綜合性康復(fù)治療對(duì)老年頭頸部腫瘤患者放療后生活質(zhì)量的影響

王劍鋒，宗敏茹，劉大海

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院:1放療科，2康復(fù)科，3淋巴血管外科，長(zhǎng)春 130033)

老年頭頸部腫瘤患者經(jīng)常面對(duì)抑郁、癌性疲乏、吞咽障礙等問(wèn)題，導(dǎo)致其社會(huì)活動(dòng)減少、營(yíng)養(yǎng)狀況惡化及生活質(zhì)量下降[1,2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)，康復(fù)治療對(duì)提高患者的生活質(zhì)量發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[3]。國(guó)內(nèi)外研究多集中在手術(shù)、放療、化療等臨床治療上，關(guān)注于局控率和生存率，但對(duì)離院后康復(fù)治療的研究和報(bào)道較少。本研究采用包括心理疏導(dǎo)、體力鍛煉、吞咽訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的綜合性康復(fù)治療，旨在探討綜合性康復(fù)治療對(duì)老年頭頸部腫瘤患者放療后生活質(zhì)量的影響，為醫(yī)療工作提供依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1　研究對(duì)象

選取2015年6月至2017年6月于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放療科完成根治性放射治療的老年頭頸部腫瘤患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理證實(shí)為鱗癌；(2)年齡≥60歲；(3)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組 (eastern cooperative oncology group, ECOG)評(píng)分≤2分；(4)認(rèn)知功能評(píng)分(mini-mental state examination,MMSE)≥27分，能正確理解和回答問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥；(2)有心理疾病或精神疾?。?3)不能經(jīng)口進(jìn)食或有嚴(yán)重胃腸道疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為康復(fù)組(n=31)和對(duì)照組(n=31)。本研究經(jīng)吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署書面知情同意書。2組患者在性別、年齡、病種、分期、婚姻狀況、文化程度和家庭收入等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

1.2　方法

對(duì)照組接受常規(guī)健康教育和隨訪，在康復(fù)組建立由醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師和營(yíng)養(yǎng)師組成的康復(fù)治療研究小組，在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上給予患者包括心理疏導(dǎo)、體力鍛煉、吞咽訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的綜合性康復(fù)治療。

1.2.1心理疏導(dǎo)由接受心理培訓(xùn)的醫(yī)師傾聽患者的困難和訴求，采用“共情”方法疏解患者緊張和悲觀情緒；同時(shí)向患者講授康復(fù)和保健知識(shí)，每周1次，每次30 min，連續(xù)6個(gè)月。建立包括醫(yī)師、患者和家屬的微信群，利用微信公眾號(hào)傳播健康知識(shí)，促進(jìn)患者之間的交流，介紹自身康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。

表1　2組患者的一般資料比較

*According to the Union for International Cancer Control staging system (7th Edition, 2010)

1.2.2體力鍛煉由康復(fù)治療師根據(jù)患者的身體情況，制定個(gè)體化的體力訓(xùn)練方案，采用慢跑、啞鈴操、太極拳等方法幫助患者進(jìn)行耐力、阻抗力和協(xié)調(diào)性的鍛煉，每周2次，每次60 min，連續(xù)6個(gè)月，并鼓勵(lì)患者每天進(jìn)行30 min中等強(qiáng)度(如快走等)的戶外運(yùn)動(dòng)。

1.2.3吞咽訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)由接受過(guò)吞咽功能培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，內(nèi)容包括：通過(guò)訓(xùn)練唇(撅嘴、抿唇、做吸管吸氣運(yùn)動(dòng))，舌(舌后卷外伸、舌在口腔內(nèi)做各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)，并用壓舌板以適當(dāng)力度抵抗運(yùn)動(dòng))，下頜(下頜向下、前、左、右運(yùn)動(dòng)至極限位置，再緩慢恢復(fù)至原位)和喉(聲門上吞咽、Masako訓(xùn)練法、Mendelsohn訓(xùn)練法)等結(jié)構(gòu)，提高吞咽肌群、關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)食團(tuán)從口腔向咽部運(yùn)動(dòng)，并增加上食管括約肌開放。每日1次，每次30 min，連續(xù)6個(gè)月。由營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者和家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育，根據(jù)患者每日能量和蛋白質(zhì)攝入量，建立個(gè)體化飲食方案，每周1次，每次30 min，連續(xù)6個(gè)月。目標(biāo)需要量為總供能6～7 kJ/(kg·d)，總蛋白1.2～1.5 g/(kg·d)。若飲食攝入未達(dá)標(biāo)則給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療達(dá)到目標(biāo)需要量。

1.3　評(píng)價(jià)工具

在放療結(jié)束時(shí)和放療后6個(gè)月時(shí)，分別采用老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(mini-nutritional assessment short-form，MNA-SF)和生活質(zhì)量調(diào)查表(quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C 30)評(píng)價(jià)2組患者的心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。

GDS專門用于老年人的抑郁篩查，包含30個(gè)條目，采用“是”或“否”的選項(xiàng)便于老年人的理解和選擇，每題陽(yáng)性記1分，0～10分為正常范圍，11～20分為輕度抑郁，21～30分為中重度抑郁[4]。

MNA-SF專門用于評(píng)價(jià)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況，簡(jiǎn)便、省時(shí)、無(wú)創(chuàng)傷，能較早發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的人群，12～14分：營(yíng)養(yǎng)正常，8～11分：營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)；0～7分：營(yíng)養(yǎng)不良組[5]。

QLQ-C 30為歐洲癌癥研究治療組織研發(fā)的癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系中的核心量表，包含30個(gè)條目，條目得分轉(zhuǎn)化為0～100的標(biāo)準(zhǔn)化總分，總分值越高表明身體功能和生活質(zhì)量更好[6]。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)　果

