納米碳示蹤劑對(duì)老年甲狀腺癌術(shù)后患者頸部淋巴清掃及血鈣、甲狀旁腺素水平的影響

劉宇飛 黃紹龍 何鋒輝

(銅仁市人民醫(yī)院甲乳外科，貴州 銅仁 554300)

近年來(lái)的報(bào)道顯示〔1，2〕，甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且在老年人群中的發(fā)病率也有顯著提升。甲狀腺癌的常用治療方法為手術(shù)切除，并清除病灶及周圍轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥有喉返神經(jīng)麻痹、術(shù)后出血、低血鈣抽搐等。甲狀旁腺由于其特殊的解剖位置，隱藏在甲狀腺體背側(cè)，從而導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中易造成甲狀旁腺誤切〔3〕。若能在甲狀腺癌手術(shù)切除過(guò)程中準(zhǔn)確辨識(shí)甲狀旁腺位置，可提高甲狀腺癌手術(shù)的成功率、改善患者預(yù)后。納米碳是一種淋巴示蹤劑，超聲下注射納米碳至甲狀腺組織內(nèi)可將引流區(qū)淋巴結(jié)染成黑色，而甲狀旁腺可保持原有的形態(tài)、色澤，因此可依據(jù)鮮明的顏色對(duì)比確定甲狀旁腺所處位置〔4，5〕。本研究分析了納米碳示蹤劑對(duì)老年甲狀腺癌術(shù)后患者頸部淋巴清掃及血鈣、甲狀旁腺素(PTH)水平的影響，旨在為臨床治療提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取銅仁市人民醫(yī)院2014年2月至2017年10月期間收治的102例行甲狀腺癌切除術(shù)老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合相關(guān)甲狀腺癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，經(jīng)超聲、術(shù)前CT及實(shí)驗(yàn)室、病理檢查確診；(2)患者術(shù)前血鈣、PTH水平均正常；(3)均行甲狀腺癌切除術(shù)；(4)入院前未接受過(guò)其他治療者；(5)均為甲狀腺乳頭狀癌患者；(6)患者及其家屬知情本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)納米碳示蹤劑存在禁忌證者；(2)伴嚴(yán)重并發(fā)癥不能手術(shù)者；(3)術(shù)前合并甲狀旁腺功能障礙者；(4)術(shù)前合并慢性腎炎等影響鈣磷代謝者；(5)合并全身感染者；(6)存在頸側(cè)方淋巴結(jié)或疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。根據(jù)術(shù)中是否注射納米碳示蹤劑分為對(duì)照組(n=51)與研究組(n=51)。對(duì)照組男22例，女29例，年齡60～74歲，平均(65.15±3.26)歲；單發(fā)病灶50例，腺葉切除43例，雙側(cè)甲狀腺切除8例。研究組男24例，女27例，年齡60～73歲，平均(65.28±3.01)歲；單發(fā)病灶51例，腺葉切除41例，雙側(cè)甲狀腺切除10例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，臨床資料均衡可比。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2手術(shù)方法 研究組患者均全身麻醉行氣管插管，取仰臥位，肩下稍墊高，頭微微后仰。常規(guī)消毒鋪巾，取低位領(lǐng)式弧形切口長(zhǎng)約10 cm，將皮膚、淺筋膜層及頸闊肌逐層切開(kāi)，于其下游離皮瓣，上至環(huán)狀軟骨、下至鎖骨平面、兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，分離頸前肌群，暴露患側(cè)甲狀腺，探查包塊性質(zhì)。分別在患側(cè)甲狀腺組織內(nèi)3～4個(gè)點(diǎn)處使用皮試注射器注射納米碳混懸液(重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041829，規(guī)格：1 ml∶50 mg)各0.05 ml，注射前回吸無(wú)血確認(rèn)未進(jìn)入血管后再行注射，而后用干紗布輕壓注射點(diǎn)處3 min，以防納米碳混懸液外溢，污染甲狀腺周圍組織而導(dǎo)致視野模糊。1 min后觀察甲狀腺組織變黑后即可開(kāi)始可疑病灶切除術(shù)。直視下保留甲狀旁腺以及血供，緊貼腺體結(jié)扎甲狀腺血管。術(shù)中快速冰凍病理檢查證實(shí)若為單側(cè)微小癌，則行單側(cè)腺葉及峽部切除加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；若為雙側(cè)甲狀腺癌、單側(cè)甲狀腺癌>4 cm或峽部癌，采取雙側(cè)腺葉切除加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。對(duì)照組手術(shù)方法除未用納米碳混懸液外，其余操作均同研究組一致。術(shù)后兩組均未進(jìn)行預(yù)防性補(bǔ)鈣治療。兩組清掃結(jié)束后解剖標(biāo)本選取淋巴結(jié)，記錄其具體數(shù)目。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者術(shù)中手術(shù)指標(biāo)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等；比較兩組患者術(shù)中情況，包括甲狀旁腺誤切人數(shù)、淋巴結(jié)清除數(shù)目、有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移、直徑<5 mm淋巴結(jié)數(shù)及陽(yáng)性淋巴結(jié)清掃數(shù)等。觀察兩組患者術(shù)后情況，包括術(shù)后低血鈣癥狀、暫時(shí)性血清PTH降低(低于正常值或者與術(shù)前相比，下調(diào)幅度>75%則為暫時(shí)性血清PTH降低)發(fā)生情況。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定PTH水平，試劑盒購(gòu)于武漢博士德有限公司。采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血鈣，當(dāng)血鈣<2.2 mmol/L，且出現(xiàn)口周、顏面麻木、嚴(yán)重者四肢抽搐、心慌等臨床癥狀時(shí)，診斷為低血鈣。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)情況比較

