低位切開高位虛掛線術治療高位肛瘺的臨床療效評價

郭佑建

肛管直腸瘺簡稱肛瘺，是直腸或肛門病變而導致的肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道[1]，其發(fā)病率約占我國肛腸病的1.67%～3.6%[2]，好發(fā)年齡20～40歲，男女患病率之比為5:1～6:1[3]。高位肛瘺是瘺管及其支管超過肛提肌和肛管直腸環(huán)，由于生理結構復雜，難以直接治療，不能同時兼顧治愈和維護肛門括約肌功能[4]。本研究選取2016年1月—2016年12月四川石油總醫(yī)院收治的94例高位肛瘺患者，分別采用低位切開、高位掛線術治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 單純性肛瘺參照2003年《肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標準（試行草案）》[5]：內(nèi)口在肛門隱窩，僅有一個管道，走行在外括約肌深層以上，侵犯恥骨直腸肌/肛提肌以上者。

1.1.1 納入及排除標準 納入標準：（1）符合高位肛瘺診斷標準；（2）無嚴重心肺系統(tǒng)疾病、胃腸道腫瘤疾?。唬?）精神正常；（4）無手術禁忌證；（5）依從性較好。完全知情且自愿參加本研究；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

排除標準：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）合并心腦血管、肝腎和其他系統(tǒng)性疾?。唬?）合并急、慢性腹瀉或肛周濕疹等肛周皮膚??；（4）由于結核、克隆病等引起的特異性肛瘺；（5）既往接受肛瘺手術，且復發(fā)者。

1.1.2 退出標準 因出現(xiàn)不良反應或其他原因自行退出，或被研究者勸其退出者；隨訪期間失訪者。

1.2 一般資料 本組共94例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各47例。所有患者肛直環(huán)上僅有一條瘺道，外口距肛緣距離最遠12 cm，最近6 cm；臨床表現(xiàn)為流膿、腫痛及瘙癢。治療組男32例，女15例；年齡23～75歲，平均（40.5±11.4）歲；病程0.5～2年，平均病程（1.2±0.5）年。對照組男28例，女19例；年齡22～77歲，平均（42.3±12.7）歲；病程0.5～2.5年，平均病程（1.3±0.6）年。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 治療組行低位全部切開高位虛掛線術治療。術前1周囑飲食忌辛辣、油膩。側(cè)臥位，局部麻醉。行肛周指診、肛門鏡、必要時行亞甲藍診斷，探查瘺道位置、瘺管走向及深淺，內(nèi)口位置和數(shù)目，以及瘺管與括約肌關系等。切口取與外口所在方向一致，位于5點或7點。在內(nèi)口處將自齒線向外作放射狀切開，長約3～4 cm，作主切口，充分引流內(nèi)口處感染灶。探入感染間隙，在間隙頂部直腸壁上作人工內(nèi)口，根據(jù)間隙大小，由內(nèi)口穿入雙股或單股橡皮筋，進入腸腔，由肛管牽出。在橡皮筋斷端結扎，保持橡皮筋呈松弛狀態(tài)，完成虛掛。在肛瘺外口處作放射狀切口，切除外口，將外口與人工外口及主切口間作對口引流。視間隙大小，穿入雙股或單股橡皮筋，充分完全引流。術后次日起每日早晚或便后坐浴，清洗傷口。換藥時清潔消毒肛瘺創(chuàng)面，腔內(nèi)高位創(chuàng)面以紅油膏紗條引流，紗條根據(jù)上端管腔內(nèi)的肉芽組織充填情況漸次退出。同時內(nèi)服促進傷口愈合藥物、抗生素和止血藥物。囑咐患者臥床休息，保持飲食清淡，患處清潔。

在傷口愈合初中期，換藥時將橡皮筋在腔隙內(nèi)轉(zhuǎn)動，防止扭曲或與肉芽粘連等。碘伏紗條填入各創(chuàng)腔內(nèi)，保護切口。人工外口與外口之間橡皮筋，待肉芽組織填充到內(nèi)口處時（一般10～15 d左右），即可逐步拆除橡皮筋。貫穿腸壁與肛腸環(huán)實掛橡皮筋，待深部組織生長至掛線處上端，及創(chuàng)口縮小至貼近橡皮筋，收緊橡皮筋。

對照組行傳統(tǒng)低位切開高位掛實線術治療。其他處理方法與治療組相同。

1.4 觀察指標 肛門直腸壓力測定，包括直腸靜息壓（rectal rest pressure，RRP）、肛管靜息壓（anal rest pressure，ARP）、肛管最長收縮時間（anal longest construction time，ALCT）、肛管最大收縮壓（anal maximal construction pressure，AMCP）。

1.5 療效判定標準 記錄患者治愈時間、治愈率、隨訪3個月的復發(fā)情況。療效評價指標參照相關文獻，比較兩組創(chuàng)面大小、創(chuàng)口愈合時間、臨床療效及術后3個月復發(fā)率。治愈：流膿、腫痛、瘙癢等現(xiàn)象消失；顯效：流膿、腫痛、瘙癢等現(xiàn)象明顯改善；有效：流膿、腫痛、瘙癢等現(xiàn)象有所改善；無效：流膿、腫痛、瘙癢無改善或加重?？傆行?（治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件包對研究數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以平均值±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例表示，兩組間比較采用χ2檢驗，α=0.05作為顯著性檢驗水準。

2 結果

2.1 基本情況 隨訪期間，無脫落失訪病例。

2.2 肛門直腸壓 出院時，治療組和對照組RRP和ALCT無顯著性差異（P＞0.05）；治療組ARP和AMCP顯著高于對照組（P＜0.05）。1個月后，治療組和對照組RRP和ALCT無顯著性差異（P＞0.05）；治療組ARP和AMCP顯著高于對照組（P＜0.05）。3個月后，治療組RRP、ARP和AMCP均顯著高于對照組（P＜0.05），ALCT顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 治療組和對照組患者肛門直腸壓測定結果（kPa）

