特發(fā)性肥厚性硬腦脊膜炎1例

詹霞 李志霞

1威海市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，威海 264400；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，德州 253400

臨床資料

1.病史及查體

患者男，66歲，農(nóng)民，因“周身無(wú)力4 d”于2021 年10 月入住威海市中心醫(yī)院?；颊咭? d 前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)周身無(wú)力，右側(cè)重于左側(cè)，左上肢可平舉上抬，可持物，握力稍差，不能獨(dú)立行走，無(wú)肢體麻木，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)頭暈、復(fù)視，無(wú)飲水嗆咳和吞咽困難等不適。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清，精神正常，言語(yǔ)流利，智能正常。眼球震顫（-），雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，左上肢肌力3+級(jí)，右上肢肌力3-級(jí)。雙下肢肌力4+級(jí)，四肢肌張力正常，無(wú)感覺(jué)障礙，腱反射（++），病理征（-）。頸軟，雙側(cè)克氏征（+）。

2.輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.02 ×109/L，血小板計(jì)數(shù)536 ×109/L，血小板壓積0.38 ml/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值8.13 ×109/L；血凝常規(guī)5 項(xiàng)：纖維蛋白原4.55 g/L；全套生化：乳酸脫氫酶328 U/L，尿素8.5 mmol/L；血沉：45 mm/h；普通感染性疾病篩查（輸血常規(guī)4 項(xiàng)）正常。男性腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常?？购丝贵w（ANA）譜15 項(xiàng)、體液結(jié)核-DNA、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、類風(fēng)濕2 項(xiàng)［ANA、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）］、抗雙鏈DNA 測(cè)定（定性+定量）正常。免疫球蛋白（Ig）G4 未見(jiàn)異常。

腰椎穿刺測(cè)腦壓200 mmH2O（1 mmH2O=9.8 Pa），腦脊液常規(guī)：顏色無(wú)色，白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.026 ×109/L，蛋白定性++；腦脊液生化：微量白蛋白639 mg/L，微量總蛋白1 254 mg/L，氯116 mmol/L。肌電圖：未見(jiàn)異常。骨髓穿刺：骨髓呈局部增生輕度活躍。（1）粒系原早未見(jiàn)，形態(tài)大致正常。（2）紅系比值形態(tài)大致正常。成熟紅細(xì)胞呈正細(xì)胞正色素。（3）淋巴細(xì)胞比值形態(tài)大致正常。（4）全片見(jiàn)巨核細(xì)胞8個(gè)，血小板成堆易見(jiàn)。（5）未見(jiàn)寄生蟲(chóng)及其他異常細(xì)胞。意見(jiàn)：血小板增多癥。頭顱MR+增強(qiáng)（圖1）：考慮肥厚性硬腦/脊膜炎可能性大。小腦扁桃體下疝。幕上腦積水伴室旁間質(zhì)水腫。頸椎MR+增強(qiáng)（圖2）：考慮肥厚性硬脊膜炎可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床。C2～4 水平脊髓變性。小腦扁桃體下疝。治療14 d后復(fù)查頭顱及頸椎MR（圖1、圖2）提示硬腦脊膜增厚及小腦扁桃體疝均明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 頭顱MR。A～D（治療前平掃）：雙側(cè)半卵圓中心、放射冠及雙側(cè)腦室周圍散在斑點(diǎn)、斑片狀等長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)影，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）呈高信號(hào)，磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）信號(hào)不高，小腦扁桃體向下移位；E～H（治療前增強(qiáng)）：大腦鐮下部、小腦幕及小腦周圍硬腦膜彌漫性增厚，呈稍長(zhǎng)T1，稍低短T2 信號(hào)，DWI 呈低信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；I～L（治療后平掃）：幕上腦白質(zhì)可見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，小腦扁桃體向下移位較前明顯好轉(zhuǎn)

圖2 頸椎MR。A～D（治療前平掃+增強(qiáng)）：C4水平椎管內(nèi)等T1、等/長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)后呈較均勻的明顯強(qiáng)化，硬膜腔變窄，病灶壓迫相應(yīng)水平脊髓，脊髓見(jiàn)條狀長(zhǎng)T2 信號(hào)；E～F（治療后平掃）：2～4 水平椎管前方異常信號(hào)較前明顯減少，硬膜腔變窄較前明顯改善，脊髓條狀長(zhǎng)T2信號(hào)較前明顯減少

