腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療早期胃間質(zhì)瘤的療效觀察

韓 剛，龔航軍，王以東，曹 羽，付曉伶

胃間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是消化道較為常見的一種非上皮源性腫瘤，約占所有胃腸道腫瘤的3%[1]。早期GIST缺乏特異性癥狀，易出現(xiàn)漏診，但其存在潛在的惡變性質(zhì)。目前，手術(shù)切除是未發(fā)生轉(zhuǎn)移的早期GIST首選的治療方法，但傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，預(yù)后不佳[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，GIST的腹腔鏡手術(shù)治療已在臨床逐漸普及，但對于病灶較小，位置特殊的間質(zhì)瘤，腹腔鏡在術(shù)中定位與切除區(qū)域的確定上仍存在一定困難[3-4]。本研究嘗試對早期GIST患者采用腹腔鏡、胃鏡雙鏡聯(lián)合的方式行腫瘤切除，并與同期開腹手術(shù)比較，旨在探討兩種術(shù)式的臨床療效及對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)前胃鏡或超聲內(nèi)鏡檢查及數(shù)病理學(xué)檢查確診；（2）均為單發(fā)，腫瘤直徑≤5 cm；（3）排除中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)前存在其他器官浸潤轉(zhuǎn)移及合并嚴(yán)重心肝腎等器質(zhì)性病變者。本研究選擇上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院胃腸外科2012年1月—2014年12月收治的60例GIST患者，按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組，其中治療組（腹腔鏡聯(lián)合胃鏡）30例，對照組（開腹）30例。兩組年齡、性別、腫瘤直徑、病變部位及手術(shù)方式等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者或家屬均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 手術(shù)方法 治療組：采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，取仰臥位，臍部穿刺建立人工氣腹，壓力12～15 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），臍部以上1 cm處置入10 mm Trocar作為觀察孔進(jìn)行腹腔鏡探查，右側(cè)腋前線與肋緣交界處以下1 cm處、鎖骨中線平臍處分別置入10 mm、5 mm Trocar作為主操作孔和輔助孔。在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行腹腔探查，插入胃鏡，胃鏡冷光源對準(zhǔn)瘤體，確定腫瘤部位，于漿膜面放置鈦夾或縫針進(jìn)行標(biāo)記。根據(jù)腫瘤的位置選擇不同的切除術(shù)式：胃體、胃底部前壁者，采用線形切割吻合器（endovascular gastrointestinal anastomosis stapler，Endo-GIA） 行腹腔鏡胃楔形切除術(shù)；胃后壁者，翻起胃后壁，再用Endo-GIA楔形切除；近幽門或賁門者，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)或近端胃大部切除術(shù)。

開腹組：按照常規(guī)GIST切除術(shù)進(jìn)行，麻醉方式、切除術(shù)式同治療組，具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[5]。

兩組術(shù)畢常規(guī)放置胃管，給予常規(guī)護(hù)理，待胃腸功能基本恢復(fù)后拔除。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查，對于惡性程度在中、高危以上[6]的GIST于術(shù)后4周內(nèi)開始行甲磺酸伊馬替尼治療，400 mg/d。

1.3 觀察指標(biāo) 以病歷記錄為準(zhǔn)，記錄患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括腫瘤定位時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時間等，觀察術(shù)后并發(fā)癥，并通過電話或門診進(jìn)行隨訪，截至2016年12月30日，通過復(fù)查胃鏡、超聲等方式比較兩組術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存率分析，并繪制生存曲線，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 與對照組比較，治療組手術(shù)時間明顯延長，而腫瘤定位時間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時間明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表2 手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

組別 腫瘤定位時間（min） 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 腸鳴音恢復(fù)時間（d）治療組（n=30） 17.4±8.1 67.4±20.6 53.2±6.5 1.9±0.7對照組（n=30） 29.8±12.4 48.5±12.2 74.1±9.4 2.4±0.9 t 4.59 4.32 10.02 1.931 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.016

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后各并發(fā)癥比較，均無顯著性差異（P＞0.05）；而治療組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 （n，%)

