腹橫肌平面阻滯與切口局部浸潤(rùn)麻醉在腹腔鏡腎切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較

劉玉杰，黃 海，劉 玲，王 盈，王旭光

后腹腔鏡腎切除術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)量逐年增加，但手術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率在2%～56%[1]，甚至持續(xù)時(shí)間達(dá)半年到數(shù)十年之久，其中術(shù)后鎮(zhèn)痛不足達(dá)到60%～80%[2]。目前主要的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵和靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，多模式鎮(zhèn)痛對(duì)麻醉醫(yī)師的工作提出了更高的要求。Wu等[3]研究表明腹橫筋膜平面阻滯（transverses abdominis plane，TAP）可提供可靠的術(shù)后腰腹部鎮(zhèn)痛。本文旨在研究超聲引導(dǎo)下不同入路的TAP與切口局部浸潤(rùn)在后腹腔鏡腎切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效，為患者提供更理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)選擇2014年1月—2017年6月?lián)衿谛腥盱o脈復(fù)合麻醉下腹腔鏡下單側(cè)腎切除術(shù)患者60例并簽署知情同意書。其中年齡40～60歲，男女各30例，體質(zhì)量60～75 kg，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字法分為三組，每組20例。三組患者一般情況和手術(shù)術(shù)式時(shí)間、BMI之間，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料和術(shù)中情況對(duì)比（n=20,）

表1 三組患者一般資料和術(shù)中情況對(duì)比（n=20,）

組別 例數(shù)（n） 年齡（歲） 體重（kg） 手術(shù)時(shí)間（min） BMI（kg/m2）TM1 20 58.45±5.10 66.05±4.03 106.23±13.34 27.23±3.10 TM2 20 59.11±6.81 65.22±3.44 110.05±10.20 27.09±3.42 M 20 59.56±6.61 65.83±3.82 109.42±11.31 27.16±3.20

患者術(shù)前均無嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心腦肺疾病、肝腎功能不全、精神障礙，無神經(jīng)阻滯禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：有阿片類、非甾體類藥物、羅哌卡因藥物禁忌癥；體重指數(shù)BMI＞35 kg/m2；有麻藥過敏史者；凝血功能障礙者。

1.2 鎮(zhèn)痛藥物和設(shè)備 鹽酸羅哌卡因75 mg/10 mL（瑞典，AstraZeneca公司），美國(guó)索諾聲M-Turbo便攜式彩超，Ohmeda7900型麻醉機(jī)。

1.3 全靜脈復(fù)合麻醉方法 入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏血氧飽和度、心電，開放外周靜脈后麻醉誘導(dǎo)即給予力月西0.02 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg。人工通氣2 min后行氣管插管術(shù)，后進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓情況，并且維持BIS（bispectral index）值在45～65之間。根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)麻醉深度，術(shù)中持續(xù)均以瑞芬太尼 0.2～0.4 μg·kgˉ1·minˉ1泵注。若術(shù)中血壓心率高于或低于基礎(chǔ)值的20%，根據(jù)需要給予血管活性藥物，適時(shí)追加肌松藥物（阿曲庫(kù)銨）。手術(shù)結(jié)束恢復(fù)自主呼吸后靜脈給予新斯的明1 mg和硫酸阿托品0.5 g，進(jìn)入PACU恢復(fù)滿意后送回病房。

1.4 兩種入路超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯和局部切口局麻藥浸潤(rùn)的方案誘導(dǎo)結(jié)束后生命體征平穩(wěn)開始實(shí)施阻滯，30 min后手術(shù)開始。

1.4.1 側(cè)路法[4]（TM1組）超聲探頭于腋中線髂嵴上方緩慢移動(dòng)，腹壁各層結(jié)構(gòu)影像清楚后，采用平面內(nèi)技術(shù)，依次穿刺通過腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌到達(dá)腹橫肌平面注藥0.375%羅哌卡因30 mL，局麻藥形成的低回聲區(qū)清晰可見。