3.診斷及治療

結(jié)合患者癥狀、影像學(xué)、腰椎穿刺等臨床診斷為肥厚性硬腦脊膜炎。起始給予甲潑尼龍500 mg 靜脈滴注，1 次/d，每3 d減半量，第10天改潑尼松片60 mg 口服逐漸減量至每日5 mg 維持，患者肢體無(wú)力明顯好轉(zhuǎn)，可緩慢下地活動(dòng)，肢體也可上抬。

討論

肥厚性硬膜炎（HP）是一種累及局部或彌漫硬腦膜和（或）硬脊膜的神經(jīng)系統(tǒng)少見(jiàn)疾病，表現(xiàn)為局限或彌漫性纖維增生伴發(fā)炎性反應(yīng)［1］。多為慢性起病，可出現(xiàn)于各個(gè)年齡段，但以成人多見(jiàn)。按照累及部位不同分為肥厚性硬腦膜炎（HCP）、肥厚性硬脊膜炎（HSP）、硬腦-脊膜炎，兩者同時(shí)出現(xiàn)比較罕見(jiàn)。按照病因分為特發(fā)性肥厚性硬膜炎（IHP）和繼發(fā)性肥厚性硬膜炎（SHP）。IHP無(wú)明確病因。繼發(fā)性的多繼發(fā)于自身免疫性疾病，比如血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)病、再生障礙性貧血；也見(jiàn)于中耳炎、慢性鼻竇炎或咽炎等，常見(jiàn)的病原體可能有金葡萄球菌、真菌、結(jié)核桿菌及梅毒螺旋體，機(jī)制可能是炎癥及感染累及硬腦膜或波及硬腦膜或者感染后機(jī)體免疫失調(diào)所致［2-5］。另外，SHP 其他的病因還有外傷、腫瘤、藥物等。該病糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療有效，目前大部分學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與自身免疫相關(guān)。SHP 與ANCA 相關(guān)血管炎和IgG4相關(guān)疾病最為密切，有學(xué)者認(rèn)為ANCA 相關(guān)的HSP 是ANCA 血管炎的中樞系統(tǒng)表現(xiàn)［6］。Chan等［7］學(xué)者則認(rèn)為其是IgG4 疾病譜系疾病之一。近年也有長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥后引發(fā)HSP的報(bào)道［8］。本例患者同時(shí)累及腦和脊髓硬膜，篩查未發(fā)現(xiàn)腫瘤，ANCA 等免疫性指標(biāo)及IgG4 均為正常，僅發(fā)現(xiàn)血小板增多，考慮兩者之間可能有關(guān)系。

HP 的臨床表現(xiàn)多樣無(wú)特異性，可以表現(xiàn)為頭痛及顱神經(jīng)受累、局部腦實(shí)質(zhì)受損（癲癇、偏癱等）、腦積水、脊髓受壓、神經(jīng)根刺激、尿便障礙等癥狀為主。頭痛和顱神經(jīng)麻痹是硬腦膜炎中最常見(jiàn)的癥狀，可能與慢性炎癥刺激及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。頭痛無(wú)特異性，呈慢性，多出現(xiàn)于顳枕部，呈脹痛，行頭顱磁共振增強(qiáng)檢查前與良性頭痛無(wú)法鑒別。12 對(duì)顱神經(jīng)均可受累，而且約有70%的患者均有該表現(xiàn)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道受累頻率由高到低分別為Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)、后組腦神經(jīng)和視神經(jīng)，且常不對(duì)稱，其機(jī)制可能與肥厚硬膜壓迫、炎癥刺激及顱內(nèi)壓增高相關(guān)［9］。累及脊膜時(shí)多位于頸胸段，可累及1 個(gè)或多個(gè)脊髓節(jié)段［10］。主要表現(xiàn)為神經(jīng)根痛和脊髓受壓，表現(xiàn)為頸胸背痛、雙下肢無(wú)力、肌肉萎縮、下肢無(wú)力，可伴發(fā)有尿便障礙。本例患者雖累及硬腦膜，但未出現(xiàn)后顱窩神經(jīng)受累，僅表現(xiàn)為脊膜受累導(dǎo)致的脊髓受壓癥狀，即四肢無(wú)力，且上肢重于下肢，僅為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累，未發(fā)現(xiàn)感覺(jué)異常，也符合頸椎核磁病灶特點(diǎn)。