表1 治療組和對照組患者肛門直腸壓測定結果（kPa）

注：與對照組相比，aP＜0.05

指標 出院時 治療后1個月 治療后3個月治療組 對照組 治療組 對照組 治療組 對照組RRP 3.04±0.53 2.94±0.45 3.26±0.58 3.07±0.52 3.53±0.72a 3.23±0.68 ARP 17.25±4.37a 16.72±4.16 17.63±4.12a 16.93±4.11 19.87±3.82a 17.24±3.61 ALCT 37.36±5.42 36.52±5.16 37.02±5.35 36.47±5.01 35.16±5.12a 36.25±4.83 AMCP 22.61±4.73a 21.73±4.56 23.86±4.89a 21.92±4.72 25.36±5.93a 22.65±5.12

2.3 療效 治療組總有效率91.49%，對照組89.36%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.537）。兩組平均治愈時間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003）。見表2。隨訪期間，對照組1例復發(fā)，為高位創(chuàng)腔管壁殘留，經(jīng)掛線擴創(chuàng)后治愈。

表2 治療組和對照組臨床療效對比（）

表2 治療組和對照組臨床療效對比（）

治愈 治愈率 總有效 治愈時間（d）顯效 有效 無效治療組 19 13 10 5 42 28.43±2.78對照組 15 14 11 7 40 33.62±3.27 t/χ2值 0.382 18.346 P值 0.537 0.003

3 討論

高位肛瘺因其管道彎曲復雜，病變位置較高，治療難度大，復發(fā)率和后遺癥較多等，被稱為“難治性肛瘺”。手術仍然是國內(nèi)外治療高位肛瘺的最有效方法[6]，其原則是保護肛門自制的同時，最大限度地消除瘺管，而肛門括約肌解剖學完整是維持肛門自制功能的最主要因素[7]。肛門括約肌解剖學顯示，肛門周圍括約肌是由基底袢、中間袢和尖頂袢三個肌袢組成，當三個肌袢同時受損時，才會引起肛門失禁[8]。

治療肛瘺的關鍵是在正確處理內(nèi)口基礎上，保證高位管道及深部死腔愈合[9]。目前，國內(nèi)外對于高位肛瘺手術治療包括括約肌切斷術和括約肌保留術兩類，其中括約肌切斷術可以最大程度地保護括約肌，維持肛門功能[10]，主要分為低切高掛法、切掛部分的縫合手術、同期多側(cè)掛線法等[11]。低位切開高位掛線術是外科手術與中醫(yī)學結合的特色療法，通過對低位瘺道進行低位切開，括創(chuàng)治療，高位瘺道進行掛線的處理，進行持續(xù)通暢的高位引流，對高位肛瘺進行治療，具有徹底清除內(nèi)口及原發(fā)病灶、縮短治療時間、減輕患者疼痛、減少復發(fā)，無肛門移位、失禁、黏翻、狹窄等后遺癥等優(yōu)點[10]。但低位切開術會導致基底袢和中間袢損傷，因此在低位切開術中，應盡量保護肛管直腸環(huán)（即尖頂袢），維持肛門括約肌功能。高位掛線具有減輕尖頂袢損傷，維持肛門括約肌功能的作用。肛瘺掛線術最早記載于《古今醫(yī)統(tǒng)大全》，利用橡皮筋緊縮的力量，對括約肌進行慢性機械性勒割，有助于防止斷端回縮，以及與周圍組織粘連的現(xiàn)象的發(fā)生，從而維持肛門功能[12]。王海平等[13]研究了掛線療法治療高位肛瘺的臨床療效，結果顯示，掛線療法可以顯著減小創(chuàng)面大小和縮短傷口愈合時間，提高療效。但是傳統(tǒng)掛線療法，由于對括約肌進行慢性勒割，仍會造成輕度失禁或鎖眼畸形，且疼痛較大，患者依從性較差。

近年來，隨著高位肛瘺治療新理念及技術的進步，高位虛掛線術逐漸應用于臨床，高位虛掛線是在瘺道及感染間隙內(nèi)肉芽組織填滿后抽去橡皮筋，并不勒端瘺道和肛腸環(huán)，從而達到治療目的[14]。羅志淵等[15]對比研究了虛掛技術和實掛線術治療高位肛瘺的臨床療效，結果顯示，兩種掛線術的治愈率差異無統(tǒng)計學意義（92.3%與92.0%，P＞0.05）。但虛掛線術可以顯著減少術后疼痛，更好地保護肛門括約肌，減少肛門漏氣、鎖眼畸形等并發(fā)癥的發(fā)生（P＜0.05）。低位切開高位虛掛術的關鍵技術包括找準內(nèi)口及清除感染灶、瘺道高位掛線位置的確定、合適的引流切口、橡皮筋的拆除時間。本文結合資料文獻及臨床經(jīng)驗，對高位肛瘺進行低位切開、高位虛掛線療法，結果出院時及治療1個月后，治療組和對照組RRP和ALCT無顯著性差異，治療組ARP和AMCP顯著高于對照組；3個月后，治療組RRP、ARP和AMCP均顯著高于對照組，ALCT顯著低于對照組（P＜0.05）。治療組總有效率與對照組總有效率無顯著性差異，且治療組的平均治愈時間短于對照組。兩組復發(fā)例數(shù)均較少，只有對照組復發(fā)1例，經(jīng)適當處理后痊愈。

綜上所述，低位切開高位虛掛線術能顯著保護高位肛瘺患者的肛門功能。

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