腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的相關(guān)因素分析

張瑞波，康建忠，王萬超，梁家銘，劉希寧，高建超

(華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院，河北 唐山 063000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)以其恢復(fù)速度快、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，在世界范圍內(nèi)迅速得到推廣，并已取代傳統(tǒng)開腹的膽囊切除術(shù)(OC)，成為治療膽囊良性疾病的“金方法”[1-2]。隨著LC的廣泛應(yīng)用，其術(shù)后并發(fā)癥逐漸成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)問題，其中膽管損傷是主要的并發(fā)癥之一。有報(bào)道顯示，LC致膽管損傷的發(fā)生率為0.4%～0.7%，顯著高于傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)[3]。也有文獻(xiàn)指出，我國LC致膽管損傷發(fā)生率約為0.42%，高于全球平均水平(0.28%～0.35%)[1]。LC所致膽管損傷在術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，易引發(fā)腹腔感染、膽管感染、膽源性腹膜炎、膽漏、腹腔膿腫、感染性休克及門靜脈高壓等術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)[4-5]。分析LC致膽管損傷的原因，降低膽管損傷的發(fā)生率，是外科醫(yī)生面臨的一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的難題[6-8]。本研究回顧性收集華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院2004年3月—2014年6月收治的11 000例LC術(shù)患者的病歷資料，對(duì)比了出現(xiàn)膽管損傷與未出現(xiàn)膽管損傷患者的資料，旨在分析LC術(shù)致膽管損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為外科醫(yī)師在LC術(shù)方面提供參考依據(jù)，以應(yīng)對(duì)在手術(shù)過程中的突發(fā)情況。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究收集的患者均由我院具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施行手術(shù)且臨床資料完整，以發(fā)生膽管損傷者作為膽管損傷組，以膽管損傷組∶對(duì)照組(無膽管損傷)=1∶3的比例隨機(jī)選取LC后無膽管損傷的患者納入對(duì)照組。根據(jù)流行病學(xué)的病例-對(duì)照研究方法，為控制一些重要的混雜因素，將病例和對(duì)照按條件進(jìn)行配對(duì)確定對(duì)照組的樣本量。

1.2膽管損傷判定方法 ①術(shù)中確定膽管損傷：術(shù)中懷疑有膽管損傷，手術(shù)野內(nèi)白色紗布有黃染；切下的膽囊管有異常開口；術(shù)中膽管造影或使用纖維膽道鏡發(fā)現(xiàn)。②術(shù)后確定膽管損傷：術(shù)后出現(xiàn)黃疸或膽汁性腹膜炎、膽漏的癥狀和體征，經(jīng)輔助檢查如彩超及CT明確腹腔積液，進(jìn)而腹腔穿刺抽取引流液證實(shí)為膽汁；或MRCP提示膽管中斷；或腹腔引流管造影證實(shí)造影劑進(jìn)入膽管。

1.3研究方法 查閱全部LC術(shù)后患者的病例資料，包括患者姓名、年齡、性別、膽囊結(jié)石情況、膽管解剖變異情況、膽囊管長度、膽囊壁厚度、手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中出血量、術(shù)中有無粘連、膽囊三角是否電灼、手術(shù)時(shí)間等)。收集入選患者的空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)指標(biāo)。血糖檢測試劑盒由中生北控生物科技股份公司提供，血脂檢測試劑盒由上海名典生物工程有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。分析比較2組相關(guān)指標(biāo)的差異性，采用單因素和多因素Logistic回歸分析LC膽管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1LC致膽管損傷發(fā)生情況 膽管損傷組37例(0.34%)，其中膽總管損傷26例，肝門部膽管損傷8例，右肝膽管損傷3例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷20例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷17例；患者經(jīng)過膽管修復(fù)、T管支撐引流、膽腸吻合等二次手術(shù)后均恢復(fù)良好。