HP 實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)無(wú)明顯特異性，可有血沉、C-反應(yīng)蛋白增高，也可見(jiàn)到自身免疫指標(biāo)，比如P-ANCA、髓過(guò)氧化物酶、ANCA、ANA 及類風(fēng)濕因子等升高，即使本身不合并免疫性疾病也可能出現(xiàn)上述免疫指標(biāo)異常，因此，對(duì)于懷疑該病的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行免疫指標(biāo)篩查。本例患者自身免疫指標(biāo)僅發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體IgM 陽(yáng)性，但未發(fā)現(xiàn)血栓及血小板數(shù)減少等，考慮為HP 本身所致。腦脊液檢查無(wú)特異性，顱內(nèi)壓可增高也可降低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白可升高，糖和氯化物多為正常。本例患者腦壓增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白增高，也符合文獻(xiàn)報(bào)道。有學(xué)者研究提示腦脊液蛋白升高程度越高，硬脊膜受累越廣［11］。而核磁增強(qiáng)是診斷HP 的有效方法，可以評(píng)估累及部位、范圍、嚴(yán)重程度，還可以用于評(píng)估治療效果和預(yù)后。肥厚的硬膜在T1上呈等或略低信號(hào)，T2上呈明顯低信號(hào)，是因?yàn)榉屎裨錾挠材ぶ饕煞质抢w維組織，大腦鐮和小腦幕的硬腦膜強(qiáng)化則多表現(xiàn)為軌道征。T2 序列上有時(shí)低信號(hào)周邊可伴有高信號(hào)，是因?yàn)樵錾挠布鼓ぶ車榘l(fā)炎癥細(xì)胞所導(dǎo)致的。局部病灶多位于小腦幕、大腦鐮、雙側(cè)額部、鞍旁、海綿竇等處，可見(jiàn)線性或結(jié)節(jié)性強(qiáng)化，結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化相對(duì)少見(jiàn)，提示預(yù)后不好［12］。大腦鐮和小腦幕強(qiáng)化后所呈現(xiàn)的“奔馳征”和“埃菲爾鐵塔征”是HP的特征性征象［13］。如果伴有靜脈竇血栓、腦實(shí)質(zhì)受累時(shí)可有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)，此外還可探查到腦水腫、繼發(fā)性腦白質(zhì)改變、腦積水、腦梗死及繼發(fā)性顱內(nèi)出血等。

現(xiàn)HP的治療尚缺乏循證學(xué)依據(jù)，但是首先是對(duì)各項(xiàng)感染指標(biāo)進(jìn)行分析后進(jìn)行病因治療，針對(duì)病原菌感染需行抗病原菌的治療。對(duì)于IHP 目前主要以糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療為主。糖皮質(zhì)激素可以選用甲強(qiáng)龍、氫化可的松、地塞米松，沖擊治療后根據(jù)病情逐漸減量，減量過(guò)程應(yīng)慢，改為口服維持?jǐn)?shù)月至數(shù)年，其療程長(zhǎng)短目前也無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。少數(shù)患者在接受糖皮質(zhì)激素治療時(shí)病情惡化，若在減量過(guò)程中有病情加重，再次加大糖皮質(zhì)激素劑量也可以獲得良好的療效。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，單用糖皮質(zhì)類固醇激素治療病情易復(fù)發(fā)，聯(lián)用免疫抑制劑則可以減少這種情況的發(fā)生［14］。當(dāng)肥厚的硬膜產(chǎn)生明顯的神經(jīng)壓迫癥狀或者對(duì)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑無(wú)反應(yīng)者時(shí)可考慮外科手術(shù)治療，椎板成形術(shù)要優(yōu)于椎板切除，術(shù)后輔以糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療［15］。關(guān)于HP的自然病程的研究很少，多數(shù)患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療其臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)得到明顯緩解，且可以保持長(zhǎng)時(shí)間病情穩(wěn)定，預(yù)后較好，但臨床癥狀完全恢復(fù)較困難，遺留神經(jīng)障礙的程度與治療前的病程呈正相關(guān)，但也有糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，病情逐漸加重的患者。本例患者應(yīng)用甲潑尼龍治療，后改為口服，癥狀改善明顯，其遠(yuǎn)期預(yù)后以及是否有復(fù)發(fā)仍需進(jìn)一步隨訪觀察。

綜上，HP 臨床表現(xiàn)不典型且多樣、病因多樣，臨床易漏診、誤診，當(dāng)臨床出現(xiàn)頭痛、顱神經(jīng)受損、神經(jīng)根痛或脊髓受壓時(shí)應(yīng)當(dāng)想到該病可能，盡早完善實(shí)驗(yàn)室及核磁影像學(xué)檢查，必要時(shí)可行病理檢查協(xié)助診斷。并盡早進(jìn)行病因和免疫抑制等相關(guān)治療，改善患者預(yù)后。