2.3 預(yù)后比較 全部患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間15～60個月，中位隨訪時間28個月。隨訪期間，兩組均無死亡病例，治療組和對照組局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移5例（16.7%）、4例（13.3%）。局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.718）。采用Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，全部患者局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的平均時間（48.3±6.65）個月，其中治療組局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的平均時間為（47.7±6.18）個月，對照組局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的平均時間為（48.8±7.14）個月，經(jīng)log-rank檢驗，兩組平均復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.33，P=0.764）。見圖1。

圖1 治療組與對照組生存曲線比較

3 討論

胃是間質(zhì)瘤的好發(fā)部位，約占此病的50%～60%，目前認(rèn)為其主要發(fā)病機制為KIT或PDG-FRA基因突變[7-8]。GIST具有潛在惡性，其惡性程度因腫瘤大小及有絲分裂像數(shù)目的不同有所不同，且復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較高，對化療、放療均不敏感。根治性手術(shù)是其最有效的治療方法，尤其適用于直徑小于5 cm的早期GIST，僅需針對局部病灶切除，無需擴大切除[9]。相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)能夠取得良好的手術(shù)視野，切除范圍小，手術(shù)創(chuàng)傷輕，但由于胃部肌層血管極為豐富，單獨行腹腔鏡切除術(shù)存在一定局限性，可能導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加[10]。此外，早期GIST瘤體直徑較小，尤其是向腔內(nèi)生長、胃后壁腫瘤，影響腹腔鏡的術(shù)中定位，甚至可能需中轉(zhuǎn)開腹治療[11]。因此，近年來，探尋提高GIST術(shù)中定位，提高手術(shù)切除效率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)一直該領(lǐng)域研究的熱點[12]。

胃鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療是最近幾年發(fā)展起來的微創(chuàng)技術(shù)，主要是通過胃鏡對腫瘤病灶進(jìn)行輔助定位，在GIST的手術(shù)切除中具有積極的應(yīng)用價值[13]。研究結(jié)果顯示，與對照組比較，治療組手術(shù)時間明顯延長，而腫瘤定位時間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時間明顯減少（P＜0.05），且術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，表明腹腔鏡聯(lián)合胃鏡可進(jìn)一步提高手術(shù)的精確性，減少手術(shù)損傷，提高手術(shù)安全性。我們研究認(rèn)為，胃鏡可實時觀察胃腔內(nèi)環(huán)境，引導(dǎo)切割緣，避免和減輕手術(shù)器械手術(shù)及術(shù)后胃腔狹窄，術(shù)中可適當(dāng)注入少許空氣，降低胃壁張力。另外，對于胃后壁的腫瘤，胃鏡一方面有助于術(shù)中定位，另一方面還能輔助實施胃前壁造口胃楔形切除術(shù)。至于手術(shù)時間，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，經(jīng)過一定時期的學(xué)習(xí)曲線掌握操作技巧后，腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)時間也將隨之縮短。

腹腔鏡聯(lián)合胃鏡下切除術(shù)對于GIST患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、死亡等遠(yuǎn)期預(yù)后的效果尚存在爭議。本研究結(jié)果顯示，兩組在隨訪期間均無死亡病例，且局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移平均時間均無顯著性差異（P＞0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合胃鏡可達(dá)到開腹手術(shù)同樣的手術(shù)切除范圍及遠(yuǎn)期預(yù)后。任君[14]研究發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及豐富的GIST手術(shù)經(jīng)驗基礎(chǔ)上，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療GIST的療效及預(yù)后與開腹手術(shù)相似。盡管Kasetsermwiriya等[15]研究認(rèn)為腹腔鏡的開展不受腫瘤大小的影響，但腫瘤直徑太大（＞5 cm），術(shù)中抓取過程中已因破裂而導(dǎo)致擴散。因此，我們認(rèn)為采用雙鏡GIST腫瘤切除，需掌握一定手術(shù)適應(yīng)證：（1）術(shù)前檢查顯示腫瘤邊界清晰、質(zhì)地均勻；（2）腫瘤直徑≤5 cm；（3）未見胃周侵犯及局部或腹腔轉(zhuǎn)移。至于超過5 cm的腫瘤是否應(yīng)成為該術(shù)式的絕對禁忌癥，有待于今后進(jìn)一步研究。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡下行腫瘤切除在腫瘤根治性、遠(yuǎn)期預(yù)后等方面與開腹手術(shù)相當(dāng)，且可提高手術(shù)定位準(zhǔn)確性，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，可作為早期GIST的首選治療方法。

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