所有納入患者均完成本研究，無(wú)失訪患者，問(wèn)卷完成和回收率100%。

2.1　2組康復(fù)治療前后抑郁狀態(tài)比較

放療結(jié)束時(shí)，2組患者GDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；放療后6個(gè)月時(shí)，康復(fù)組GDS評(píng)分較放療結(jié)束時(shí)和對(duì)照組明顯改善(P<0.05；表2)。

2.2　2組康復(fù)治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

放療結(jié)束時(shí)，2組患者M(jìn)NA-SF評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；放療后6個(gè)月時(shí)，康復(fù)組MNA-SF評(píng)分相較放療結(jié)束時(shí)以及對(duì)照組均有顯著改善(P<0.05；表2)；而對(duì)照組MNA-SF評(píng)分相較放療結(jié)束時(shí)顯著改善(P<0.05；表2)。

2.3　2組康復(fù)治療前后生活質(zhì)量比較

放療結(jié)束時(shí)，2組患者QLQ-C 30評(píng)分組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；放療后6個(gè)月時(shí)，康復(fù)組QLQ-C 30評(píng)分相較放療結(jié)束時(shí)和對(duì)照組顯著改善(P<0.05；表2)。

3　討　論

隨著人口老齡化，我國(guó)老年腫瘤患者不斷增多。根據(jù)2013年全國(guó)腫瘤登記資料，60歲以上人群新發(fā)病例達(dá)2 171 000萬(wàn)例，占比58.96%[7]。因腫瘤位置因素的影響，老年頭頸部腫瘤患者容易出現(xiàn)語(yǔ)言、進(jìn)食和社會(huì)活動(dòng)障礙，導(dǎo)致抑郁、營(yíng)養(yǎng)不良和生活質(zhì)量下降；而腫瘤綜合治療使患者的生存期延長(zhǎng)，因此，康復(fù)治療的積極作用日益引起人們的關(guān)注[8]。

老年人因認(rèn)知功能下降和心腦血管疾病的影響，常伴隨心理健康問(wèn)題，容易產(chǎn)生抑郁等負(fù)性情緒[9]。老年腫瘤患者出于對(duì)治療效果的憂慮及對(duì)死亡的恐懼，抑郁狀況更是十分常見(jiàn)。67%的患者存在持續(xù)的抑郁癥狀，這導(dǎo)致患者社會(huì)活動(dòng)減少，生活質(zhì)量下降，這些均與致殘和死亡密切相關(guān)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)心理疏導(dǎo)具有積極的治療作用，可明顯降低患者的抑郁評(píng)分。Sandmael等[11]證實(shí)頭頸部腫瘤患者進(jìn)行體力訓(xùn)練是可行的，可維持肌肉質(zhì)量、增強(qiáng)體力，提高生活質(zhì)量。本研究針對(duì)老年人肌肉的速度、力量和靈活性下降的特點(diǎn)，將耐力與協(xié)調(diào)性相結(jié)合的個(gè)體化體力訓(xùn)練作為綜合性康復(fù)治療中重要的組成部分。

老年頭頸部腫瘤患者放療后出現(xiàn)吞咽功能障礙十分普遍，導(dǎo)致飲食攝入減少和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化[12]。Kraaijenga等[13]發(fā)現(xiàn)，對(duì)頭頸部腫瘤患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練可改善咀嚼和吞咽功能。本研究考慮到吞咽訓(xùn)練可能加重急性放射性口腔黏膜反應(yīng)的癥狀，選擇在放療后開始吞咽功能訓(xùn)練。營(yíng)養(yǎng)不良也是普遍問(wèn)題。陳偉等[14]證實(shí)，老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為21.43%，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到37.76%，營(yíng)養(yǎng)不良延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，并增加感染并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可增加頭頸部腫瘤放療患者的飲食攝入，維持體質(zhì)量，改善生活質(zhì)量，并對(duì)治療效果產(chǎn)生積極影響[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著治療副反應(yīng)的減弱，對(duì)照組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況也有所改善，但積極的吞咽訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可更好地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

表22組患者心理、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量比較

Item Rehabilitation groupAt the end of RT6 months after RTControl groupAt the end of RT6 months after RTGDS12.26±2.237.35±1.75*#12.37±2.5410.20±1.94MNA-SF8.36±4.1110.85±3.23*#8.24±4.059.56±4.21*QLQ-C 3046.77±7.8857.84±9.57*#46.53±7.4649.73±10.01

RT: radiotherapy, GDS: geriatric depression scale; MNA-SF: mini-nutritional assessment short-form; QLQ-C 30: quality of life questionnaire-core 30. Compared with at the end of RT,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

生活質(zhì)量涉及生理、心理和社會(huì)等多方面內(nèi)容，能全面衡量生活狀態(tài)， 已成為評(píng)價(jià)惡性腫瘤療效的重要指標(biāo)[16]。治療技術(shù)的進(jìn)步使患者生存期更長(zhǎng)，長(zhǎng)期生存的腫瘤患者追求生活質(zhì)量的提高，而軀體、精神、社會(huì)、醫(yī)療和環(huán)境等多種因素均會(huì)影響老年腫瘤患者的自我感受和生活質(zhì)量[17]。本研究針對(duì)影響生活質(zhì)量的各項(xiàng)因素，建立康復(fù)治療小組，采取了包含心理疏導(dǎo)、體力鍛煉、吞咽訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的綜合性康復(fù)治療，互相促進(jìn)、共同作用，提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，綜合性康復(fù)治療可以緩解老年頭頸部腫瘤患者放療后的抑郁情緒，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。