針灸聯(lián)合生物反饋治療女性輕中度壓力性尿失禁

楊 明，葉和松，秦 遠，唐龍龍

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）在中老年女性人群中發(fā)病率明顯增高。大樣本前瞻性研究報道，全球女性SUI患病率為13.8%[1]，在我國成年女性SUI患病率為20.56%[2]。目前SUI臨床治療方案分為手術和非手術治療，對于輕中度SUI患者，非手術治療臨床效果顯著。近年國內(nèi)外諸多臨床研究和試驗都表明，生物反饋、針灸治療壓力性尿失禁具有明確的療效，但二者聯(lián)合運用治療SUI臨床研究報道較少。本研究選取2015年11月—2017年5月江蘇省第二中醫(yī)院女性輕中度SUI 65例，觀察針灸聯(lián)合生物反饋治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共65例，均符合輕中度SUI[3]。納入標準：絕經(jīng)后女性；全身基本情況尚可，生活能自理；同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：全身基本情況差，生活不能自理；合并有神經(jīng)源性膀胱、不穩(wěn)定膀胱和急迫性尿失禁；有盆腔手術及放療史；安裝有心臟起搏器、嚴重心律失常；暈針或金屬過敏。使用SPSS21.0統(tǒng)計軟件，產(chǎn)生隨機數(shù)字，65例按照隨機先后入組的順序分為對照組（盆底生物反饋）33例，治療組（針灸加盆底生物反饋）32例。治療組平均年齡（55.1±9.2）歲，平均病程63個月。輕度19例，中度13例。對照組平均年齡（55.1±8.2）歲，平均病程70個月。輕度17例，中度16例，兩組年齡、SUI程度、病程差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組應用Lsborie生物反饋治療儀（萊博瑞醫(yī)療技術公司），根據(jù)患者病情設計專用治療程序，20 min/次，2次/周（周一、周齊和正態(tài)分布采用t檢驗（配對、成組），統(tǒng)計描述以表示；方差不齊或非正態(tài)分布采用Wilcoxon（符合秩和檢驗、符合秩和檢驗），數(shù)據(jù)記錄以中位數(shù)和四分位間距（M[Q1,Q3]）表示。P≤0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 治療第3周治療組1例退出，治療第4周對照組1例退出。

2.2 1 h尿墊實驗漏尿量 1 h尿墊實驗漏尿量治療前后治療組（輕度、中度、輕度+中度）有差異（P＜0.05），對照組無差異（P＞0.05）；治療組相比于對照組，在輕度、中度、輕度+中度SUI療效均具有差異（P＜0.05）。見表1。四）。共4周。囑患者不定期行盆底肌鍛煉，3次/d，15組/次。收縮5 s、間斷5 s/組[3]。

治療組在對照組基礎上加用針灸治療，針具型號0.35 mm×40 mm，舒華牌一次性針灸針（鎮(zhèn)江新區(qū)華舒醫(yī)療用品廠）。定穴：中髎穴、骶四穴、中極穴、中脘穴、關元穴、三陰交穴。根據(jù)患者胖瘦，進針約0.5～1.0 cm。其中中髎、關元向下斜刺、針刺后行針針感向會陰部放射，骶四針，上兩針針刺點達3 cm左右，下兩針針刺點2 cm左右。25 min/次，5次/周（除周一、周四）。共4周。

1.3 療效指標 觀察治療前后1 h尿墊漏尿量的變化、排尿日記記錄的平均72 h尿失禁次數(shù)及ICI-Q-SF評分治療前、治療后1周的變化；不良反應（斷針、暈針、針刺后難以耐受的疼痛、局部血腫、繼發(fā)感染）等。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS21.0分析統(tǒng)計,方差

表1 2組患者1 h尿墊試驗漏尿量的變化（M[Q1,Q3]，g）

2.3 平均72 h尿失禁次 72 h尿失禁次數(shù)兩組治療前后均顯著降低（P＜0.05），治療組在改善輕度、中度、輕度加中度SUI平均72 h尿失禁次數(shù)幅度上明顯優(yōu)于對照組，且治療組減少次數(shù)顯著大于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 2組患者平均72 h尿失禁次數(shù)變化（）

