急性蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診為急性心肌梗死1例

邊樹偉，李彥華

(1承德市中心醫(yī)院老年病科，承德 067000，2解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100853)

急性心肌梗死發(fā)病率目前仍在上升[1]，心肌梗死全球定義第3版[2]中指明肌鈣蛋白及心電圖改變是診斷主要依據(jù)，但肌鈣蛋白和心電圖改變受臨床多種因素影響[3]，腦出血患者也會出現(xiàn)心電圖改變，且以ST-T改變最常見。目前腦出血合并心電圖ST-T改變已逐漸被重視，稱為“腦心綜合征”，本文報道我科被誤診為急性心肌梗死的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者1例。

1　臨床資料

患者，女性，55歲，突發(fā)頭痛、意識不清8 h入院。既往有明確高血壓病史10余年，血壓控制差。8 h前情緒激動后突發(fā)頭痛，伴小便失禁、意識不清，7 h前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查顱腦CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，未治療。到科后意識狀態(tài)無好轉(zhuǎn)?；颊咭呀^經(jīng)，結(jié)婚30年，生育1子。其母親因腦出血去世。入院查體：體溫36.8℃，呼吸17次/min，脈搏111次/min，血壓177/137 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識呈淺昏迷，發(fā)育正常，眼瞼下垂及閉合不全，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射正常。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。顱腦CT及頭頸部CT血管造影(CTA，CT angiography)診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血，左大腦前動脈起始部微小動脈瘤可能，急診行腦血管造影術(shù)和左側(cè)大腦中動脈分叉部動脈瘤栓塞術(shù)。術(shù)后給予降壓，改善微循環(huán)，脫水降顱壓等治療，手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第2天和第6天心電圖結(jié)果見圖1。

肌鈣蛋白T水平輕度升高，入院后10 h時為0.527 ng/ml，肌酸激酶同工酶最高值為26.65 ng/ml，心內(nèi)科醫(yī)師會診后最初考慮存在急性心肌梗死，建議擴(kuò)張冠狀動脈、強(qiáng)化抗血小板、調(diào)脂治療，但因患者同時存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，抗血小板治療是禁忌證，綜合患者既往無冠心病病史及危險因素，心電圖改變以T波變化為主，表現(xiàn)為尼亞加拉瀑布樣T波，ST段變化不明顯且伴有QTc間期延長，考慮與原發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，完善心臟超聲檢查，結(jié)果未顯示室壁運(yùn)動異常，因此考慮診斷為“腦心綜合征”。建議積極治療患者原發(fā)病，控制血壓，維持血鉀水平4～5 mmol/l，適當(dāng)補(bǔ)充鎂，避免應(yīng)用延長QTc間期的藥物， 逐漸開始康復(fù)治療，30 d后好轉(zhuǎn)出院。出院時復(fù)查心臟超聲，結(jié)果顯示心臟收縮功能正常，心電圖較前恢復(fù)，無病理性Q波形成。

圖1　患者術(shù)后心電圖

2　討　論

腦心綜合征指由急性腦損傷如腦出血等疾病引起的類似急性心肌損害、心肌缺血等的心電圖異常。當(dāng)腦部原發(fā)病好轉(zhuǎn)時則心電圖異常亦相應(yīng)好轉(zhuǎn)，此現(xiàn)象由Bruch在 1954年首先提出。該患者既往無冠心病病史及危險因素，本次入院診斷明確，且接受了腦血管病的介入治療，在治療期間，心電圖出現(xiàn)動態(tài)變化，同時心肌酶及心肌損傷標(biāo)志物水平輕度升高，從而造成臨床醫(yī)師困擾，患者險被誤診為急性心肌梗死。盡管心電圖T波改變在臨床中很常見，T波代表心室復(fù)極過程3相，但其形態(tài)受多種因素影響，最常見的是心肌缺血，如心肌梗死急性期、肺栓塞、心臟瓣膜病或心肌病導(dǎo)致的左心室肥大、心肌勞損、電解質(zhì)紊亂等。另睡眠不好、情緒異常等非心臟因素等也可引起T波改變。但T波的動態(tài)演變很有臨床意義，如T波動態(tài)變化則需引起關(guān)注，臨床情況很復(fù)雜，T波改變很容易被誤診漏診，從而產(chǎn)生不良后果或使患者接受不必要的治療及檢查。

腦血管疾病患者易伴隨心電圖改變，據(jù)文獻(xiàn)報道，缺血性腦卒中患者前壁導(dǎo)聯(lián)T波改變的發(fā)生率大約2.1%[4]，而蛛網(wǎng)膜下腔出血患者伴心電圖改變的發(fā)生率甚至高達(dá)40%～56%[5]，缺血性腦卒中患者腦梗死和心肌梗死可能共存，治療方向與心肌梗死和腦梗死一致，因此臨床重點(diǎn)仍是腦出血伴隨心肌缺血的患者，由于存在明顯出血及血栓矛盾，治療難度大，為高風(fēng)險患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測及管理，采取適度的治療措施以改善預(yù)后。出血性腦卒中和心電圖改變相互影響，不僅可誘發(fā)心臟損害，亦可加重腦部原發(fā)病變，影響預(yù)后，故需加強(qiáng)認(rèn)識，提早預(yù)防。

目前研究人員認(rèn)為腦心綜合征的可能機(jī)制為：(1)心臟原發(fā)病加重：患者原有冠心病但既往不知有冠心病，或既往有明確冠心病病史，腦出血時需停用阿司匹林等抗血小板藥物，可加重心肌缺血。腦出血后可繼發(fā)凝血纖溶系統(tǒng)失衡，血液為高凝狀態(tài)，亦可誘發(fā)心肌缺血，引起心電圖改變。(2)急性腦出血患者在短時間內(nèi)會出現(xiàn)顱內(nèi)水腫，顱內(nèi)壓增高使腦血液循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙，兒茶酚胺分泌增多，從而誘發(fā)冠狀動脈痙攣。腦出血時多伴血壓明顯升高，心臟負(fù)荷增加，也可誘發(fā)心肌缺血。(3)腦出血可激活體內(nèi)許多神經(jīng)體液因子，神經(jīng)體液因子可使心肌間質(zhì)細(xì)胞增多和心肌細(xì)胞肥大，從而使心肌細(xì)胞的復(fù)極發(fā)生變化，心電圖T波形態(tài)改變。(4)出血損傷心血管調(diào)節(jié)中樞，如腦干的一些神經(jīng)核團(tuán)也易誘發(fā)腦心綜合征。

盡量多引導(dǎo)老年人傾訴，同時不斷在表情和語言上給予反饋，表示你一直都在關(guān)注他的談話內(nèi)容。選擇一些安全話題（如可以和老年人說自己的情況、給老年人講有趣的見聞等），慢慢了解老年人感興趣的內(nèi)容。并且，避免讓老年人難過或情緒波動的話題。

【參考文獻(xiàn)】

第一，在各種條件允許的情況下，市民可將報廢損壞車輛拍照定位，將其位置和有關(guān)數(shù)據(jù)報給相關(guān)企業(yè)或政府，由企業(yè)或政府解決問題。第二，遵守相關(guān)的法令法規(guī)。若無人遵守執(zhí)行政策法規(guī)，則任何好的政策法規(guī)，也會變成一紙空文，失去其存在意義。因此，市民應(yīng)遵守政府出臺的有關(guān)共享單車的規(guī)章制度，以便政府的管理。第三，提高個人素質(zhì)，加強(qiáng)個人誠信建設(shè)，讓遵守規(guī)章制度、誠信守法使用共享單車成為一種良好習(xí)慣。