針灸配合中醫(yī)定向透藥療法對缺血性腦卒中患者肢體功能恢復(fù)及高凝狀態(tài)的影響

劉軍兵,陳 蓉，任勝洪

(重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院,重慶 400080)

缺血性腦卒中即急性腦梗死，是一種由于腦血管畸形或血栓脫落等因素引起腦血管阻塞，使其供血部分腦組織缺血缺氧并腫脹壞死，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷為表現(xiàn)的疾病[1]。近年來隨著老齡化社會的來臨，本病發(fā)病率逐漸升高，已成為威脅國民健康的重要原因。對于發(fā)病6 h內(nèi)的患者而言，及時溶栓可使血管快速再通，從而有效改善預(yù)后。但是，由于受到依從性及當(dāng)?shù)匕l(fā)展水平的制約，部分患者就診時已錯過最佳治療時機(jī)，因此內(nèi)科保守治療仍是臨床研究的重點(diǎn)。多項(xiàng)研究表明，血液高凝狀態(tài)伴隨疾病全程，不但是引起梗死發(fā)作的重要因素，還可影響疾病治療效果及預(yù)后[2]。因此，對于此類患者而言積極抗凝具有重要意義。本病隸屬于“中風(fēng)”范疇，是由風(fēng)痰擾動清竅，神明受損所致。筆者采用針灸配合中醫(yī)定向透藥療法聯(lián)合的治療方案治療該病效果顯著。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 將2014年6月—2016年12月于我院確診為缺血性腦卒中且中醫(yī)證型屬于風(fēng)痰阻絡(luò)的90例患者納入研究，依據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表法分為3組。對照1組30例，其中男17例，女13例；年齡41～72(57.26±9.63)歲；病程6～13(7.95±1.20)h；基礎(chǔ)?。禾悄虿?8例，高血壓16例，高血脂癥20例；發(fā)病類型：局灶型梗死19例，大面積梗死8例，腦干梗死4例。對照2組30例，其中男18例，女12例；年齡42～70(58.02±9.86)歲；病程6～12(8.03±1.31)h；基礎(chǔ)?。禾悄虿?7例，高血壓19例，高脂血癥21例；發(fā)病類型：局灶型梗死20例，大面積梗死7例，腦干梗死3例。觀察組30例，其中男16例，女14例；年齡39～75(57.79±10.67)歲；病程6～14(8.12±1.87)h；基礎(chǔ)?。禾悄虿?6例，高血壓18例，高脂血癥21例；發(fā)病類型：局灶型梗死20例，大面積梗死6例，腦干梗死4例。3組患者年齡、性別、病程、基礎(chǔ)病、發(fā)病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 缺血性腦卒中診斷及中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]：①存在腦動脈硬化病史，靜態(tài)發(fā)病，起病緩慢，逐漸加重，發(fā)病1～2 d內(nèi)意識輕度障礙或清楚；②有椎-基底動脈系統(tǒng)和/或頸內(nèi)動脈系統(tǒng)癥狀體征；③經(jīng)MRI或CT發(fā)現(xiàn)腦部缺血灶。中醫(yī)證型：主證見突然昏仆、言語蹇澀、半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木；兼證見眩暈，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，胸悶痰多，舌紅苔白厚膩，脈弦滑。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時存在肢體功能障礙，要求內(nèi)科保守治療并知情同意者；②經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會審核通過；③中醫(yī)證型屬風(fēng)痰阻絡(luò)者；④2周內(nèi)未出現(xiàn)出血性腦卒中者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受試藥物過敏或施針部位破潰者；②婦女妊娠或生理期不便納入者；③存在腦部腫瘤、癲癇等疾病者；④凝血功能障礙者；⑤存在暈針病史者。

