內(nèi)科≥90歲住院患者死亡的影響因素分析

黃蔚， 孫穎

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心內(nèi)科，北京 100050)

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的不斷進(jìn)展，高齡老年人比例逐步增高，2013年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示我國(guó)≥90歲老年人比例由2003年的0.097%上升至2013年的0.166%，上升幅度達(dá)70%[1]。而住院人群中≥90歲人數(shù)占總住院人數(shù)的1.5%[2]。增多的高齡老人給醫(yī)療帶來(lái)了巨大壓力，對(duì)高齡老人特點(diǎn)的研究需求也越來(lái)越迫切。為此本研究對(duì)≥90歲內(nèi)科住院患者的特點(diǎn)及影響患者住院期間死亡的因素進(jìn)行了分析。

1　對(duì)象與方法

1.1　研究對(duì)象

回顧性分析2014年1月至12月北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心內(nèi)科≥90歲住院患者141例，其中男性98例，女性43例，年齡90～102(91.7±2.2)歲。根據(jù)住院期間死亡與否分為死亡組29例和未死亡組112例。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照時(shí)間順序選取≥90歲住院患者，重復(fù)住院患者僅納入最后一次住院情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間短于24 h即出院或死亡患者。

1.2　方法

所有入院患者均在入院時(shí)通過(guò)巴氏指數(shù)(Barthel index，BI)判斷日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)，分為生活自理和輕度失能(75～100分)、中度失能(50～74分)、重度和極重度失能(0～49分)。

次日清晨空腹抽血，檢測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、血肌酐(serume creatinine，SCr)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、糖化白蛋白(glycosylated albumin，GA)、白蛋白(albumin，ALB)、甘油三酯(triglyce-rides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、尿酸(uric acid，UA)、超敏C-反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、血鉀(kalium，K+)、血鈉(natrium，Na+)、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)和血小板(platelet，PLT)。按照Hb男性<120 g/L、女性<110 g/L定義貧血，ALB<35 g/L定義低蛋白血癥。記錄7種內(nèi)科疾病情況，包括高血壓、急性或陳舊性心肌梗死(acute myocardial infarction or old myocardial infarction，AMI/OMI)、糖尿病/糖耐量異常(diabetes mellitus or impaired glucose tolerance，DM/IGT)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)[3]、心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)和腫瘤，并計(jì)算上述7種疾病中共病≥3種的人數(shù)。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2006年，時(shí)任俄羅斯總統(tǒng)的普京在克里姆林宮接待了來(lái)訪(fǎng)的前以色列總理奧爾默特。“感謝”一個(gè)忘記關(guān)閉的麥克風(fēng)，于是有了下面一段關(guān)于前以色列總統(tǒng)卡察夫性丑聞的有趣對(duì)話(huà)——

2　結(jié)　果

2.1　2組患者基本情況比較

2組患者性別、感染型疾病、高血壓、DM/IGT、COPD、CKD和≥3種共病患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相比未死亡組患者，死亡組患者AMI/OMI、AF、貧血、低白蛋白血癥和腫瘤患者比例高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

富饒的巴蜀之地，作物種植歷史悠久，天性樂(lè)觀(guān)的四川人民不斷在這片土地上創(chuàng)造著奇跡。如今，中阿撒可富也希望伴隨著陽(yáng)光、雨露，在廣袤的四川大地續(xù)寫(xiě)豐收的傳奇。

表1　2組患者基本情況比較

AMI: acute myocardial infarction; OMI: old myocardial infarction; AF: atrial fibrillation; DM: diabetes mellitus; IGT: impaired glucose tolerance; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; CKD: chronic kidney disease

2.2　2組患者入院ADL和各項(xiàng)生化指標(biāo)比較

相比未死亡組患者，死亡組患者入院時(shí)ADL分值、Hb和ALB水平更低，WBC和hs-CRP水平更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3　Logistic回歸分析影響住院死亡的因素

以住院死亡與否為因變量，以失能等級(jí)、WBC、hs-CRP、貧血和低蛋白血癥為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果表明重度和極重度失能、貧血和WBC水平為住院患者死亡的危險(xiǎn)因素。

