微創(chuàng)可擴張通道下TILF術(shù)與開放PILF術(shù)治療腰椎雙側(cè)峽部裂滑脫效果對比

張海濱，劉先銀，黎松波，汪宇，龐廣興，周仲華(東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523000)

腰椎峽部裂是指上、下關(guān)節(jié)突和橫突間連接的骨結(jié)構(gòu)發(fā)生斷裂，并在此基礎(chǔ)上合并患椎椎體向前滑移，即峽部裂型滑脫。多數(shù)峽部裂滑脫發(fā)生在L5節(jié)段，其次是L4、L3節(jié)段[1,2]。腰椎峽部裂滑脫首選保守治療，保守治療對絕大多數(shù)成人峽部裂腰椎滑脫有效[3,4]。保守治療后腰背痛或神經(jīng)癥狀未改善是成人峽部裂腰椎滑脫最常見的手術(shù)適應(yīng)證。本研究采用微創(chuàng)可擴張通道下微創(chuàng)可擴張通道下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合(TLIF)術(shù)治療腰椎雙側(cè)峽部裂滑脫19例，傳統(tǒng)開放后路腰椎椎體間融合(PILF)術(shù)治療11例，現(xiàn)將治療結(jié)果進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年6月～2015年12月本院骨科收治的腰椎雙側(cè)峽部裂滑脫30例，男11例、女19例，年齡26～75歲、平均54.7歲，病程3個月～7年、平均28個月，L3滑脫3例、L4滑脫10例、L5滑脫17例，腰椎Ⅰ度滑脫19例、Ⅱ度滑脫11例，均有不同程度腰痛、下肢放射性疼痛和間歇性跛行等癥狀?；颊呔Ｊ刂委?～6月以上，但癥狀及體征均未減輕或持續(xù)加重；常規(guī)攝腰椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位、雙斜位X線片、三維CT重建和MRI檢查，明確腰痛和(或)下肢痛與峽部裂椎體滑脫相關(guān)。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為A組19例、B組11例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用氣管插管全麻，取俯臥位。A組給予微創(chuàng)可擴張通道下TILF術(shù)進行治療。C型臂透視確定手術(shù)節(jié)段，后正中入路切開皮膚、皮下組織，從非減壓側(cè)棘突旁約2.5 cm縱行切開腰背筋膜，從最長肌與多裂肌間隙進入，C型臂透視下定位椎弓根，逐級插入擴張?zhí)坠芎笾萌肟蓴U張通道系統(tǒng)，顯露手術(shù)節(jié)段人字棘，以人字棘標志為進釘點植入椎弓根螺釘，安裝鈦棒并行適當撐開。同法在減壓側(cè)安放可擴張通道系統(tǒng)，置入椎弓根釘，切除責任節(jié)段下關(guān)節(jié)突和部分上關(guān)節(jié)突，減壓椎管及松解神經(jīng)根，切除椎間盤，刮除間隙上下軟骨終板，備好椎間植骨床，植入自體骨打?qū)崳粋?cè)斜向中央植入一枚高度合適的椎間融合器，最后安放減壓側(cè)的預(yù)彎好的鈦棒并提拉復(fù)位，固定鈦棒。透視檢查滑脫復(fù)位程度及椎弓根螺釘位置。止血，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。B組給予傳統(tǒng)開放PLIF術(shù)進行治療。C型臂透視確定手術(shù)節(jié)段，后正中入路切開皮膚及腰背筋膜后，緊貼棘突兩側(cè)剝離椎旁肌，暴露椎板、關(guān)節(jié)突及橫突根部，切除峽部裂節(jié)段棘突、峽部裂以下椎板和下關(guān)節(jié)突及下位椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，去除峽部裂處增生的疤痕組織及纖維軟骨組織，確定椎弓根置入點，置入椎弓根螺釘，后期操作同A組。術(shù)后兩組給予抗生素1～3 d預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)及鎮(zhèn)痛等處理；術(shù)后引流量<50 mL/24 h拔除引流管。A組術(shù)后1～2 d佩戴腰圍下地活動，B組術(shù)后3～5 d佩戴腰圍下床活動，均佩戴腰圍12周。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組術(shù)中失血量、住院時間、切口長度、椎間融合器高度。②分別于術(shù)前及術(shù)后1個月采用視覺模擬量表(VAS)評分對患者疼痛程度進行評價，分值越低代表疼痛緩解越明顯；采用日本骨科學(xué)會(JOA)評分對下腰痛進行評價，分值越高代表腰腿痛及神經(jīng)癥狀緩解越明顯。③記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組各手術(shù)指標比較 患者均獲隨訪，平均隨訪時間1.8年(1.5～4年)。A、B組術(shù)中失血量分別為270.00、577.27 mL，住院時間分別為(15.84±4.59)、(19.82±5.71)d，切口長度分別為(8.11±2.92)、(10.27±2.10)cm，椎間融合器高度分別為(10.21±1.32)、(10.55±1.21)mm。兩組術(shù)中失血量、住院時間、切口長度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，椎間融合器高度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，術(shù)后兩組VAS評分降低、JOA評分升高(P均<0.05)；手術(shù)前后兩組間VAS評分、JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后VAS評分及JOA評分比較(分，

