急診綠色通道開通對(duì)急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓效果的影響

張海華，王素文，管麗娜(青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東煙臺(tái)264000)

急性缺血性腦卒中是腦血管病中最常見的類型，如治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，影響患者生活質(zhì)量[1]。靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中最重要且有效的治療手段。腦血管病多項(xiàng)防治指南均推薦急性缺血性腦卒中發(fā)病4.5 h內(nèi)應(yīng)用阿替普酶即重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)來治療[2,3]。美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)指南[4,5]要求患者入院至rt-PA溶栓治療時(shí)間(DNT)應(yīng)控制在60 min以內(nèi)，我國目前只有少數(shù)患者能夠達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)。因此，在醫(yī)院建立健全腦卒中救治綠色通道尤為重要，使醫(yī)院盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者，并能夠做到早診斷、早評(píng)估、早治療[6～9]。我院自2014年建立腦卒中救治綠色通道。本研究探討開通急診綠色通道對(duì)急性缺血性腦卒中患者阿替普酶靜脈溶栓效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2010年10月～2017年12月收治的急性缺血性腦卒中患者483例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2016版中國腦血管病診治指南與共識(shí)中急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時(shí)間均<4.5 h且為首次發(fā)??；梗死面積小于一側(cè)大腦半球的1/3。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓、惡性腫瘤、有治療禁忌證。其中未開通綠色通道127例作為對(duì)照組，開通綠色通道356例作為觀察組。對(duì)照組男68例、女59例，年齡49～76(54.5±4.6)歲；美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分(14.5±3.2)分，舒張壓(86.9±11.5)mmHg、收縮壓(130.3±24.3)mmHg，總膽固醇(4.56±1.02)mmol/L、甘油三酯(1.56±0.35)mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(1.46±0.12)mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(2.68±0.30)mmol/L。觀察組男183例、女173例，年齡48～74(53.7±4.3)歲；NIHSS評(píng)分(14.9±2.5)分，舒張壓(86.6±12.5)mmHg、收縮壓(129.3±25.3)mmHg，總膽固醇(4.58±1.01)mmol/L、甘油三酯(1.55±0.36)mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(1.44±0.14)mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(2.69±0.35)mmol/L。兩組臨床資料具有可比性?；颊呔鶎?duì)本研究知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組發(fā)病后經(jīng)急診科掛號(hào)就診，經(jīng)問診、查體后行顱腦CT及相關(guān)化驗(yàn)檢查，判斷無溶栓禁忌證后收入院，給予靜脈溶栓治療。觀察組開通綠色通道，采取優(yōu)先救治原則，優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先出具化驗(yàn)報(bào)告、優(yōu)先住院[10～11]。急診一線醫(yī)生負(fù)責(zé)通知溶栓二線醫(yī)生，通知護(hù)士開放靜脈通道、抽血，協(xié)助患者快速完善顱腦CT等相關(guān)檢查；溶栓二線醫(yī)生評(píng)估患者有無溶栓禁忌證，并給予靜脈溶栓治療。溶栓方法：阿替普酶(德國勃林格殷格翰公司)0.9 mg/kg，最大劑量90 mg。取總劑量的10%于1 min內(nèi)靜脈注射，剩余90%經(jīng)微量泵泵入，持續(xù)泵注1 h。

1.3 指標(biāo)觀察 治療后6個(gè)月隨訪。①分別于入院2、3.5、4.5 h統(tǒng)計(jì)兩組靜脈溶栓率，靜脈溶栓率=靜脈溶栓例數(shù)/總例數(shù)×100%。②統(tǒng)計(jì)兩組DNT，分別于入院2、3.5、4.5 h采用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。③治療后6個(gè)月按以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效[5，6]。治愈：治療后患者臨床癥狀消失，NIHSS評(píng)分降低91%～100%；顯效：治療后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，NIHSS評(píng)分降低46%～90%；無效：治療后患者臨床癥狀仍然存在或加重、死亡，NIHSS評(píng)分降低<46%?？傆行?治愈率+顯效率。④統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)、病死例數(shù)，計(jì)算復(fù)發(fā)率、病死率。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院不同時(shí)間點(diǎn)靜脈溶栓率比較 入院2、3.5、4.5 h觀察組靜脈溶栓率分別為28.1%(100/356)、62.6%(223/356)、9.3%(33/356)，對(duì)照組分別為15.7%(20/127)、25.2%(32/127)、59.1%(75/127)。觀察組入院2、3.5 h的靜脈溶栓率高于對(duì)照組(P均<0.05)，入院4.5 h的靜脈溶栓率低于對(duì)照組(P均<0.05)。