2.2兩組患者術(shù)中情況比較 研究組患者甲狀旁腺誤切發(fā)生率為3.92%(2/51)，顯著低于對(duì)照組的23.53%(12/51)(χ2=8.279,P<0.05)；研究組患者淋巴結(jié)清除數(shù)、直徑<5 mm淋巴結(jié)數(shù)、陽(yáng)性淋巴結(jié)清掃數(shù)顯著高于對(duì)照組患者(P<0.05)；研究組患者淋巴轉(zhuǎn)移率7.84%(4/51)與對(duì)照組的9.80%(5/51)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.122,P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

2.3兩組患者術(shù)后情況比較 研究組患者術(shù)后低血鈣癥狀〔5例(9.80%)〕、暫時(shí)性血清PTH降低〔6例(11.76%)〕等發(fā)生率均低于對(duì)照組〔13例(25.49%)，17例(33.33%)〕(χ2=14.590,29.788;均P<0.05)。

3 討 論

與年輕患者相比，老年甲狀腺癌患者具有生物學(xué)行為上惡性程度高、預(yù)后差等特征。近年來(lái)，該病手術(shù)治療方式不斷改進(jìn)，但手術(shù)過(guò)程中甲狀旁腺功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)并未降低。甲狀旁腺功能損傷的主要原因?yàn)榧谞钆韵僬`切、挫傷及甲狀旁腺血供受損等〔7〕。甲狀旁腺功能損傷是甲狀腺癌手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)為低鈣血癥，若術(shù)后患者須長(zhǎng)期服用維生素D來(lái)維持血鈣正常水平，易導(dǎo)致甲狀腺癌手術(shù)的治療效果受到影響甚至危及患者生命〔8〕。因此，現(xiàn)階段術(shù)中準(zhǔn)確辨認(rèn)甲狀旁腺位置并進(jìn)行有效的保護(hù)，可大大降低甲狀旁腺功能損傷率。PTH是由甲狀旁腺分泌的一類激素，主要作用機(jī)制表現(xiàn)為升高血鈣、降低血磷等。相關(guān)研究表明〔9〕，甲狀腺癌切除術(shù)后患者血清PTH降低與甲狀旁腺損傷存在一定聯(lián)系。因此，如何在甲狀腺癌手術(shù)切除術(shù)中避免甲狀旁腺損傷，已成為臨床醫(yī)師的關(guān)注熱點(diǎn)。納米碳混懸液是一種對(duì)淋巴具有高趨向性的高科技示蹤劑，納米碳注射到組織后，可迅速進(jìn)入淋巴管內(nèi)，并滯留于淋巴結(jié)內(nèi)，使淋巴結(jié)染黑，同時(shí)對(duì)病理檢查結(jié)果無(wú)影響〔10〕。

本次研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌手術(shù)切除術(shù)中采用納米碳示蹤劑是一種安全有效的方法。但是在本研究中發(fā)現(xiàn)，使用納米碳示蹤劑患者手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于常規(guī)手術(shù)患者，可能原因主要為研究組患者中清除淋巴結(jié)數(shù)目較多，病理等待檢查結(jié)果時(shí)間相對(duì)常規(guī)手術(shù)患者也更長(zhǎng)。同時(shí)本研究表明甲狀腺癌手術(shù)切除術(shù)中采用納米碳示蹤劑可有效增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，降低甲狀旁腺誤切率。分析其原因，筆者認(rèn)為這主要是由于納米碳混懸液是一種直徑為150 nm的廓清淋巴結(jié)示蹤劑，而毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙直徑為20～50 nm，毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙直徑為120～150 nm，且基膜發(fā)育不完全。因此向甲狀腺內(nèi)注射進(jìn)入的納米碳混懸液無(wú)法順利通過(guò)血-甲狀旁腺屏障，直視下表現(xiàn)為甲狀腺染黑而甲狀旁腺未染黑，借助納米碳混懸液造成的視覺(jué)差異，可準(zhǔn)確識(shí)別甲狀旁腺位置，從而降低甲狀旁腺誤切率，增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，進(jìn)而保護(hù)甲狀旁腺功能〔11，12〕。研究組患者術(shù)后低血鈣癥狀、暫時(shí)性血清PTH降低發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示甲狀腺癌切除術(shù)中使用納米碳混懸液可有效保護(hù)甲狀旁腺功能，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，提高患者預(yù)后〔13〕。但本研究尚存一些不足之處，其一是樣本量偏小，結(jié)果可能存在一定的偏倚，故以后在納米碳示蹤劑的應(yīng)用研究中應(yīng)增大樣本量，使結(jié)果更具信服力；其二是本研究未對(duì)暫時(shí)性血清PTH降低及永久性血清PTH降低進(jìn)行深入研究，以后的研究中應(yīng)進(jìn)行深入探討。

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