1.4治療方法

1.4.1對照1組 采用低流量吸氧，保持呼吸道通暢，心電監(jiān)護(hù)。藥物予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg口服，1次/d。奧扎格雷鈉氯化鈉注射液(華魯制藥，國藥準(zhǔn)字H20052059)100 mL靜滴，1次/d。阿托伐他汀鈣片[山德士(中國)制藥，國藥準(zhǔn)字號J20150080]10 mg，每晚1次口服。并根據(jù)是否存在糖尿病、高血壓以及急性腦梗相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)藥物干預(yù)，治療過程中注意能量營養(yǎng)支持，生命體征穩(wěn)定后盡早采用康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練時以循序漸進(jìn)為原則，根據(jù)患者情況逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度。主要包括以下內(nèi)容：①體位轉(zhuǎn)換和良姿位擺放。定時翻身，提高患肢的感覺刺激，逐步由被動轉(zhuǎn)為主動[4]。②被動活動。定期按摩患肢四肢關(guān)節(jié)，刺激肌肉，牽拉軀干，如肢體痙攣可選用抑制手法使肌張力降低。行坐位平衡訓(xùn)練及起坐訓(xùn)練以增強(qiáng)患者肢體肌力、耐力、平衡力。采用穿衣、步行、梳頭等進(jìn)行日常生活活動能力訓(xùn)練等，每次30 min，1次/d，持續(xù)治療14 d。

1.4.2對照2組 在對照組1組基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)定向透藥療法治療，方由天麻、白術(shù)、地龍、紅花、地龍、鉤藤各15 g，桃仁、當(dāng)歸、川芎、法半夏、丹參、陳皮各10 g，甘草6 g等藥物組成。由中藥房提供并代煎，每劑藥均煎煮兩次取汁300 mL，電極片放入藥汁浸透后待用。采用NPD-4AS型藥物離子導(dǎo)入儀，將電極貼片緊貼于患側(cè)臂臑、曲池、風(fēng)市、足三里，調(diào)節(jié)輸出強(qiáng)度，以患者耐受為標(biāo)準(zhǔn)，溫度37～40 ℃，以患者舒適為宜，每次治療30 min，共治療14 d。

1.4.3觀察組 在對照2組基礎(chǔ)上再聯(lián)合針灸治療，取雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、水溝，患側(cè)三陰交、曲池、委中、豐隆為主穴，并隨癥加減用穴。半身不遂：下肢選擇環(huán)跳、陽陵泉、風(fēng)市、足三里、照海；上肢選擇陽溪、曲池、肩髃、手三里；口角歪斜：頰車、地倉、下關(guān)、攢竹、翳風(fēng)、魚腰；失語：金津、風(fēng)池、玉液、風(fēng)府；神志不清：四神聰、百會、上星、印堂，急性期每周1次行十宣刺絡(luò)放血。尺澤、合谷、委中、內(nèi)關(guān)、三陰交、水溝等穴位采用開竅醒神針法，操作時直刺患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)1.0～1.5寸，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，時間持續(xù)60 s；用雀啄手法針刺水溝，以患者雙眼濕潤或流淚為度；沿脛骨后緣進(jìn)針刺患側(cè)三陰交1.0～1.5寸，針尖與皮膚角度保持約45°角，行提插補(bǔ)法，以下肢出現(xiàn)抽動3次為標(biāo)準(zhǔn)；矚患者抬腿，取患側(cè)委中穴，進(jìn)針深度1.0～1.5寸，行提插瀉法，以患側(cè)肢體出現(xiàn)3次抽動為標(biāo)準(zhǔn)。直刺患側(cè)尺澤1.0～1.5寸，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，以患側(cè)肢體出現(xiàn)3次抽動為標(biāo)準(zhǔn)。委中采用仰臥直腿抬高取穴，直刺0. 5～1寸，用提插瀉法使下肢抽動3次。風(fēng)池針向喉結(jié)，進(jìn)針2～2.5寸，采用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min，使局部產(chǎn)生酸脹感。合谷針向三間穴，進(jìn)針1～1.5寸，采用提插瀉法，使患者第二手指抽動或五指自然展開為度。上廉泉針向舌根1. 5～2寸，用提插瀉法；金津、玉液用三棱針點(diǎn)刺出血1～2 mL。同時，選擇董氏奇穴大白穴(在手背面的示指與拇指叉骨間陷中，即第一掌骨與第二掌骨中間之凹處)、靈骨穴(在手背面的示指與拇指叉骨間，第一掌骨與第二掌骨接合處)，其中大白相當(dāng)于三間穴處，靈骨位于一二掌骨結(jié)合處，兩穴合用即倒馬針法。豐隆、合谷則采用常規(guī)瀉法，頰車透地倉，和其余穴位均常規(guī)采用平補(bǔ)平瀉法，針刺深度及角度參照《針灸學(xué)教材》以“得氣”為度。主穴均接電針，采取疏密波，每次25 min，3組均以14 d為1個療程。