2.2 兩組DNT、NIHSS比較 觀察組DNT為(20.9±5.9)min、對(duì)照組為(40.5±10.2)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組入院2、3.5、4.5 h NIHSS評(píng)分低(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組入院不同時(shí)間點(diǎn)DNT、NIHSS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組臨床療效比較 治療后6個(gè)月，觀察組治愈200例，顯效133例，無效23例，總有效率為93.5%；對(duì)照組治愈65例，顯效35例，無效27例，總有效率為78.8%。觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 兩組復(fù)發(fā)率及病死率比較 治療后6個(gè)月，觀察組腦卒中復(fù)發(fā)30例，復(fù)發(fā)率15.0%；死亡10例，病死率2.8%。對(duì)照組腦卒中復(fù)發(fā)19例，復(fù)發(fā)率29.2%；死亡20例，病死率15.7%。觀察組復(fù)發(fā)率、病死率低于對(duì)照組(P均<0.05)。

3 討論

急性缺血性腦卒中臨床發(fā)病率高，占急性腦血管病的80%，且病情危急，進(jìn)行及時(shí)的急診治療是保證患者生命安全的根本。再灌注時(shí)間每延誤30 min，90 d良好預(yù)后的可能性下降12%[12，13]。在時(shí)間窗內(nèi)盡早給予患者阿替普酶靜脈溶栓是目前國內(nèi)外臨床治療急性缺血性腦卒中最有效的方案[14～16]。常規(guī)通道主要涉及急診-病房-NICU-溶栓的治療模式，延長了治療時(shí)間，導(dǎo)致很多患者不能在合理時(shí)間內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓治療。靜脈溶栓的治療時(shí)間是保證患者得到及時(shí)治療的關(guān)鍵。溶栓通過搶救可逆性缺血半暗帶，挽救梗死區(qū)腦組織，減少梗死范圍，改善預(yù)后[17,18]；但阿替普酶溶栓治療的時(shí)間窗非常短，能在腦梗死發(fā)病3～4.5 h內(nèi)入院者較少。

本院于2014年10月開通急性腦卒中規(guī)范化綠色通道，在急診科、檢驗(yàn)科、放射科等科室開通綠色通道電話專線，建立綠色通道流程，由“120”接診醫(yī)師或急診首接醫(yī)師負(fù)責(zé)接診，急性腦卒中患者佩戴急診綠色通道卡片，由專人陪護(hù)轉(zhuǎn)送患者到達(dá)相應(yīng)科室，對(duì)其進(jìn)行化驗(yàn)、影像學(xué)檢查等。組織溶栓小組對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于符合靜脈溶栓條件的患者，開通綠色通道，盡早給予阿替普酶靜脈溶栓治療。李瑋等[14]的研究認(rèn)為，建立院內(nèi)完善流暢的綠色通道，是急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓率提高的必要措施。隨著綠色通道的開通，在入院3.5 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓的患者人數(shù)增加。這說明綠色通道開通對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療有重要作用。既往多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，綠色通道開通可以有效改善急性心肌梗死[19]、顱腦損傷[20]、嚴(yán)重創(chuàng)傷[21]等患者的急救效果。本研究結(jié)果顯示，綠色通道開通的觀察組靜脈溶栓率、DNT及NIHSS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。由此可見，綠色通道的開通可使患者靜脈溶栓率提高，縮短溶栓前等待時(shí)間，為溶栓治療贏得時(shí)間，顯著改善患者的神經(jīng)功能。治療后6個(gè)月，觀察組總有效率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率、病死率低于對(duì)照組。說明開通綠色通道后優(yōu)化了溶栓治療效果，減輕病殘程度，降低復(fù)發(fā)率與病死率，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，綠色通道開通后可有效提高急性缺血性腦卒中患者的靜脈溶栓率，減輕神經(jīng)功能缺損程度，改善意識(shí)狀態(tài)，提高溶栓效果，降低復(fù)發(fā)率及病死率。

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