3　討　論

本研究表明≥90歲內(nèi)科住院患者死亡率為20.6%(29/141)，同既往多項(xiàng)針對(duì)≥90歲內(nèi)科住院患者的研究結(jié)果相似，它們得出的住院死亡率為20.2%～27.7%[2,4-6]。根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2016》數(shù)據(jù)，心血管疾病和腫瘤是我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡構(gòu)成比的前兩位，每5例死亡患者就有3例死于心血管疾病或腫瘤[7]。本研究表明相比未死亡組患者，死亡組患者AMI/OMI、AF、貧血、低白蛋白血癥和腫瘤患者比例高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Zafrir等[4]通過(guò)研究表明>90歲內(nèi)科住院患者中，心房顫動(dòng)及腫瘤病史為住院死亡率的主要預(yù)測(cè)因子。Barba等[5]的研究也表明腫瘤病史影響>90歲內(nèi)科住院患者的死亡率。既往曾認(rèn)為心房顫動(dòng)為一種良性的心律失常，但越來(lái)越多的研究表明心房顫動(dòng)患者相較于竇性心律患者，死亡率明顯增高[8]。

住院死亡同多種因素相關(guān)，包括疾病種類(lèi)、嚴(yán)重程度、入院時(shí)各項(xiàng)因素以及住院期間發(fā)生的情況等。我們針對(duì)有可能改善的入院指標(biāo)進(jìn)行了相關(guān)分析，結(jié)果表明日常生活能力重度和極重度失能、貧血和WBC水平為住院患者死亡的危險(xiǎn)因素。日常生活能力是指一個(gè)人為了滿(mǎn)足日常生活需要每天所進(jìn)行的必要活動(dòng)，包括大小便、進(jìn)食、梳妝、洗澡、如廁、穿衣、活動(dòng)、轉(zhuǎn)移和上下樓梯等，反映人們活動(dòng)的最基本能力。既往基于≥90歲社區(qū)人群的研究結(jié)果表明日常生活能力同死亡率之間的關(guān)系并不肯定。Formiga等[9]對(duì)≥90歲社區(qū)老人進(jìn)行隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn) 2年死亡率同ADL下降、認(rèn)知狀態(tài)和多重共病相關(guān)，但進(jìn)一步隨訪(fǎng)卻發(fā)現(xiàn)5年死亡率同日常生活能力無(wú)關(guān)，僅同認(rèn)知功能狀態(tài)和共病情況相關(guān)[10]。

表2　2組患者ADL和生化指標(biāo)比較

BI: Barthel index; WBC: white blood cell; Hb: hemoglobin; PLT: platelet; ALT: alanine aminotransferase; eGFR: estimated glomerular filtration rate; hs-CRP: high sensitivity C-reactive protein; ALB: albumin; UA: uric acid; FBG: fasting blood glucose; GA: glycosylated albumin; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; K+: kalium; Na+: natrium

表3　Logistic回歸分析影響住院死亡的危險(xiǎn)因素

WBC: white blood cell

Conde-Martel等[6]對(duì)124例≥90歲內(nèi)科住院患者進(jìn)行5年的隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)入院時(shí)ADL評(píng)分和共病指數(shù)同5年死亡率獨(dú)立相關(guān)。因此維持正常生活狀態(tài)，保證獨(dú)立處置自我事務(wù)的能力，對(duì)于≥90歲患者來(lái)說(shuō)非常重要。同時(shí)治療不同程度失能患者疾病的同時(shí)應(yīng)給予有針對(duì)性的康復(fù)措施，以期減少住院死亡率，改善預(yù)后。

研究表明貧血也是患者住院死亡的危險(xiǎn)因素，貧血在老年人中患病率相當(dāng)高，社區(qū)≥65歲人群中超過(guò)10%患有貧血，>85歲人群有超過(guò)20%的老年人患有貧血，養(yǎng)老院的這一比例更高[11]。本研究表明41%(58/141)患者患有貧血，死亡組患者貧血比例高達(dá)69%(20/29)。貧血可增加老年人失能[12]、癡呆[13]、跌倒[14]和衰弱[15]風(fēng)險(xiǎn)，從而使死亡率及住院率增高，為不良臨床預(yù)后的明確預(yù)測(cè)因子[16]。老年人貧血由多種原因造成，如營(yíng)養(yǎng)不良、消化吸收功能障礙、骨髓造血老化和慢性炎癥狀態(tài)等，因此監(jiān)測(cè)Hb水平、針對(duì)不同原因給予相應(yīng)地糾正對(duì)患者非常重要。

本研究?jī)H僅分析了住院時(shí)各項(xiàng)因素對(duì)≥90歲內(nèi)科住院患者死亡的影響，目的在于提示臨床醫(yī)師在入院初期即加強(qiáng)對(duì)患者失能和貧血的重視，并未考慮住院期間各項(xiàng)因素對(duì)住院死亡的影響，是本研究的不足。同時(shí)本研究樣本量偏小，后期可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析以減少偏倚。

【參考文獻(xiàn)】