1.5觀察指標(biāo) ①比較3組患者治療前后血清凝血酶原時間(PT)，D-二聚體(D-D)，纖維蛋白原(Fib)等凝血功能指標(biāo)改善情況，采用法國STAGO公司Stago Compact全自動血凝儀測定。②比較3組治療前后血清hs-CRP改善情況，清晨空腹采集3 mL肘靜脈血，離心處理后將標(biāo)本置于合適溫度冰箱中，以ELISA方法檢測，試劑盒由上海酶聯(lián)公司提供，均為同一批次。③比較3組患者治療前后Fuel-Meyer運(yùn)動功能評分量表[5](FMA)評分及神經(jīng)功能NIHSS評分(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表)改善情況。FMA評分：Ⅰ級，嚴(yán)重運(yùn)動障礙，運(yùn)動功能積分<50分；Ⅱ級，明顯運(yùn)動障礙，運(yùn)動功能積分50～84分；Ⅲ級，中度運(yùn)動障礙，運(yùn)動功能積分85～95分；Ⅳ級，輕度運(yùn)動障礙，運(yùn)動功能積分96～99分；Ⅴ級，正常，運(yùn)動功能積分100分。④比較3組臨床療效差異。療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)NIHSS評分降幅而定，治愈:降幅不低于91%；顯效:降幅<91%，但不低于46%；有效:降幅<46%，但不低于18%；無效:降幅<17%[6]。

2 結(jié) 果

2.13組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前3組血液流變學(xué)指標(biāo)比較無顯著性差異(P均>0.05)；治療后，3組患者Fib、D-D水平均顯著降低(P均<0.05)，PT則顯著升高(P均<0.05)；組間比較，治療后觀察組Fib、D-D水平最低，PT則最高，對照2組次之，對照1組Fib、D-D水平最高，PT最低(P均<0.05)。見表1。

表1 3組治療前后血液流變學(xué)情況比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照1組比較，P<0.05；③與對照2組比較，P<0.05。

2.23組治療前后hs-CRP改善情況比較 3組治療前hs-CRP比較無顯著性差異(P均>0.05)；治療后，3組患者h(yuǎn)s-CRP水平均明顯降低(P均<0.05)；治療后觀察組hs-CRP水平最低，對照2組次之，對照1組則最高，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 3組治療前后hs-CRP水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照1組比較，P<0.05；③與對照2組比較，P<0.05。

2.33組治療前后FMA評分及NIHSS評分比較 治療前3組FMA評分及NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，3組患者FMA評分較前顯著升高(P均<0.05)，NIHSS評分則顯著降低(P均<0.05)；治療后觀察組NIHSS評分最低，F(xiàn)MA評分則最高，對照2組次之，對照1組患者NIHSS評分最高，F(xiàn)MA評分最低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后FMA評分及NIHSS評分改善情況比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照1組比較，P<0.05；③與對照2組比較，P<0.05。

2.43組臨床療效 觀察組與對照2組總有效率明顯高于對照1組(P均<0.05)；觀察組與對照2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者臨床療效比較 例(%)