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 A組發(fā)生皮緣發(fā)黑、脂肪液化2例，對癥處理后愈合。B組發(fā)生淺部傷口感染1例，經(jīng)換藥后愈合；發(fā)生硬膜撕裂2例，給予修補。兩組術(shù)后均未發(fā)生椎間隙感染，術(shù)后復(fù)查腰椎X線片及CT示內(nèi)固定及椎間融合器位置良好，其中完全或基本復(fù)位20例，部分復(fù)位9例，未復(fù)位1例；均未發(fā)生斷釘、斷棒。術(shù)后隨訪6～12個月復(fù)查影像學(xué)顯示椎間植骨融合。

3 討論

傳統(tǒng)的PILF術(shù)是從椎板和棘突剝離肌肉，會嚴重的損傷腰背部肌肉，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)腰椎術(shù)后綜合征如腰背肌無力、腰痛等[5]。微創(chuàng)可擴張通道下TLIF術(shù)從多裂肌間隙進入，不需對軟組織和椎旁肌進行廣泛剝離，可有效保護多裂肌的神經(jīng)支配，明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的下腰痛的發(fā)病率[6]。本研究兩組術(shù)后腰腿痛VAS評分較術(shù)前明顯改善，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與部分微創(chuàng)操作處于學(xué)習(xí)階段，手術(shù)時間較長，肌肉長時間被通道擴張壓迫損傷所致。近年來，微創(chuàng)通道在脊柱外科應(yīng)用越來越廣泛，其具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點[7]。本研究中A組較B組出血少；且微創(chuàng)TILF術(shù)后1～2 d即可佩戴腰圍下地活動，開放PILF術(shù)后3～5 d佩戴腰圍下床活動。

開放PILF術(shù)采用Gill椎板切除術(shù)，從峽部缺損區(qū)向遠側(cè)切除所有的骨質(zhì)和纖維組織，包括椎間峽部的下部、椎板、下關(guān)節(jié)突及所有的韌帶組織[8]。在此基礎(chǔ)上會去除部分上關(guān)節(jié)突，實現(xiàn)良好的雙側(cè)減壓。有研究認為峽部裂性滑脫所引起的神經(jīng)癥狀由滑脫椎向前滑脫引起同位神經(jīng)根向前受到牽拉而引起[9]。椎體復(fù)位后同位神經(jīng)根也一同復(fù)位，比較松弛。但由于斷裂的峽部長期增生，周圍軟組織的瘢痕化增生粘連也會卡壓神經(jīng)根。因此在滑脫椎復(fù)位固定后，要探查同位神經(jīng)根通道是否存在狹窄卡壓。另外同樣探查下位神經(jīng)根，以確定是否存在側(cè)隱窩狹窄。故術(shù)中一定要探查雙側(cè)神經(jīng)根孔，預(yù)防神經(jīng)根損傷。微創(chuàng)TILF術(shù)均采取的是單側(cè)減壓，以患者的主訴為主，以主要癥狀側(cè)為減壓側(cè)，術(shù)后效果良好。即使患者訴雙側(cè)下肢癥狀，也以主要癥狀側(cè)減壓，術(shù)后對側(cè)癥狀亦會明顯緩解?？紤]原因，一是椎間隙高度恢復(fù)，椎管容積擴大；二對于有雙側(cè)癥狀的患者，在癥狀為主側(cè)減壓的同時，會潛行減壓中央管及對側(cè)，間接起到了對側(cè)減壓的效果。體會：即使影像學(xué)可見雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄，除非患者有非常嚴重的雙側(cè)根性癥狀，一般都可通過單側(cè)減壓主要癥狀側(cè)達到較好的臨床效果。

