn)行常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化治療（美沙拉秦顆粒口服，每次1 g，每日3次），在上述基礎(chǔ)上治療組用痔血合劑口服（規(guī)格為250 mL/瓶；批準(zhǔn)文號為蘇藥制字 Z04000863），組成：地榆（炒炭），生地黃，梔子（炒炭），仙鶴草，當(dāng)歸（炒炭），雞冠花，側(cè)柏葉（炒炭），枳殼（炒），黃芩（炒炭），甘草，槐米（炒炭），配比為 3∶3∶3∶3∶3∶3∶3∶3∶1∶1∶3。每次 30 mL，每日 2 次。治療開始后每天電話或門診隨訪，記錄患者便血次數(shù)，每2周門診或住院復(fù)查相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察臨床癥狀，結(jié)腸鏡病理情況，便血改善程度，治療前和治療后1周采靜脈血做凝血酶原時間（PT），活化部分凝血酶時間（APTT），血漿纖維蛋白原（FIB），血漿凝血酶時間（TT），血紅蛋白（Hb），紅細(xì)胞計數(shù)（WBC），血小板計數(shù)（PLT）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)［5］：顯效（或完全緩解）為臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查黏膜正常，停藥或僅用維持量藥物，觀察6個月無復(fù)發(fā)，治療期間臨床無出血現(xiàn)象且血壓、脈搏平穩(wěn)；有效為臨床癥狀基本消失.結(jié)腸鏡復(fù)查黏膜輕度炎癥反應(yīng)及部分假息肉形成；無效為臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查無改善，治療結(jié)束時臨床仍有出血現(xiàn)象。便血改善程度判定標(biāo)準(zhǔn)［5-6］：無便血計0分；大便帶血或染血計2分；大便時滴血計4分；大便時射血計6分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，不符合正態(tài)分布使用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組綜合療效比較 見表1。治療組顯效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組綜合療效比較（n）

2.2 兩組治療前后便血改善程度評分比較 見表2。兩組治療后便血改善程度評分均低于治療前 （P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后便血改善程度評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后便血改善程度評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.3 兩組治療前后RBC、Hb、PLT水平比較 見表3。兩組治療后 RBC、Hb、PLT 均高于治療前（P＜0.05），且治療組高于對照組（P＜0.05）。

表 3 兩組治療前后 RBC、Hb、PLT水平比較（分，±s）

表 3 兩組治療前后 RBC、Hb、PLT水平比較（分，±s）

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2.4 兩組治療前后 PT、APTT、TT、FIB水平比較 見表4。兩組病例治療后APTT、TT低于治療前 （P＜0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組 FIB 水平均高于治療前（P＜0.05），兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PT兩組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表 4 兩組治療前后 PT、APTT、TT、FIB 水平比較（±s）

表 4 兩組治療前后 PT、APTT、TT、FIB 水平比較（±s）

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3 討 論

亞太胃腸組織指出曾經(jīng)UC在亞洲是罕見疾病，但由于生活水平的提高，發(fā)病率和患病率呈現(xiàn)上升趨勢，在炎癥性腸病中UC的發(fā)病率明顯高于CD，患病部位也同西方相似［7］。與此同時，雖無普通人群的流行病學(xué)，但我國報道的UC病例明顯開始增多。

