硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉對髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后認知功能的影響

胡豐登，張婷

(1.浙江永康市第一人民醫(yī)院麻醉科，321300；2.湖州師范學院醫(yī)學院麻醉科)

·論著·

硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉對髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后認知功能的影響

胡豐登1，張婷2

(1.浙江永康市第一人民醫(yī)院麻醉科，321300；2.湖州師范學院醫(yī)學院麻醉科)

[摘要]目的探討硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉在髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中的應(yīng)用價值及對患者術(shù)后認知功能的影響。方法選取82例髖關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象，行內(nèi)固定手術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，以隨機數(shù)字表法分為對照組41例，觀察組41例。對照組采用氣管插管全身麻醉，觀察組采用硬脊膜外腔阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉，記錄兩組麻醉前15 min(T0)、麻醉即刻(T1)、麻醉后30 min(T2)、術(shù)后30 min(T3)平均動脈壓(MAP)及心率(HR)；觀察兩組患者圍術(shù)期血流動力學變化，術(shù)后認知功能及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果兩組T0、T3時HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2時，觀察組HR、MAP與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組T1、T2時HR、MAP與T0、T3時對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組認知功能術(shù)后1 h時，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后4 h、術(shù)后8 h，觀察組蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分同對照組比較，明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組為12.20%，同對照組17.07%比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。結(jié)論硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉利于患者術(shù)中血流動力穩(wěn)定，安全性高，且對術(shù)后認知功能影響小。

[關(guān)鍵詞]麻醉,全身；麻醉,硬膜外；認知；髖關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

髖關(guān)節(jié)骨折是較為常見骨科創(chuàng)傷，多發(fā)生于老年人群，由于老年人機體功能衰退，各系統(tǒng)、器官出現(xiàn)慢性疾病，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)，易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，增加手術(shù)風險，也不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，選擇一種安全、可靠的麻醉方案是目前臨床研究重點。髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的麻醉方法較多，全身麻醉是較為常用麻醉方式，但術(shù)后可能出現(xiàn)認知功能障礙，影響患者預(yù)后[1]。為探討髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)最佳麻醉方案，本研究將硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉用于術(shù)中，對患者血流動力學變化及術(shù)后認知功能進行觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年3月至2017年5月永康市第一人民醫(yī)院收治的82例髖關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象。以隨機數(shù)字表法分組，對照組41例，其中男性18例，女性23例；年齡范圍61～75歲，年齡(67.3±4.1)歲；骨折原因：交通事故24例，意外跌倒11例，高處墜落4例，重物壓砸2例；ASA分級：Ⅱ級29例，Ⅲ級12例。觀察組41例，其中男性19例，女性22例；年齡范圍60～79歲，年齡(66.9±4.3)歲；骨折原因：交通事故21例，意外跌倒12例，高處墜落5例，重物壓砸3例；ASA分級：Ⅱ級28例，Ⅲ及13例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究方案經(jīng)永康市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：對本研究藥物無過敏史；意識清晰且無交流障礙；對本研究知情且同意。排除標準：合并其他位置骨折；昏迷或意識不清；術(shù)前認知功能障礙者；重要臟器嚴重功能障礙；精神疾病患者。

1.3 方法 根據(jù)患者情況行內(nèi)固定手術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。所有患者術(shù)前禁食、禁飲，麻醉前鼻導(dǎo)管吸氧，以多功能監(jiān)護儀對生命體征予以監(jiān)測。開放靜脈通路，給予乳酸林格氏液(杭州民生藥業(yè)有限公司生產(chǎn))靜脈滴注(10 mL/kg)。對照組行氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)以丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，1～2 mg/kg)+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，2 μg/kg)+維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，0.1 mg/kg)靜脈注射，以雙腔支氣管導(dǎo)管經(jīng)口插入，連接麻醉機行機械通氣，通氣頻率10～12 次/分鐘，潮氣量8～10 mL/kg，手術(shù)期間根據(jù)患者具體情況間斷注射維庫溴銨及舒芬太尼。觀察組以L1～L2腰椎間隙為穿刺點，常規(guī)消毒后行硬膜外穿刺，以2%利多卡因(晉城海斯制藥有限公司生產(chǎn))3 mL為試驗劑量，5 min后測試麻醉平面，確認麻醉平面在T10水平后，給予0.75%布比卡因(珠海潤都制藥有限公司生產(chǎn))5 mL與2%利多卡因15 mL混合液，硬脊膜外腔注射。然后行氣管插管全身麻醉，方法與對照組一致。