椎間隙高度減小是椎間盤退變的臨床影像學(xué)依據(jù)[10]。有研究認為椎間隙的高度與慢性腰痛有明顯的相關(guān)性[11]。本研究兩組植入椎間融合器高度差別無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究曾報道采用微創(chuàng)可擴張通道下峽部截骨TLIF術(shù)[12]。與傳統(tǒng)TLIF術(shù)式有所不同，傳統(tǒng)的TLIF術(shù)式僅做單側(cè)松解，當需做椎間隙撐開時，因?qū)?cè)增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)的牽拉限制，術(shù)中椎間隙撐開受限，椎間隙和椎間孔高度恢復(fù)不足，限制植入椎間融合器的高度；而且植入融合器時兩側(cè)終板受力不平衡，容易出現(xiàn)上下終板成角或終板骨折。而峽部截骨TILF術(shù)先行對側(cè)峽部截骨，去除了對側(cè)上下增生關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的限制，使后柱的骨性結(jié)構(gòu)得到松解，更容易撐開椎間隙植入更高的椎間融合器。本研究選擇的雙側(cè)峽部裂患者，在行TILF單側(cè)手術(shù)時，相當于對側(cè)已經(jīng)行峽部截骨，理論上應(yīng)該更易撐開椎間隙，從而可以植入更高的椎間融合器。但峽部裂的患者與峽部截骨不同的是，峽部截骨相當于新鮮骨折，而峽部裂相當于陳舊骨折，峽部裂間隙增生的疤痕及纖維軟骨組織是否會限制椎間隙的上下?lián)伍_從而影響植入椎間融合器的高度也是值得注意的問題。本研究中開放PILF術(shù)采用的全椎板切除，松解了雙側(cè)峽部裂間隙，而其植入椎間融合器的高度與微創(chuàng)可擴張通道下TILF術(shù)相比較無明顯差別，證明峽部裂間隙內(nèi)的瘢痕組織并不會影響椎間隙的上下?lián)伍_。無需行TILF術(shù)時，為了盡量恢復(fù)椎間隙的高度，再行對側(cè)峽部間隙松解。當然本研究樣本少，還需大樣本或進一步的研究才能證實。

微創(chuàng)可擴張通道下TILF術(shù)有學(xué)習(xí)曲線，在初期手術(shù)用時較開放PILF術(shù)長。但隨著術(shù)者技術(shù)的成熟，其手術(shù)時間會明顯縮短。本研究未統(tǒng)計手術(shù)時間，因本研究術(shù)者處于微創(chuàng)TILF術(shù)的學(xué)習(xí)期，手術(shù)時間相對較長。

腰椎峽部裂在臨床脊柱外科較為常見，其中約70%患者常伴有腰椎滑脫[13,14]。在成人峽部裂腰椎滑脫患者中，腰椎的滑脫通常小于50%[8]，即很少超過Ⅱ度。因此單側(cè)微創(chuàng)可擴張通道下TILF術(shù)大都取得良好的效果。當然對于嚴重Ⅲ度及以上滑脫，或合并明顯的雙側(cè)根性癥狀的患者，預(yù)估單側(cè)TILF術(shù)難以充分減壓及復(fù)位的，仍需采用PILF術(shù)或其他手術(shù)方式?？傊?chuàng)可擴張通道下TILF術(shù)具有切口長度小、出血少、住院時間短、椎間隙高度恢復(fù)理想等優(yōu)點，可用于治療腰椎峽部裂滑脫。

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