不同按壓時(shí)間對(duì)急性心肌梗死行PCI術(shù)后患者腹壁皮下注射低分子肝素鈣穿刺點(diǎn)皮下出血影響的研究

溫桂霞，郭 敏，曾彩燕，鐘海英

（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 梧州 543002）

低分子量肝素鈣已成為醫(yī)治急性冠狀性心臟病的標(biāo)準(zhǔn)療法，特別是不穩(wěn)定的心絞痛及心肌梗塞。在皮下注射藥物過(guò)程中，如注射部位按壓時(shí)間掌握不當(dāng)，將導(dǎo)致皮下發(fā)生出血和局部硬結(jié)，而皮下出血及硬結(jié)會(huì)阻礙藥物的有效注射，降低藥物的治療效果，低分子肝素鈣還會(huì)引起局部出血和疼痛，甚至皮下血腫[1]，使患者產(chǎn)生緊張、懷疑心理，不利于疾病治療。目前對(duì)于低分子量肝素鈣注射后的按壓時(shí)間尚未統(tǒng)一，主要有4種建議，即不按壓、按壓3 min、按壓5 min、按壓10 min以上。到底選擇哪種方式最理想、可使患者皮下出血最少又可節(jié)省護(hù)理人員按壓時(shí)間，一直是護(hù)理人員困惑的問(wèn)題。筆者對(duì)140例患者于腹壁皮下注射低分子肝素鈣后分別采取不同的按壓時(shí)間觀察皮下出血發(fā)生情況進(jìn)行了研究，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2014年8月～2017年12月本院收治的急性心肌梗死行PCI術(shù)后腹壁皮下注射低分子肝素鈣的患者140例作為研究對(duì)象。其中，男123例，女17例，年齡39～86歲，平均（51.36±10.63）歲。臨床血凝血學(xué)值：PT：10～17 s，平均（12.34±1.233）s，INR：1～85，平均（1.74±7.666），F(xiàn)bg：2～34 g/L，平均（3.84±2.963）g/L，APTT：2～189 s，平均（44.09±33.988）s，TT：2～147 s，平均（24.76±16.915）s，PAT：10～116 s，平均（74.41±15.698）s。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死急行PCI術(shù)后患者；②口服阿司匹林0.1 g，1次/d；氫氯比格雷75 mg，1次/d；③本次住院首次注射低分子肝素鈣，皮下注射1次/12 h，≥3次。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常、皮下有出血斑、非緊急PCI術(shù)后患者。

1.2 注射藥物

選擇兆科藥業(yè)（合肥）有限公司（國(guó)產(chǎn)）生產(chǎn)的低分子肝素鈣（立邁青）5000 U/支。

1.3 方法

1.3.1 注射部位選擇

選擇在臍周旁開3～5 cm、避開臍周1 cm半徑范圍。

1.3.2 操作方法

每例患者由專人操作，按照藥物說(shuō)明書對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行操作方法的培訓(xùn)。消毒注射部位后捏起局部皮膚，垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度以0.5～1 cm為度，推注藥物前回抽確保無(wú)回血后緩慢注射藥物，注射后針頭在局部停留15 s后快速拔針并用棉簽輕輕平行按壓，力度以皮膚下陷1 cm為宜[2]。

1.3.3 局部壓迫時(shí)間

每例患者觀察注射部位3次，第1次為腹部左側(cè)，按壓3 min；第2次為腹部右上象限，按壓5 min；第3次為腹部右下象限，按壓10 min。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

皮下出血程度：瘀斑面積＜1 cm2為輕度，1～2 cm2者為中度，＞2 cm2者為重度[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3種不同按壓時(shí)間致皮下出血情況比較，見表1。

表1 3種不同按壓時(shí)間致皮下出血情況比較（n）

3 討 論

3.1 低分子肝素鈣皮下注射后局部出血的原因分析

急性心肌梗死患者介入術(shù)后通常需要抗血栓治療，如應(yīng)用藥物阿司匹林、低分子肝素鈣、替羅非班等，通過(guò)藥物的相互作用控制血栓進(jìn)一步發(fā)展。因此，此類患者更容易發(fā)生皮下出血；同時(shí)，這類患者在術(shù)中都不同程度使用過(guò)肝素，術(shù)后又使用替羅非班，比未用肝素患者更容易發(fā)生出血；此外，造成皮下出血的原因還可能與人的皮膚結(jié)構(gòu)有關(guān)，真皮層是由富含毛細(xì)血管的致密結(jié)締組織組成，當(dāng)皮下注射后局部的肝素鈣濃度升高增強(qiáng)抗凝作用，易發(fā)生出血[4]。造成皮下出血的原因還與操作者本身有關(guān)，例如每個(gè)患者的脂肪厚度不同，提起皺褶的厚度也不盡相同，會(huì)使針頭進(jìn)入肌肉層而不是皮下層，而肌肉層內(nèi)富含豐富的毛細(xì)血管，從而導(dǎo)致出血。

3.2 低分子肝素鈣皮下注射后按壓3 min與按壓5 min、10 min都無(wú)增加皮下出血的程度

通過(guò)表1結(jié)果可見。按壓3 min與5 min、10 min輕度出血均發(fā)生7例，中度出血均發(fā)生2例，重度出血均沒(méi)有發(fā)生。其實(shí)局部注射低分子肝素鈣后皮下出血的發(fā)生是不可避免的。這與其抑制凝血因子和凝血酶的抗血栓形成作用及皮下注射后局部藥物濃度較高有關(guān)。從理論上講壓迫3 min可使血液凝固了[5]。本項(xiàng)目研究結(jié)果證明，低分子肝素鈣皮下注射后局部按壓3 min已達(dá)到止血的目的。

[1] 張菊霞,馬玉霞,溫玉潔,等.皮下注射低分子肝素時(shí)不同推注時(shí)間對(duì)皮下出血的影響[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(2):233-235.

[2] 郭曉嵐,雷巧玲,金葵花,等.優(yōu)化皮下注射低分子肝素流程在三聯(lián)抗凝治療患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(5):114-116.

[3] 鳳維萍,田臘玉,郭紅林,等.低分子肝素鈣規(guī)律輪換注射部位減少皮下出血的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,3(5):153-154.

[4] 朱佩蘭,廖旭怡,王海雙,等.腹壁注射低分子肝素鈉按壓時(shí)間的臨床研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(9):838-840.

[5] 石微微,樊會(huì)云,梁二芳,等.皮下注射低分子肝素鈣后皮下出血與按壓時(shí)間的研究[J].護(hù)士研究,2011,25(5):1375.