表2 2組患者平均72 h尿失禁次數(shù)變化（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別 SUI程度 n 治療前 治療后 差值輕度 19 4.2±2.0 2.6±1.3a 1.8±1.5b中度 13 6.9±1.7 3.8±1.7a 3.5±1.9b輕度+中度 32 5.3±2.3 3.1±1.6a 2.5±1.8b治療組輕度 17 5.1±2.2 3.6±1.8a 1.6±0.5中度 16 5.6±2.1 3.9±1.7a 1.8±0.8輕度+中度 33 5.3±2.1 3.7±1.7a 1.6±0.7對照組

2.4 ICI-Q-SF評分 ICI-Q-SF評分兩組治療前后均顯著降低（P＜0.01），治療組（輕度、中度、輕度+中度）在改善ICI-Q-SF評分幅度上明顯優(yōu)于對照組，差值變化差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組患者ICI-Q-SF評分的改善情況（）

表3 2組患者ICI-Q-SF評分的改善情況（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.01；與對照組比較，bP＜0.01

組別 SUI程度 n 治療前 治療后 差值輕度 19 8.6±1.9 2.4±1.2a 6.1±1.5b中度 13 11.4±2.2 4.1±1.4a 7.2±1.5b輕度+中度 32 9.3±2.4 3.1±1.5a 6.5±1.6b治療組輕度 17 9.7±1.9 5.8±1.8a 3.9±1.5中度 16 10.1±2.2 5.6±1.8a 4.5±1.4輕度+中度 33 9.9±2.1 5.7±1.8a 4.2±1.5對照組

2.5 安全性與隨訪 治療組1例針灸治療時出現(xiàn)針刺痛，采用數(shù)字評分法測量疼痛評分為4分，屬于中度疼痛。無其他不良反應。隨訪6個月，治療組輕度SUI患者平均72 h尿失禁次數(shù)及ICIQ-SF評分較治療后15例顯著改善，4例明顯改善；中度SUI患者5例顯著改善，7例明顯改善，1例較治療前有所改善。對照組輕度SUI患者尿失禁次數(shù)較治療后5例顯著改善，11例明顯改善，1例有所改善；中度SUI患者3例顯著改善，5例明顯改善，6例有所改善，2例無改善。

3 討論

SUI為尿液不自主地從尿道流出，觸發(fā)條件為腹壓增加時出現(xiàn)。給患者生活造成極大不便，帶來了極大的心理、社會壓力。目前，SUI逐漸被國際醫(yī)學專家重視，從國際尿控協(xié)會對SUI定義中可以看出，國家尿控專家將其歸納為社會和衛(wèi)生問題范疇。我國泌尿外科專家尤其是尿控學專業(yè)人員，也漸漸開始重視SUI臨床診斷和治療問題及向社會普及SUI基本醫(yī)療知識。當前發(fā)病率全國各地報道不一，謝江凌等[4]進行問卷調(diào)查675例20歲以上重慶渝東南地區(qū)成年女性，SUI發(fā)病率達20.27%。潘家驊等[5]對上海地區(qū)2410例女性調(diào)查對象進行SUI流行病學統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，SUI發(fā)病率達29.0%。朱蘭等[6]報道，北京地區(qū)成年女性SUI的患病率為38.5%。以上幾組數(shù)據(jù)可知，不同地區(qū)SUI發(fā)病率差異較大，這與不同地區(qū)年齡結(jié)構(gòu)、妊娠次數(shù)密切相關[7-8]。

臨床上對于輕中度SUI患者采用非手術治療，主要以生物反饋、針灸治療開展最為廣泛。生物反饋盆底肌訓練是通過間歇式的、脈沖式的反復刺激會陰神經(jīng)系統(tǒng)，促使盆底肌群恢復節(jié)律性的收縮，它不受時間、空間的限制影響，且從業(yè)人員成長周期短，臨床開展較為廣泛。李紅芹等[9]運用生物反饋治療壓力性尿失禁，主要從行為限制、心理影響、社會尷尬這三個方面來觀察其療效，結(jié)果證實，經(jīng)過治療后，上述三項治療均明顯得到一定程度的改善。程麗楠等[10]通常測量生物反饋治療前后盆底肌測量值變化，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過生物反饋治療后盆底肌測量值治療后較治療前明顯提高。劉勝蘭等[11]發(fā)現(xiàn)，生物反饋治療效果SUI I度的臨床療效明顯優(yōu)于II度，絕經(jīng)前優(yōu)于絕經(jīng)后。其缺點在于治療周期較長，需要患者具有較好的依從性，同時遠期治療效果并沒有得到臨床醫(yī)生及患者的顯著認可。