1.4 觀察指標 分別于術(shù)后1 h、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h對患者認知功能予以評估，采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[2]，量表包含語言(3分)、定向力(6分)、命名(3分)、抽象思維(2分)、視空間/執(zhí)行功能(5分)、注意(6分)、延遲回憶(5分)7個項目，取分范圍0～30分，分值同認知功能呈正相關(guān)性。觀察血流動力學指標，分別記錄麻醉前15 min(T0)、麻醉即刻(T1)、麻醉后30 min(T2)、術(shù)后30 min(T3)平均動脈壓(MAP)及心率(HR)。記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學對比 整體分析(兩因素重復(fù)測量方差分析)：HR、MAP兩指標的組間和不同時間均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，交互作用不顯著。兩兩比較：T0、T3時，HR、MAP兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T1、T2時，觀察組HR、MAP與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組HR、MAP在T1、T2時與T0、T3時對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后認知功能對比 整體分析知：HR和MAP兩指標的組間、時間及交互作用均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)來看：兩組認知功能術(shù)后1 h時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后4 h、術(shù)后8 h，觀察組MoCA評分同對照組比較，明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率對比 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組為12.20%，同對照組17.07%比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。見表3。

表1 兩組患者不同時間點HR、MAP對比

注：HR為心率，MAP為平均動脈壓；整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析；精細比較-組間比較為成組t檢驗；精細比較-時點間比較為配對t檢驗；精細比較顯著性水準α′=0.05/3

表2 兩組患者術(shù)后不同階段蒙特利爾認知評估量表評分對比分)

注：整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析；精細比較-組間比較為成組t檢驗；精細比較-時點間比較為配對t檢驗；精細比較顯著性水準α′=0.05/2

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對比[例(%)]

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨折是老年人群常見骨折類型，經(jīng)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3]，老年髖關(guān)節(jié)骨折患者平均每例有1種以上慢性疾病。因此，老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)風險更高，也對術(shù)中麻醉提出更高要求。經(jīng)研究顯示，≥60歲的老年患者術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生率是年輕患者的5～10倍[4]。由于老年人器官功能衰退，手術(shù)耐力與麻醉承受力下降，術(shù)后認知功能障礙可能導(dǎo)致患者社會活動能力減退，生存質(zhì)量嚴重下降?？梢姡夏牦y關(guān)節(jié)骨折術(shù)中實施安全、有效的麻醉方案，是確保手術(shù)順利進行、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[5-6]。