1.4.2 后路法[5]（TM2組）超聲探頭置于腋中線水平緩慢移動(dòng)，腹壁各層結(jié)構(gòu)影像清楚后，向后移動(dòng)探頭至腰方肌在腹橫肌淺面，采用平面內(nèi)技術(shù)，在側(cè)腹壁肌肉與腰方肌之間注藥0.375%羅哌卡因30 mL，在腹橫肌筋膜和腰方肌之間可見局麻藥形成的低回聲區(qū)。

1.4.3 局部切口浸潤(rùn)法（M組） 手術(shù)醫(yī)生標(biāo)記出3個(gè)戳克和取腎切口位置分別逐層浸潤(rùn)麻醉藥物共30 mL。（1）取腎切口位置即腋中線與肋弓交點(diǎn)向下，沿腋中線向遠(yuǎn)心端縱形5 cm長(zhǎng)度，注射藥物0.375%羅哌卡因15 mL逐層浸潤(rùn)麻醉。（2）戳克1位置即肋緣下與腋后線交點(diǎn)用0.375%羅哌卡因5 mL逐層浸潤(rùn)麻醉。（3）戳克2位置即肋緣下與腋前線交點(diǎn)用0.375%羅哌卡因5 mL逐層浸潤(rùn)麻醉。（4）戳克3位置即腋中線與髂骨上兩橫指位置交點(diǎn)用0.375%羅哌卡因5 mL逐層浸潤(rùn)麻醉。

術(shù)后PCA，鎮(zhèn)痛方案：舒芬太尼濃度1 μg/mL共100 mL，背景輸注速率2 mL/h，PCA劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min，術(shù)后鎮(zhèn)痛24 h。

1.5 觀察記錄指標(biāo)

1.5.1 記錄三組患者術(shù)中切皮前后心率（HR）、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）的變化。

1.5.2 記錄術(shù)后 2、6、12、24、48 h（VAS）評(píng)分 采用數(shù)字評(píng)分法（visual analogue scale, VAS）[6]（0分無疼痛，3分以下有輕微的疼痛，4～6分患者疼痛并影響睡眠，7～10分患者有漸強(qiáng)烈的疼痛）。

1.5.3 記錄術(shù)后 2、6、12、24、48 h（Ramsay）評(píng)分 應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果：1分煩躁不安，不能配合；2分定向力良好，安靜配合；3分嗜睡，可對(duì)指令作出正確反映；4分淺睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分呼喚時(shí)反應(yīng)遲鈍；6分深睡眠狀態(tài)，呼喚無應(yīng)答。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.5.4 記錄患者術(shù)后2、6、12、24 h的腹壁感覺平面阻滯范圍。

1.5.5 記錄患者術(shù)后 0～1、1～6、6～12和 12～24 h時(shí)段舒芬太尼用量。

1.5.6 記錄患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的滿意度及患者惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布者，多組計(jì)量資料采用單因素方差分析，采用LSD和SNK法作組間兩兩比較；不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用兩因素混合設(shè)計(jì)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者切皮前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較 三組患者切皮前與切皮后SBP的差值（ΔSBP）、DBP的差值（ΔDBP）和HR的差值（ΔHR）的變化波動(dòng)范圍無明顯差異（P＞0.05）見表2。

2.2 三組患者記錄術(shù)后2、6、12、24、48 h VAS評(píng)分情況比較 TM1和TM2組患者術(shù)后6、12、24、48 h VAS評(píng)分低于M組患者2分以上，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后2 h比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48 h差距相縮小但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但是TM1和TM2兩組間無明顯差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 三組患者切皮前后兩組患者SBP（mm Hg）、DBP（mm Hg）和HR（次/分）的變化（n=20,）

表2 三組患者切皮前后兩組患者SBP（mm Hg）、DBP（mm Hg）和HR（次/分）的變化（n=20,）

組別 例數(shù)（n） ΔSBP（mmHg） ΔDBP（mmHg） ΔHR（次/分）TM1 20 –6.20±4.60 –0.31±5.70 5.38±8.13 TM2 20 –5.91±5.01 –0.22±6.02 6.07±7.62 M 20 –6.11±4.72 –0.20±5.81 5.41±8.31