注：①與對照1組比較，P<0.05。

3 討 論

急性缺血性腦卒中是臨床常見的心腦血管疾病，具有致死率及致殘率均高的特點(diǎn)。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為與吸煙、高血壓及血脂異常等因素關(guān)系密切。研究表明，高血壓等心血管疾病可引起血管內(nèi)皮損傷、炎癥因子升高、血小板凝集、微循環(huán)障礙等病理表現(xiàn)，并可促使冠狀動脈硬化的發(fā)生，甚至誘發(fā)血栓形成而發(fā)病[7]。受到時間窗及醫(yī)療水平的限制，內(nèi)科保守治療在部分地區(qū)仍為首選。對于急性期患者而言，抗血小板、調(diào)脂抗炎、抗凝等藥物的應(yīng)用在促進(jìn)血管再通方面發(fā)揮了重要作用，但存在不良反應(yīng)大且遠(yuǎn)期療效不理想的弊端[8]。本病隸屬于“中風(fēng)”范疇，中醫(yī)認(rèn)為體虛為本，風(fēng)、痰、瘀等病理產(chǎn)物蓄積為標(biāo)?；颊呤仁撤矢屎裎叮禎崽N(yùn)結(jié)于血管脈絡(luò)，因寒冷、情志不暢等因素誘發(fā)而動風(fēng)，風(fēng)痰上擾清竅，故而神志不清、突然昏仆。腦絡(luò)受損，元神失司，則肢體偏癱。痰濁蘊(yùn)結(jié)日久則瘀血內(nèi)生，加之急性期患者腦部血流不暢，導(dǎo)致痰瘀并存。因此筆者認(rèn)為風(fēng)痰是致病的重要病理因素，而瘀血則是疾病發(fā)展過程中必然出現(xiàn)的病理產(chǎn)物[9]。治療當(dāng)以祛風(fēng)化痰、化瘀開竅為法，從而達(dá)到祛除病邪，調(diào)和腦部氣血的目的。

現(xiàn)代研究表明，缺血性腦卒中患者血液處于高凝狀態(tài)，此與中醫(yī)“瘀血”理論相符合。中醫(yī)定向透藥療法是臨床常用的中醫(yī)外治法，它將熱磁技術(shù)、中頻仿生按摩治療技術(shù)、中頻藥物導(dǎo)入技術(shù)等巧妙結(jié)合，降低了患者的皮膚電阻，從而發(fā)揮促進(jìn)藥物滲透吸收，并具有改善微循環(huán)的作用[10]。研究表明，中頻電流產(chǎn)生的電場還可促進(jìn)藥物離子定向移動，將事先準(zhǔn)備好的藥物貼貼密封在患者臂臑、曲池、風(fēng)市、足三里等穴位，可促使藥物分子深入敷貼處的皮膚，使穴位處保持較高的藥物濃度，起到藥穴聯(lián)合的效果。方劑中地龍有熄風(fēng)止痙作用，對于內(nèi)外風(fēng)均有顯著抑制作用；法半夏燥濕化痰，與陳皮合用則燥濕之力增，且可行氣醒脾，促進(jìn)脾運(yùn)化功能的恢復(fù)；白術(shù)健脾益氣，培護(hù)脾土以防水濕新生；天麻、鉤藤平肝潛陽，熄風(fēng)止痙，與蟲類藥物合用在熄風(fēng)的同時還可平抑肝陽，從根本上杜絕病程的進(jìn)一步發(fā)展；瘀血不去則新血化生障礙，因此方中以紅花、桃仁活血化瘀以加強(qiáng)地龍化瘀功效，且以當(dāng)歸補(bǔ)血活血，促進(jìn)肢體功能的康復(fù)；瘀血郁久化熱可見出血，丹參性偏寒，化瘀的同時還可預(yù)防避免邪熱入里；川芎、紅花氣血同調(diào)，促進(jìn)瘀血消散；甘草調(diào)和藥性，全方共奏祛風(fēng)化痰、化瘀開竅功效。本研究對照1組采用常規(guī)治療，對照2組聯(lián)合中醫(yī)定向透藥療法，結(jié)果顯示2組患者FMA評分及NIHSS評分均改善，但對照2組改善更顯著，與李淑玲[11]的研究結(jié)果相一致。血液流變學(xué)方面，治療后對照2組患者PT、D-D、Fib等凝血功能水平均降低更顯著，證實(shí)了中醫(yī)定向透藥療法在改善高凝狀態(tài)方面的效果。炎癥反應(yīng)與本病的關(guān)系是近年來研究的熱點(diǎn)，腦卒中患者血清中IL-6、hs-CRP等炎癥指標(biāo)水平顯著升高，且升幅與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，被視為缺血再灌注傷的重要表現(xiàn)[12]。研究表明，及時改善炎癥反應(yīng)可加速缺血灶血供的恢復(fù)，避免梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大，而中醫(yī)定向透藥療法的應(yīng)用可有效降低Hs-CRP等炎癥指標(biāo)水平?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，丹參、地龍等活血化瘀藥物可有效改善微循環(huán)，抑制血管炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，從而促進(jìn)缺血灶神經(jīng)功能的恢復(fù)[13]；天麻則可改善腦循環(huán)，且可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