針對UC的治療特別是發(fā)作期出血癥狀的緩解是所有患者關(guān)心的重點，英國，亞太胃腸學(xué)會，美國胃腸病學(xué)會，世界胃腸組織在很長一段時間內(nèi)沒有找到確切療效的方法，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會曾先后就UC的診治也制定過共識意見［8-9］。只提出治療UC的方法包括合理的膳食，有限的藥物治療，手術(shù)治療和長期的隨訪檢測。研究表明美沙拉秦，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的抑制劑例如英夫利昔單抗，已被證明能夠緩解對常規(guī)治療無反應(yīng)的中度至重度UC患者的急性發(fā)作，但對于急性發(fā)作期出血嚴(yán)重或大便次數(shù)增多同時伴有出血的患者效果仍然不理想［10］。因此，目前的治療對于UC患者急性期伴有出血癥狀療效可能較差，需要考慮其他有效的治療手段［11］。另一方面，UC患者出現(xiàn)出血、潰瘍、惡性傾向，外科治療方式就是行局部結(jié)腸切除術(shù)，也是目前推薦的有效的方法之一［12-13］，但是對于出血癥狀，手術(shù)不應(yīng)該作為唯一的治療手段，而出血的頻率和出血量的多少確定為緊急手術(shù)的適應(yīng)癥也沒有明確的共識和指導(dǎo)意見。在一項隊列研究中發(fā)現(xiàn)即使對出血的UC患者進(jìn)行結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后仍有出血的風(fēng)險，并不能體現(xiàn)較好的預(yù)后［14］。故需要其他藥物的補充，運用中醫(yī)藥改善UC腸道黏膜出血則體現(xiàn)了獨特的優(yōu)勢。目前認(rèn)為UC的病變臟腑為脾，核心病理因素為濕；辨證運用健脾化濕、清熱燥濕、調(diào)氣活血等不同治法［15］，而對中醫(yī)藥治療的機制研究也主要集中在改善腸黏膜組織學(xué)病變、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的表達(dá)等方面［16］，在對凝血功能的改善及凝血機制的研究較少。而本課題組研究的痔血合劑為南京市中醫(yī)院肛腸科自制制劑，主要針對腸道出血癥狀，改善凝血功能，其起源于國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“丁氏痔科醫(yī)術(shù)”，為第8代傳人丁澤民教授的經(jīng)典內(nèi)服方，主要功用可涼血清腸，主治腸風(fēng)下血。癥見便血色紅，滴血或呈噴射狀，或伴肛門疼痛，腫物外翻，舌紅、脈數(shù)。方解：腸風(fēng)下血系風(fēng)熱燥邪下迫大腸，致使腸道脈絡(luò)受損。方中槐花、側(cè)柏、黃芩、枳殼，乃取槐花散之意，具有清腸止血之效；雞冠花、仙鶴草、荷葉、涼血止血；生地黃、當(dāng)歸，和血調(diào)營；生草調(diào)和諸藥。合用具有涼血清腸之效，且本方炭劑較多，故止血效果顯著。臟毒下血，血色污濁者禁用［17］。在用于治療痔瘡出血的同時，臨床使用中發(fā)現(xiàn)此制劑對UC患者發(fā)作期出血癥狀有獨特的療效。本次研究中也觀察到治療后痔血合劑組綜合療效優(yōu)于對照組，能夠明顯改善便血程度，其針對腸道出血的治療效果得到了證實，在整個UC發(fā)作的治療中具有重要意義。

腸道出血正常止血與凝血機制有賴于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝因子、纖溶系統(tǒng)、血液流變學(xué)的完整性以及它們之間的生理性調(diào)節(jié)和平衡，UC患者腸壁血管因非特異性炎癥造成受損，其通過自身或藥物止血的機制可能包括內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放的血管性血友病因子，參與血小板的黏附和聚集；被活化的血小板釋放血栓素A、5-羥色胺以及內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)皮素-1、血管緊張素等血管活性物質(zhì)，加強血管收縮，使受損血管創(chuàng)口更加縮小。與此同時，因子Ⅻ的激活和啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)最終生成凝血酶、纖維蛋白，以加固止血作用。若纖溶活性減低，使已形成的血塊不易溶解，起鞏固止血作用。本研究中發(fā)現(xiàn)痔血合劑對凝血功能及血小板等血清學(xué)指標(biāo)均有不同程度的調(diào)控作用，表明痔血合劑針對腸道出血的治療機理可能和改善凝血及血小板功能有關(guān)。而PT主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況，TT主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白所需時間，是內(nèi)、外源凝血途徑的共同途徑，APTT主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，F(xiàn)IB主要反映纖維蛋白源來生成纖維蛋白的能力。通過這4項凝血因子可判斷離體血漿在凝血反應(yīng)中的內(nèi)、外源性凝血途徑是否通暢以及纖維蛋白源功能是否完好。從本次研究數(shù)據(jù)來看，凝血系統(tǒng)的4個指標(biāo)中對外源性凝血系統(tǒng)無統(tǒng)計學(xué)差異，進(jìn)一步說明痔血合劑主要通過影響內(nèi)源性途徑而達(dá)到增強凝血功能的效果。

痔血合劑治療UC出血癥狀是基于辨證論治的綜合治療，往往不限于一病一方，一方一藥，更不同于西藥一藥一靶的作用模式，是一個復(fù)雜性干預(yù)的過程。本次研究證實了其對UC患者發(fā)作期腸道出血有一定的療效，并且安全可靠，其治療機理可能與調(diào)控內(nèi)源性途徑達(dá)到改善凝血功能有關(guān)，進(jìn)一步研究將更深入探討其改善凝血功能的途徑，為丁氏痔科醫(yī)術(shù)的繼續(xù)發(fā)揚光大打下堅實基礎(chǔ)。

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