表3 三組患者記錄術(shù)后 2、6、12、24、48 h（VAS）評(píng)分情況比較（n=20,）

表3 三組患者記錄術(shù)后 2、6、12、24、48 h（VAS）評(píng)分情況比較（n=20,）

注：與M組相比，aP＜0.01 bP＜0.05；與M組相比，cP＜0.01 dP＜0.05

組別 2 h 6 h 12 h 24 h 48 h TM1 0.56±0.16 0.58±0.20a 1.88±0.31a 2.59±0.15a 2.60±0.21b TM2 0.58±0.21 0.59±0.18c 1.85±0.29c 2.55±0.20c 2.59±0.32d M 0.63±0.30 3.32±0.12 4.86±0.42 4.96±0.12 4.89±0.34

2.3 三組患者記錄術(shù)后2、6、12、24、48 h Ramsay評(píng)分情況比較 TM1和TM2組患者術(shù)后6、12 h Ramsay評(píng)分高于M組患者且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2、24、48 h無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；TM1和TM2兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

表4 三組患者術(shù)后2、6、12、24、48 h（Ramsay）評(píng)分情況比較（n=20,）

表4 三組患者術(shù)后2、6、12、24、48 h（Ramsay）評(píng)分情況比較（n=20,）

注：與M組相比，aP＜0.05；與M組相比，bP＜0.05

組別 2 h 6 h 12 h 24 h 48 h TM1 3.9±0.1 3.6±0.2a 3.2±0.3a 2.1±0.2 2.6±0.2 TM2 3.9±0.2 3.6±0.1b 3.2±0.2b 2.1±0.1 2.6±0.3 M 3.9±0.2 1.0±0.1 1.2±0.4 2.12±0.1 2.6±0.3

2.4 記錄患者術(shù)后2、6、12、24 h的腹壁感覺平面阻滯范圍 術(shù)后2 h由同一麻醉大夫?qū)颊哌M(jìn)行阻滯范圍記錄，所有患者均能正確表達(dá)溝通良好。研究結(jié)果顯示M組患者術(shù)后腹壁感覺與術(shù)前比較均無異常情況。12 h后TM2患者僅3例腹壁有輕微麻木感覺，與身體其他部位相比并無痛覺減弱，24 h后所有患者腹壁均恢復(fù)正常感覺。TM1組患者測(cè)試的痛覺平面為：術(shù)后4 h后感覺阻滯平面在T7-T10之間，術(shù)后6 h后縮小為T9平面；TM2組患者測(cè)試的痛覺平面為：術(shù)后4 h后感覺阻滯平面在T7-T10之間，術(shù)后6 h后縮小為T9平面。其2、6 h時(shí)間點(diǎn)腹壁感覺平面情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差意義（P＞0.05）。

2.5 記錄患者術(shù)后 0～1、1～6、6～12和 12～24 h時(shí)段記錄舒芬太尼用量 研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h共分4個(gè)時(shí)間段統(tǒng)計(jì)舒芬太尼用藥量。TM1和TM2與M組各個(gè)時(shí)間段阿片藥物用量都用量減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TM1和TM2兩組各個(gè)時(shí)間段患者術(shù)后阿片藥物用量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表5。

表5 患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物的消耗量（μg）（n=20,）

表5 患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物的消耗量（μg）（n=20,）

注：與M組相比，aP＜0.05；與M組相比，bP＜0.05

組別 0～1 h 1～6 h 6～12 h 12～24 h TM1 3.00±0.30a 10.60±0.70a 15.40±1.50a 23.30±3.30a TM2 3.00±0.30b 10.60±0.70b 15.20±1.70b 23.50±3.40b M 3.20±0.40 14.50±0.80 18.40±1.50 28.50±1.20

2.6 記錄患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的滿意度、下床活動(dòng)時(shí)間及患者惡心、嘔吐的發(fā)生情況 M組發(fā)生惡心、嘔吐例數(shù)明顯高于TM組（P＜0.05）；TM組的滿意度明顯高于M組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TM組的下床活動(dòng)時(shí)間明顯早于M組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而TM1和TM2兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、患者滿意度和下地活動(dòng)時(shí)間，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表6。

表6 患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的滿意度及患者惡心、嘔吐等發(fā)生情和下床活動(dòng)時(shí)間（n=20,）

表6 患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的滿意度及患者惡心、嘔吐等發(fā)生情和下床活動(dòng)時(shí)間（n=20,）