目前SUI治療方案中，針灸占據(jù)重要的臨床地位。根據(jù)SUI臨床癥狀及表現(xiàn)，筆者翻閱《皇帝內(nèi)經(jīng)》、《針灸甲乙經(jīng)》，從中發(fā)現(xiàn)相關條文記載。其主要的病位在腎、膀胱，病機圍繞腎、膀胱闡述，腎與膀胱相表里，腎氣不足，膀胱開合失度，共同導致膀胱失約而發(fā)生尿失禁。本文針灸取穴采用傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證論治與現(xiàn)代解剖學相結(jié)合，取穴中髎、骶四、中極、中脘、關元、三陰交。所選穴位中以關元、三陰交為君，關元有培元固本之功，三陰交有補益脾氣之效，腎為先天，脾為后天，先天、后天同補則腎氣足；中髎、骶四為臣，深刺中髎、骶四可以刺激支配膀胱逼尿肌、尿道括約肌的神經(jīng)叢，從而促使膀胱逼尿肌與尿道括約肌節(jié)律性舒縮；佐以中極，中極之功效為補腎氣利膀胱，既增加腎氣之充足，同時協(xié)調(diào)膀胱節(jié)律性收縮；中脘為使，腎氣充、膀胱調(diào)，水液聚集、疏通有節(jié)?，F(xiàn)代研究證實，針刺經(jīng)絡穴位，可以促使膀胱功能的恢復，協(xié)調(diào)盆底肌群的收縮節(jié)律，因此在改善壓力性尿失禁方面發(fā)揮著良好的臨床療效?，F(xiàn)代中醫(yī)在探索針灸治療壓力性尿失禁方面做出了極大的貢獻，查閱國內(nèi)外期刊文獻發(fā)現(xiàn)，從1966年到2012年，報道針灸治療壓力性尿失禁文章達30篇之多，使用的干預方法也是種類繁多，包括針灸、艾灸、溫針灸、火針、頭針、眼針、腹針等，療程多集中在4～8周。療效較單純空白對照相比均具有顯著性意義。

針灸聯(lián)合生物反饋對盆底肌群的訓練，相對于單一的生物反饋治療，不僅療效更為顯著，在治療時間上也可以顯著減少。李智卿經(jīng)過為期3周的治療結(jié)果證實，針灸加生物反饋治療SUI，比單一的生物反饋療效顯著，治療周期更短[12]。劉芬利用針灸加生物反饋進行為期5周的臨床觀察，結(jié)果證實，療效明顯優(yōu)于單一的生物反饋[13]。候光文等[14]運用電針治療輕、中度壓力性尿失禁，取得了確切的療效。有學者研究表明，針灸治療SUI既可以短暫的刺激盆底肌的收縮，同時中、長期的療效亦得到肯定，排尿功能的改善可以維持到5年以上[15-16]，本次研究為期4周，結(jié)果顯示，對照組（輕度、中度）治療后的ICI-Q-SF評分及平均72 h尿失禁次較治療前顯著降低，提示生物反饋治療輕度、中度SUI療效可靠。同時觀察針灸加生物反饋治療輕度、中度SUI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除上述兩項治療有效的前提下，1 h尿墊試驗漏尿量的改善也同時具有統(tǒng)計學意義。治療后6個月的隨訪結(jié)果表明，針灸加生物反饋臨床長期療效顯著。

中醫(yī)針灸加生物反饋聯(lián)合治療模式為輕、中度SUI患者提供一種臨床可操作性方案，可顯著改善患者主觀及客觀指標，提高家庭、社會的生活質(zhì)量，是治療女性SUI較為合理的一種方案。但本研究屬于單中心、小樣本的臨床觀察，干擾因素較多，有待進一步增加研究中心、樣本量、相關性指標和觀察時間，較為合理地制定針灸加生物反饋治療SUI的量化方案。

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