本研究可見，觀察組患者術(shù)中HR與MAP波動幅度明顯較對照組小，提示硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉的安全性更高，可減少術(shù)中血流動力學波動而產(chǎn)生的心腦血管并發(fā)癥。全身麻醉是通過抑制邊緣系統(tǒng)及大腦皮層或下丘腦皮層投射系統(tǒng)達到麻醉目的，而對手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)所引發(fā)的神經(jīng)刺激阻斷效果不佳，無法控制手術(shù)刺激所致的腦垂體與腎上腺髓質(zhì)激素合成與分泌地增多[7-9]。也有學者認為，全身麻醉會延長麻醉時間，特別是老年患者腦代償功能下降，受藥效學與藥代學變化的影響，會增加并發(fā)癥發(fā)生風險[10-11]。硬脊膜外腔阻滯麻醉是通過抑制手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)所致神經(jīng)刺激，從而達到阻滯交感神經(jīng)作用，控制手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的機體應(yīng)激反應(yīng)[12]。硬脊膜外腔阻滯麻醉也能控制兒茶酚胺釋放，減少手術(shù)對呼吸及循環(huán)功能的影響。硬脊膜外腔阻滯可阻斷交感與機體傷害性刺激傳導(dǎo)，全身麻醉能抑制手術(shù)牽拉所致應(yīng)激反應(yīng)，也能控制心理應(yīng)激反應(yīng)，兩者聯(lián)合使用可起到相互補充、相互協(xié)同作用[13]。實驗表明，硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉可抑制術(shù)中及術(shù)后皮質(zhì)醇、腎上腺皮質(zhì)激素等內(nèi)分泌改變，可一定程度上減輕圍術(shù)期免疫功能抑制[14]。

有研究發(fā)現(xiàn)，硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉可減少對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響[15]。MoCA評分是常用于評估認知功能障礙的篩查工具，本研究分別對兩組患者進行MoCA評分，顯示觀察組患者術(shù)后4 h、8 h的MoCA評分明顯較對照組高，與上述研究結(jié)果相符。表明硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉能可降低術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生，相較于單純?nèi)砺樽淼陌踩愿?，可減少對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉能彌補單一麻醉方法存在的不足，減少術(shù)中單一麻醉藥物使用量，麻醉藥物體內(nèi)蓄積量減少，從而減少麻醉藥物損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)。有研究顯示，老年患者藥物代謝較慢，會增加麻醉后蘇醒期躁動與惡性、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生風險[16]。本研究顯示，觀察組術(shù)后不良反應(yīng)明顯少，且未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，表明硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉有助于藥物代謝，可提高麻醉安全性。

綜上所述，硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉可減少髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)中血流動力學指標波動，有助于術(shù)后認知功能恢復(fù)，減少麻醉不良反應(yīng)，且安全性良好，具有較高臨床應(yīng)用價值。

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Effectofepiduralanesthesiacombinedwithgeneralanesthesiaonpostoperativecognitivefunctioninpatientswithhipfracture

HuFengdeng*,ZhangTing

(*DepartmentofAnesthesiology，theFirstPeople′sHospitalofYongkang,Yongkang321300,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the application value of epidural anesthesia combined with general anesthesia in the operation of hip fracture and its influence on postoperative cognitive function.Methods82 patients with hip fracture were selected as the research objects，and they were treated with internal fixation or hip replacement.They were randomly divided into the control group (41 cases) and the observation group (41 cases).The control group was treated with general anesthesia with tracheal intubation，and the observation group was treated with epidural anesthesia combined with tracheal intubation，the hemodynamic changes，postoperative cognitive function and incidence of adverse reactions were observed in the two groups.ResultsAt T0and T3，there was no significant difference between the two groups in HR and MAP (P>0.05).At T1and T2，MAP and HR in the observation group compared with the control group，the difference was statistically significant (P<0.05)，compared with T0and T3in control group T1and T2，the difference was statistically significant(P<0.05).There was no significant difference in postoperative cognitive function between the two groups(P>0.05).4 h and 8 h after operation，the MoCA score of the observation group was significantly higher than that of the control group(P<0.05)，and the difference was statistically significant (P<0.05).The incidence of adverse reactions in the observation group was 12.20%，compared with 17.07% in the control group，the difference was not statistically significant(P>0.05)，there were no serious adverse reactions in bath groups.ConclusionEpidural anesthesia combined with general anesthesia has the quick hemodynamic stability，high safety and little effect on postoperative cognitive function.

[Keywords]Anesthesia,general；Anesthesia,epidural；Cognition；Hip joint；Intra-articular fractures

中圖分類號：R687.4；R614.42

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.017

作者簡介：胡豐登，副主任醫(yī)師，Email：ykhufengdeng@126.com

2018-01-15)