本病病位在腦,波及經(jīng)筋、經(jīng)脈，且和心肝腎等多個臟器相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》首次提到了肢體功能障礙與腦的關(guān)系,《靈樞》曰“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒,懈怠安臥”。李時珍則認(rèn)為腦是“元神之府”,強(qiáng)調(diào)了肢體功能障礙從腦論治的重要性。扁鵲曰“疾在肌膚，針石之所及也”，可見針灸對于腦卒中的臨床研究由來已久且已較為成熟。委中、內(nèi)關(guān)、三陰交、水溝是治療本病的必用穴,具有醒腦之功，筆者在針刺時對這4穴采用開竅醒神針法，該針法為石學(xué)敏院士開創(chuàng)，對于腦卒中的治療有較好的療效。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，“開竅醒腦針法”與常規(guī)針刺法相比可更好地改善腦卒中患者的血循環(huán)、增加腦血流量、促進(jìn)缺血灶側(cè)支循環(huán)的建立及受損腦組織的修復(fù)[14]。同時，筆者操作時還選擇董氏奇穴大白、靈骨倒馬針法治療。倒馬針法由董師所創(chuàng)，是通過同時針刺同經(jīng)鄰近的2個穴位以達(dá)到提高針刺效果的目的[15]。中醫(yī)認(rèn)為，陽明經(jīng)多氣多血，而大白、靈骨位于大腸經(jīng)，因此針刺大白、靈骨可達(dá)到溫陽補(bǔ)氣、活血通絡(luò)功效，且符合“治痿獨(dú)取陽明”理論。治療過程中，筆者還根據(jù)偏癱部位對穴位進(jìn)行加減，將特定穴、循經(jīng)取穴、遠(yuǎn)近配合、局部取穴等方法相結(jié)合，從而將針灸功效發(fā)揮到最佳水平?！邦^者,諸陽之會也”,神志不清者筆者側(cè)重取頭部腧穴，選擇四神聰、百會等穴位加強(qiáng)開竅功效。合谷、曲池屬“馬丹陽十二穴”配穴法,上肢癱瘓時筆者多選擇此配伍，下肢偏癱者常采用合谷、太沖穴名以開“四關(guān)”。

觀察組聯(lián)合針灸治療，結(jié)果顯示患者在血液流變學(xué)指標(biāo)及hs-CRP水平改善方面均更顯著。同時，觀察組在FMA評分及 NIHSS評分改善方面也較對照組有較大優(yōu)勢。但臨床療效方面，觀察組和對照2組高于對照組1組、對照組2組與觀察組無顯著性差異，筆者認(rèn)為可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上，筆者認(rèn)為觀察組治療方案效果顯著，可更好地改善患者肢體功能，值得推廣。作用機(jī)制方面可能是通過降低炎癥因子水平、調(diào)整血管內(nèi)皮功能、抗氧化應(yīng)激等作用實(shí)現(xiàn)的，但本研究受研究條件限制未得以證實(shí)[16]。日后的研究若條件允許可進(jìn)一步明確其作用機(jī)制以更好地評價療效。

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