超早期溶栓治療急性腦梗死的臨床效果及安全性

李剛，吉萍，趙東剛，陳少軍，閆俊，湯華，姜萊，管玉華，鄭剛，黃鑫

(1三峽大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，宜昌 443000；2三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，宜昌 443003)

腦梗死是臨床上發(fā)病率相對(duì)較高的疾病，流行病學(xué)研究顯示，腦梗死的發(fā)病率可達(dá)345/10萬(wàn)～566/10萬(wàn)，特別是在慢性高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化的人群中，腦梗死的發(fā)病率更高[1,2]?，F(xiàn)階段臨床主要采用溶栓方式治療腦梗死，可在短時(shí)間內(nèi)使得患者阻塞血管再通，改善缺血腦組織的血流灌注，促進(jìn)細(xì)胞功能恢復(fù)，進(jìn)而改善并發(fā)癥的發(fā)生情況[3-5]。為了進(jìn)一步指導(dǎo)臨床腦梗死的藥物溶栓治療，本研究選取三峽大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的260例急性腦梗死患者進(jìn)行回顧性分析，探討在腦梗死發(fā)病超早期采取溶栓治療的臨床效果，報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1　研究對(duì)象

回顧性分析本院2014年1月至2017年4月收治的260例急性腦梗死患者的臨床資料。急性腦梗死的診斷參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010年》標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后經(jīng)CT、MRI檢查證實(shí)病情；(2)起病至溶栓治療時(shí)間<4.5 h；(3)治療方案獲得研究對(duì)象家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)腫瘤、血管瘤破裂、腦出血；(2)既往具有頭顱外傷病史、手術(shù)病史；(3)伴有消化道潰瘍及出血；(4)血小板減少或凝血功能異常；(5)腔隙性腦梗死、心肌梗死；(6)合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙。依據(jù)是否超早期溶栓分為2組：溶栓組和對(duì)照組，每組130例。

1.2　方法

溶栓組患者采用重組人組織型纖溶酶原激活物阿替普酶(使用劑量0.9 mg/kg，最大劑量90 mg)，加入生理鹽水100 ml中，給予靜脈注射。對(duì)照組患者采用抗凝、降壓等常規(guī)治療，包括使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)類(lèi)藥物、抗血小板藥物等，并給予靜脈營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

對(duì)比2組患者治療前、治療24 h后的凝血功能指標(biāo)[活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thrombin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)]；治療前、治療24 h、7 d、14 d、28 d后的美國(guó)國(guó)立研究院腦卒中量表(National Institute of Stroke Ccale，NIHSS)評(píng)分；治療1、3、6個(gè)月后患者的Barthel指數(shù)；治療6個(gè)月后患者的預(yù)后情況，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome score，GOS)進(jìn)行評(píng)價(jià)(5分為恢復(fù)良好，能夠正常生活，存在輕度缺陷；4分為輕度殘疾，但是可以獨(dú)立生活；3分為重度殘疾，但是清醒，需要人照料；2分為植物生存狀態(tài)，僅有微小反應(yīng)；1分為死亡。5分和4分的患者為恢復(fù)良好)。

所有患者均于入院24 h內(nèi)采集空腹靜脈血約5 ml 并分作兩份：一份自然抗凝后以3000轉(zhuǎn)/min離心10 min，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中APTT、PT、TT水平，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，加入FIB檢測(cè)試劑盒后，利用膠體金法檢測(cè)FIB水平，試劑盒購(gòu)自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司，具體檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)　果

2.1　2組患者一般資料比較

溶栓組男性72例，女性58例，年齡49～81(65.4±13.2)歲，入院時(shí)患者NIHSS評(píng)分為(15.46±2.91)分，起病至治療時(shí)間為(139.8±42.0)min；對(duì)照組男性78例，女性52例，年齡51～81(64.2±11.8)歲，入院時(shí)患者NIHSS評(píng)分為(15.90±3.11)分，起病至治療時(shí)間為(135.7±38.7)min。2組患者的年齡、性別、NIHSS評(píng)分、起病至治療時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2　2組患者的凝血相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，2組患者的APTT、PT、TT、FIB水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療24 h后，溶栓組患者的APTT、PT、TT均高于對(duì)照組(P<0.05)，溶栓組患者的FIB水平均低于對(duì)照組(P<0.05；表1)。

表1　2組患者凝血相關(guān)指標(biāo)比較

APTT: activated partial thrombin time; PT: prothrombin time; TT: thrombin time; FIB: fibrinogen. Compared with control group,*P<0.05