2.2膽管損傷組和對(duì)照組一般情況比較 對(duì)照組納入111例，2組年齡、性別、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組術(shù)中是否粘連、術(shù)中是否出血、膽道解剖是否異常、是否短膽囊管、不同膽囊壁厚度、是否先切斷膽囊管、有無膽囊三角電灼情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3LC致膽管損傷因素的單因素、多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生膽管損傷為因變量，以可能導(dǎo)致膽管損傷的相關(guān)因素(年齡、性別、膽囊三角電灼、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中出血、膽管系統(tǒng)解剖異常、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中粘連、膽囊管長度、膽囊壁厚度)為自變量進(jìn)行Logistic單因素和多因素模型分析。單因素分析結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)機(jī)(急診)、術(shù)中是否出血、膽管系統(tǒng)解剖異常、術(shù)中粘連與膽囊管長度與術(shù)后膽管損傷有關(guān)聯(lián)，見表2。將單因素分析中有意義的指標(biāo)帶入多因素Logistic模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示膽管系統(tǒng)解剖異常、術(shù)中粘連是造成膽囊切除術(shù)后膽管損傷的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，膽囊管長度是其保護(hù)因素，見表3。

3 討 論

表1 2組一般情況比較 例

注：①指不影響手術(shù)視野。

關(guān)于LC導(dǎo)致膽管損傷的原因有多種，目前還沒準(zhǔn)確地定論，普遍認(rèn)為LC致膽管損傷的原因主要有三類。

3.1患者自身解剖變異 患者肝外膽管及血管解剖變異，其中Calot三角區(qū)域變異較多，如將副肝管誤作為膽囊管行解剖、分離或切斷，合并Calot三角區(qū)粘連時(shí)，極易導(dǎo)致膽管損傷[9-10]。另外膽囊管有多種變異如長度過短、匯入肝總管位置過高或匯入右肝管，此類變異若在術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)常常會(huì)因?yàn)闋坷笳`將膽總管或右肝管視為膽囊管而剪斷損傷或牽拉過度損傷膽總管壁，造成膽管損傷。陳訓(xùn)如[11]認(rèn)為先天膽囊管長度小于10 mm是解剖時(shí)膽囊Calot三角區(qū)空間相對(duì)狹小的主要原因，不利于術(shù)者操作；而獲得性因素所致短膽囊管則是指各種原因?qū)е履懩艺尺B加重了Calot三角區(qū)的狹窄，術(shù)者解剖難度加大，更易造成膽管損傷。本研究結(jié)果顯示，膽管損傷組膽管異常所占比例明顯高于對(duì)照組，證實(shí)膽管異常的患者更易發(fā)生膽管損傷；而膽囊管長度是保護(hù)性因素。

表2 LC致膽管損傷因素的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

表3 LC致膽管損傷因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3.2病理因素 由于患者病情輕重程度不同，多種病理因素影響手術(shù)的正常進(jìn)行，如急性重癥膽管炎或急性膽源性胰腺炎者、嚴(yán)重肝硬化并伴有門靜脈高壓患者等是腹腔鏡手術(shù)相對(duì)禁忌的對(duì)象。各種慢性炎癥反復(fù)發(fā)作造成正常肝門區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清及膽囊體積和壁厚的異常，膽囊與肝總管之間緊密粘連，而LC術(shù)是在電視鏡監(jiān)視器下進(jìn)行的立體空間手術(shù)，如果患者膽囊粘連嚴(yán)重，手術(shù)操作難度更大，更易發(fā)生膽管損傷[12-13]。此外，炎癥造成組織粘連、萎縮和水腫等導(dǎo)致術(shù)中出血等情況，影響手術(shù)視野，進(jìn)而造成膽管損傷。本研究中膽囊結(jié)石伴有積液者在膽管損傷組中的比例要顯著高于對(duì)照組，術(shù)中粘連緊密和術(shù)中持續(xù)出血均是LC術(shù)后膽管損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果一致。

3.3技術(shù)因素 手術(shù)技術(shù)的不嫻熟及術(shù)者在手術(shù)過程中的辨認(rèn)力是LC致膽管損傷的人為因素。若術(shù)者技術(shù)不嫻熟或?qū)颊咔闆r不了解，操作過程中過于生硬或者使用電刀錯(cuò)誤，容易造成膽管局部壞死。已有研究表明術(shù)者是造成LC膽管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)者的操作技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與LC術(shù)致膽管損傷的發(fā)生密切相關(guān)[14]。本研究收集的行LC術(shù)患者均由我院具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施行手術(shù)，故在本研究中術(shù)者不是影響膽管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，膽管系統(tǒng)解剖異常、術(shù)中粘連是造成LC術(shù)后膽管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，膽囊管長度是其保護(hù)因素，這為有效預(yù)防膽管損傷發(fā)生，并早發(fā)現(xiàn)早處理該術(shù)后并發(fā)癥提供了重要參考。

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