注：與M組相比，aP＜0.05；與M組相比，bP＜0.05

組別 惡心n（%） 嘔吐n（%） 鎮(zhèn)痛滿意度（%） 下床活動(dòng)時(shí)間（d）TM1 4(20.00)a 1(5.00)a 90.32a 1.81±0.39a TM2 4(20.00)b 1(5.00)b 89.86b 1.80±0.40b M 7(35.00) 3(15.00) 70.23 3.23±1.35

3 討論

腹腔鏡腎切除術(shù)腰腹部切口會(huì)切割肌肉、破壞神經(jīng)與血管所形成的疼痛，術(shù)后較為劇烈[8]。因此完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠緩解疼痛，同時(shí)提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。以往腹腔鏡穿刺孔鎮(zhèn)痛的方法多為局部切口局麻藥浸潤(rùn),然而腹腔鏡腎切除術(shù)后的切口較長(zhǎng)，局部注射局麻藥浸潤(rùn)操作較困難，TAP阻滯有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[9]。

從解剖學(xué)分析，人體的6對(duì)胸神經(jīng)及第1對(duì)腰神經(jīng)支配前腹壁，其支配神經(jīng)出椎間孔后，跨越肋弓，進(jìn)入側(cè)腹壁的肌肉，到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間筋膜平面[10]。超聲引導(dǎo)下TAP阻滯可以覆蓋腹腔鏡腎切除術(shù)取腎切口即腋中線與肋弓交點(diǎn)向下，沿腋中線向遠(yuǎn)心端縱形約5 cm[11]。因此，將局麻藥注射于這一筋膜平面可阻滯支配前腹壁的感覺神經(jīng)。

已經(jīng)有大量文獻(xiàn)證實(shí)，TAP阻滯能夠?yàn)槠矢巩a(chǎn)手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，然而TAP應(yīng)用于腹腔鏡腎切除術(shù)手術(shù)的研究較少。超聲引導(dǎo)下TAP阻滯對(duì)于不同入路阻滯可產(chǎn)生不同麻醉平面持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間存在爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)證實(shí)[12-14]，TM1側(cè)路法為入路阻滯平面在T7～T9，而TM2側(cè)路法可取得更廣的阻滯平面可從T5～T6 甚至到達(dá)T10[15-16]，能夠持續(xù)4～6 h。而本研究記錄患者術(shù)后 2、6、12、24 h時(shí)間點(diǎn)的腹壁感覺平面阻滯范圍時(shí)TM1組和TM2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道阻滯平面存在出入，還需大量臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

本研究結(jié)果對(duì)于后腹腔鏡腎切除后鎮(zhèn)痛，超聲引導(dǎo)下兩種入路TAP與局部切口阻滯術(shù)后6、12、24、48 h VAS和6、12 h Ramsay評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），記錄患者術(shù)后24 h自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛藥物的消耗量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、患者滿意度和下地活動(dòng)時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），存在明顯的優(yōu)勢(shì)。證實(shí)兩種TAP方法優(yōu)于術(shù)后局部切口浸潤(rùn)阻滯鎮(zhèn)痛。TM1組和TM2組術(shù)后VAS和Ramsay評(píng)分情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后24 h自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛藥物的消耗量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、患者滿意度和下地活動(dòng)時(shí)間無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩種入路在術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)靜、術(shù)后并發(fā)癥、患者滿意度都不存在明顯差異。由此可以得出，兩種TAP方法均可應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

本研究存在創(chuàng)新點(diǎn)：針對(duì)手術(shù)的不同切口，采用不同入路的TAP阻滯技術(shù)與切口浸潤(rùn)局麻藥對(duì)比探討最佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。還需大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)超聲引導(dǎo)下不同入路阻滯時(shí)間是否存在差異。本研究存的不足之處在于，不同濃度和不同劑量的羅哌卡因需要進(jìn)一步對(duì)照研究。

總之，兩種超聲引導(dǎo)下不同入路的腹橫肌平阻滯均可提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，無明顯差異，且對(duì)后腹腔鏡腎切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，可有效加快患者術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后，同時(shí)提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量值得推廣。

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