2.3　2組患者治療后各指標(biāo)比較

溶栓組治療24 h、7 d、14 d、28 d后的NIHSS評(píng)分分別為(11.40±2.90)、(8.40±2.86)、(5.11±1.95)和(3.20±0.87)分，對(duì)照組治療24 h、7 d、14 d、28 d后的NIHSS評(píng)分分別為(13.18±2.77)、(10.11±3.02)、(6.84±1.78)和(4.93±1.00)分，2組比較，溶栓組患者的NIHSS評(píng)分均顯著低于同期對(duì)照組(P<0.05)。溶栓組治療1、3、6個(gè)月后的Barthel指數(shù)分別為(52.2±6.1)、(60.6±6.3)和(68.9±5.7)，對(duì)照組治療1、3、6個(gè)月后的Barthel指數(shù)分別為(48.9±5.4)、(56.0±5.4)和(64.5±6.6)，2組比較，溶栓組患者的Barthel指數(shù)均顯著高于同期對(duì)照組(P<0.05)。

治療6個(gè)月后，溶栓組和對(duì)照組患者的預(yù)后良好率分別為76.15%(99/130)和64.62%(84/130)，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4　安全性觀(guān)察

溶栓組治療過(guò)程中未出現(xiàn)腦出血患者，1例患者牙齦出血、2例鼻出血、13例靜脈輸液部位皮下出血，余未見(jiàn)其他嚴(yán)重的不良反發(fā)生。對(duì)照組未見(jiàn)特殊不良反應(yīng)發(fā)生。

3　討　論

腦梗死的發(fā)生和發(fā)展可導(dǎo)致患者病死率顯著上升，特別是年齡較大的人群，腦梗死的發(fā)病率相對(duì)更高，臨床預(yù)后更差[6,7]。研究顯示，現(xiàn)階段臨床腦梗死發(fā)病后4.5 h進(jìn)行溶栓治療的臨床總體有效率超過(guò)55%[8]。

超早期溶栓是指在腦梗死發(fā)病3.0～4.5 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，能夠在血管阻塞早期促進(jìn)血管再通，相對(duì)于完全溶栓治療，早期溶栓能夠及時(shí)改善早期缺血癥狀，降低腦組織的缺血壞死程度，促進(jìn)患者局部神經(jīng)元的早期修復(fù)[9,10]。近年來(lái)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死發(fā)病后超早期進(jìn)行溶栓治療的時(shí)間越早，溶栓治療的溶栓成功率、血管再通率、再次血栓形成率或腦組織功能評(píng)分等的改善越明顯[11,12]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，溶栓組患者超早期溶栓治療后，患者的NIHSS評(píng)分得到明顯改善，主要考慮與超早期溶栓治療可對(duì)患者神經(jīng)元完整性起保護(hù)作用有關(guān)，同時(shí)與患者局部腦組織的炎癥反應(yīng)或氧化應(yīng)激反應(yīng)程度較輕有關(guān)。研究表明，超早期溶栓治療后患者的NIHSS評(píng)分較對(duì)照組下降25%～55%，且溶栓的時(shí)間越早，溶栓治療后的NIHSS評(píng)分改善越明顯[13,14]。Barthel指數(shù)是評(píng)估腦梗死患者生活功能的重要指標(biāo)，可評(píng)估患者的生活、工作、日常活動(dòng)或者社會(huì)體驗(yàn)等，本研究溶栓組患者的Barthel指數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能機(jī)制如下[15]：超早期溶栓治療后，患者大腦皮層運(yùn)動(dòng)中樞的完整性較高，血流灌注快速恢復(fù)，從而改善臨床結(jié)局。本研究發(fā)現(xiàn)，溶栓組患者的APTT、PT、TT均顯著高于對(duì)照組，而FIB水平均顯著低于對(duì)照組，提示溶栓組患者超早期溶栓治療后無(wú)明顯代償性凝血功能衰竭發(fā)生，并能夠抑制凝血-抗凝功能紊亂導(dǎo)致的FIB沉積。本次研究結(jié)果表明，采用超早期溶栓治療腦梗死的臨床預(yù)后較好，進(jìn)一步表明早期溶栓的臨床價(jià)值，且臨床安全性較為可靠，雖然少數(shù)患者出現(xiàn)了鼻出血等癥狀，但相關(guān)臨床癥狀較輕。

有源功率因數(shù)校正，即所謂的APFC電路，目的在于確保網(wǎng)端交流側(cè)單位功率因數(shù)運(yùn)行，使網(wǎng)端電壓電流同相位，常規(guī)做法是采用Boost電路，通過(guò)控制該電路中開(kāi)關(guān)管的通斷來(lái)達(dá)到網(wǎng)端功率因數(shù)校正的目的，當(dāng)供電系統(tǒng)以單位功率因數(shù)運(yùn)行時(shí)，可有效地消除諧波，大大減小了系統(tǒng)的非線(xiàn)性。

綜上所述，靜脈超早期溶栓治療可有效改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，對(duì)遠(yuǎn)期康復(fù)具有重要意義，但溶栓過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)凝血功能。