住院患者老年綜合征發(fā)生率及評估

李 特 李 杰 楊 鷗 孔 儉

(吉林大學第一醫(yī)院老年干部科，吉林 長春 130021)

老年綜合征影響老年人的生活質量，增加老年患者死亡率〔1〕，常見的老年綜合征包括視力聽力障礙、跌倒、失禁、抑郁、譫妄、營養(yǎng)不良、睡眠障礙、虛弱、失能、多重用藥、肌少癥〔2～6〕等。2005年美國老年學協會提議，應將老年綜合征的研究作為老年醫(yī)學的重點工作〔7〕。目前國際上老齡化較重的國家已把CGA作為診療常規(guī)。近兩年筆者及團隊在不斷的學習和經驗總結后開始試行和開展CGA工作。初期對91例住院患者進行CGA評估，評估結果發(fā)現老年住院患者中衰弱、癡呆、跌倒、營養(yǎng)不良、多重用藥發(fā)生比率較高〔8〕。本文分析住院患者老年綜合征發(fā)生率及CGA應用價值。

1 對象和方法

1.1對象 選擇2015年6月至2017年2月吉林大學第一醫(yī)院老年干部科住院患者共221人。性別不限，年齡≥65歲。臨終患者、植物人狀態(tài)患者和生活全部自理者不在此次老年綜合評估范圍內。排除不接受評估者。去掉無效評估病例。

1.2方法 CGA評估：由本科經過培訓的護士、醫(yī)生具體執(zhí)行?；颊咦栽u部分由醫(yī)護人員指導患者及家屬填寫自答問卷，內容包括受教育程度、經濟狀況、居住情況、日常功能狀態(tài)、情緒問題、視力情況、聽力情況、睡眠狀況、尿便情況、疼痛評分等，填寫常規(guī)用藥清單。評估由經過規(guī)范化培訓的醫(yī)護人員共同進行。

評估主要內容包括：患者一般狀況、譫妄量表(CAM)、 簡化認知功能檢查(MMSE)、畫鐘試驗(CDT)、老年抑郁量表(GDS-5)、日常生活量表(ADL)、日常工具使用量表(IADL)、6 m行走速度(WS)、握力測試(HGS)、簡化營養(yǎng)評價量表(MNA-SE)、跌倒量表(SRA)、多重用藥量表、多重疾病量表、虛弱量表(CHS)、壓力性潰瘍及皮損量表(BS)、疼痛自畫評估(VAS)。具體評判標準及量表評定均按照各量表的國際評判標準進行打分及評判〔8〕。

1.3統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行統計分析，計數資料以率、構成比表示，采用χ2檢驗中的Fisher檢驗進行三組間比較，如果P<0.05進行兩組間發(fā)生率的比較。以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1一般資料 入組221例，完成評測210例，其中男150例，女60例，年齡69～100歲，平均87.4歲。評估完成時間在住院第4～7天，平均5 d。按年齡段分為A組(65～74歲組)，13例，B組(75～84歲組)，78例，C組(≥85歲組)，119例。

本次受調查患者所患疾病中發(fā)病率前五位的疾病分別為：冠心病171例(81.4%)、高血壓133例(63.3%)、腦卒中120例(57.1%)、感染68例(32.4%)，其中尿路感染27例(12.9%)、糖尿病49例(23.3%)?；A疾病情況：患者中排名前5的基礎疾病分別為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(81.4%)、高血壓病(63.3%)、腦卒中(57.1%)、感染(32.4%)、糖尿病(23.3%)。其中共存慢病≥2個的患者占92.3%(194/210)，共存慢病≥3個的患者占71.9%(151/210)。

2.2各種老年綜合征護士評測與多學老年醫(yī)師團隊評測結果 見表1。

2.3各年齡組老年綜合征發(fā)生率 見表2。

表1 各種老年綜合征在護士評測及多學科醫(yī)師團隊評測間的差異

表2 各年齡組老年綜合征發(fā)生率〔n(%)〕

3 討 論

當今社會老年綜合征已成為老年醫(yī)學熱門研究領域。已有研究證實，老年綜合征可作為住院老年患者臨床不良結局的預測因素〔9，10〕。因此做好老年評估工作對老年患者的醫(yī)療保健有著重要的意義。美國等西方發(fā)達國家已于三十多年前開始開展此項目，在亞洲，日本及中國臺灣地區(qū)〔11，12〕較早開展老年醫(yī)學及老年評估工作，并處于世界領先水平。在國內老年評估工作尚處于起步階段，大家對老年醫(yī)學評估的認識和關注度不足，因此國內老年醫(yī)學的發(fā)展緩慢。

老干部科患者年齡普遍偏高，85歲以上“老老年”患者所占比例更高，這些患者常同時合并多種老年綜合征。規(guī)范化進行CGA評估可以隨時監(jiān)測老年患者疾病的臨床變化，及時了解和掌握老年患者的功能狀態(tài)，為患者提供個性化的治療方案，及時評估干預效果，合理調整治療方案，同時提升護理質量，有效進行老年患者的健康管理。近兩年本團隊積極開展老年評估工作，由護士及多學科醫(yī)師團隊共同進行評測，但總結評估結果發(fā)現醫(yī)護間對同一患者評測結果有所差異。目前護士單獨評測在評估虛弱、癡呆及營養(yǎng)不良等項目上較多學科醫(yī)師團隊評測還有較大差距，漏評的主要原因是對其評估標準掌握不準，應對護士多加培訓，使其更加準確掌握評估標準，希望能在以后的評估工作中改進以提高評估的準確率。對于跌倒、多重用藥、疼痛、壓力性潰瘍等問題醫(yī)護評測間差別并不明顯。綜合此次評估可以發(fā)現，醫(yī)護共同評估較比護士單獨評估準確率更高。老年科患者年齡普遍偏高，參與評估的患者中65～75歲年齡段患者數量較少，且這類患者入院時多存在多系統疾病，病情較重，因此此次評估結果不能完全代表這部分患者老年綜合征的真實發(fā)病率，待日后老年評估工作系統開展后可完善這部分患者的評估工作。

此次評估發(fā)現，住院患者發(fā)病率較高的老年綜合征主要包括：虛弱、營養(yǎng)不良、疼痛、多重用藥、抑郁、癡呆、多重疾病、跌倒等，老年綜合征的發(fā)病率隨患者年齡增長呈上升趨勢，其中發(fā)生率最高為虛弱，比例高達61%。衰弱是老年綜合征的核心，但發(fā)生機制尚不明確，多數研究認為是由多因素導致，其中慢性炎癥引起的炎性衰老在衰弱中發(fā)揮重要作用〔13〕，高齡、跌倒、疼痛、營養(yǎng)不良、肌少癥、多病共存、多藥共用、活動功能下降、睡眠障礙及焦慮、抑郁等均與衰弱相關。彼此相互促進，最終促成了失能、住院、死亡的發(fā)生。因此及時發(fā)現老年人衰弱狀態(tài)，盡早進行干預，可有效減少跌倒、失能、入院等風險，提高老年人的生活質量。

在此次評估中跌倒的發(fā)生比率為60%，醫(yī)護評測間差異并不顯著。已有研究顯示，老年患者中近65%的意外死亡是由跌倒所致，且研究證實跌倒是老年人死亡的第五位原因及引起失能的獨立危險因素。因此進行跌倒的風險評估對老年患者尤為重要。結合本次調查結果分析視力障礙和行動步態(tài)異常是導致跌倒的主要原因，此外神經系統疾病(如腦卒中、認知功能損傷)、藥物因素(使用降壓藥或抗精神抑郁類藥物)、環(huán)境因素(如路面不平整或濕滑、光線不足、床具高度偏高)等均是跌倒常見的誘因，積極去除這些因素可有效減少跌倒的發(fā)生率。

老年科住院患者年齡普遍偏高，共存慢病比例高達92.3%，因此多重用藥問題尤為突出。藥物本身存在副作用，藥物疊加使用可能加重不良反應，特別是抗癲癇藥和催眠、鎮(zhèn)靜藥物的應用顯著增加患者譫妄〔14〕、便秘、跌倒、排尿困難等疾病的發(fā)生率，是引起老年人醫(yī)源性入院的一個重要因素。老年患者同時存在多系統疾病，而目前?？浦委熤攸c仍放在以疾病為導向的方法上，對老年患者健康與社會關系的復雜性和重疊性〔15〕關注較少。而這種治療模式的最大弊端是只注重單一系統疾病的治療而缺乏全局觀念，因此會出現治療的不連續(xù)性。結合老年科患者情況可以發(fā)現有些患者多病共存，雖存在多重用藥，但很難減少，只能注意監(jiān)測藥物副作用。但有些患者中成藥應用較多，且作用機制及副作用不明確，對這類藥物應予以減少。

此外，老年患者感染比例明顯偏高，這與老年患者抵抗力低及虛弱發(fā)生率高有關，其中突出表現為呼吸道感染及尿路感染。尿路感染問題尤為突出，在所有因感染入院患者中比例占40%。男性患者出現尿路感染主因前列腺增生、前列腺炎及前列腺癌，前列腺增生常引起膀胱殘余尿量增加或尿潴留，泌尿生殖系統腫瘤引起機械性尿路梗阻，導致尿流不暢或尿潴留；老年女性因解剖生理特點及卵巢功能減退，體內雌激素水平下降，尿道黏膜發(fā)生退行性變。此外老年患者接受各種侵襲性操作也是導致老年尿路感染的主要原因。除此之外，患有心衰及腎功能不全的老年人通常飲水較少，也是導致尿路感染的又一因素。尿失禁并不是衰老的正常表現，如果能在老年照護中積極評估并加上有效的康復訓練，尿失禁可以緩解或好轉。

在此次評估中發(fā)現，老年患者抑郁癥比率較高，但該問題并未受到相應重視，目前我國的醫(yī)療仍是重視軀體疾病，忽略心理障礙。然而腦動脈硬化、腦卒中、甲狀腺功能減退、心血管系統疾病、疼痛以及使用一些藥物都可誘發(fā)老年抑郁癥。老年患者多病共存，生活質量下降，嚴重脫離社會生活，因此發(fā)生抑郁癥的概率更大，在老年照護中應尤其重視早期評估和干預。目前老年抑郁患者的治療相對復雜，臨床醫(yī)生常要面臨醫(yī)療、社會、環(huán)境等綜合問題，這些問題常會阻礙治療進展。未來老年抑郁癥患者的治療應綜合考慮多重因素，尤其要關注80歲以上的“老老人”〔16〕。

此次評估發(fā)現，影響老年人生活質量的另一個重要問題是疼痛。導致老年患者疼痛的常見疾病有骨關節(jié)病、骨質疏松、惡性腫瘤、軟組織痛、冠心病等。對于可逆性因素應給予積極治療，對于癌痛患者應合理應用止痛藥物。

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