胃癌化療毒性與中醫(yī)體質(zhì)之間關(guān)系

許 鵬

（陜西省中醫(yī)醫(yī)院，西安 712000）

胃癌（Gastric Cancer）是我國最常見的消化道腫瘤，已嚴(yán)重影響到我國人民的健康。中醫(yī)認(rèn)為，藥物效應(yīng)的差別主要是由于體質(zhì)因素決定的，體質(zhì)偏頗會(huì)對(duì)特定的病邪有易感性[1]，體質(zhì)會(huì)隨著病情的性質(zhì)、發(fā)展階段、患病時(shí)長發(fā)生變化；長期服藥亦會(huì)對(duì)體質(zhì)產(chǎn)生影響，如口服部分因藥性峻烈、藥性陰陽偏性明顯的中藥，可導(dǎo)致體質(zhì)平衡失調(diào)[2]。體質(zhì)及體質(zhì)的遺傳性在臨床工作中占有重要的地位，國家973計(jì)劃項(xiàng)目“基于因人制宜思想的中醫(yī)體質(zhì)理論基礎(chǔ)研究”課題組成編制了《中醫(yī)9種基本體質(zhì)分類量表》，并制定了《中醫(yī)體質(zhì)分類判定標(biāo)準(zhǔn)》。本研究即為初步明確胃癌患者的化療毒性和中醫(yī)體質(zhì)分型之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月－2013年9月，陜西省中醫(yī)院腫瘤科住院患者，部分其他醫(yī)院住院患者。79例胃癌患者中，年齡34～72歲，平均年齡52.68±10.93歲。其中男63例（79.6%），女16例（20.4%），男女之比約為4:1。平均年齡（54.68±12.93）歲。發(fā)病年齡主要集中在41～70歲，其中以51～60歲高發(fā)，占總病例約1/3（36.7%）。高分化腺癌4例，中分化腺癌34例，低分化腺癌21例，黏液腺癌5例，其他類型15例。賁門部癌29例，胃體部癌18例，胃竇部癌32例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 1）全部病例經(jīng)病理診斷確定為胃癌，均有病理診斷，臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期；2）肝腎功能，心電圖無顯著異常；3）預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以上者；4）體力狀況尚好，ECOG≤2分者；5）年齡≥18歲，≤72歲；6）不得聯(lián)合已知會(huì)影響DPD表達(dá)的藥物比如雷替曲塞（Tomudex）以及其他的嘧啶衍生物如抗病毒藥物索立呋啶（Sorivudine）等；7）既往未曾應(yīng)用5-FU；8）白細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值＞ 4.0×109/L，血小板計(jì)數(shù) ＞100×109/L。

1.3 中醫(yī)體質(zhì)分類及治療方法

1.3.1 中醫(yī)體質(zhì)分類 參照2009年4月9日中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》及國家973計(jì)劃項(xiàng)目“基于因人制宜思想的中醫(yī)體質(zhì)理論基礎(chǔ)研究”課題中的體質(zhì)分型標(biāo)準(zhǔn)，將中醫(yī)體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種類型。參照《中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》（ZZYXH／T157-2009）進(jìn)行判斷。首先回答《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》中的全部問題，每一問題按5級(jí)評(píng)分，計(jì)算原始分及轉(zhuǎn)化分，依標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類型。

原始分=各個(gè)條目分值相加。

轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)= [（原始分-條目數(shù)）/（條目數(shù)×4）]×100

判定標(biāo)準(zhǔn) 平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其他8種體質(zhì)為偏頗體質(zhì)。如平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分且其他8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均＜40分即為平和質(zhì)；如任何偏頗體質(zhì)評(píng)分≥40分即為該種偏頗體質(zhì)。

1.3.2 治療方法 所有患者均接受DCF方案化療：按先后順序給予：多西他賽75 mg/m2，dl，靜脈滴注；DDP 75 mg/m2，dl靜脈滴注； 5-FU 750 mg/m2，dl-5 靜脈滴注， 8 h。觀察化療所致的惡心嘔吐、血液毒性、口腔黏膜炎及腹瀉情況，不良反應(yīng)評(píng)價(jià)按WHO毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，f檢驗(yàn)、方差分析用于分析各組之間的差異，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

體質(zhì)分型情況 平和質(zhì)13例，占16.5%；痰濕質(zhì)19例，占24%；氣虛質(zhì)15例，占19%；陽虛質(zhì)13例，占16.5%；濕熱質(zhì)5例，占6.3%；陰虛質(zhì)3例，占3.8%；氣郁質(zhì)6例，占7.6%；血瘀質(zhì)5例，占6.3%；特稟質(zhì)0例，占0%。

表1 各體質(zhì)化療毒性評(píng)分與全體化療反應(yīng)評(píng)分之間的比較情況

表2 各體質(zhì)口腔黏膜炎、血液毒性、惡心嘔吐、腹瀉評(píng)分與全體評(píng)分之間的比較情況

3 討論

胃癌是常見的惡性腫瘤，患病率僅次于肺癌。中國、日本、俄羅斯、拉丁美洲、東歐發(fā)病率較高，發(fā)病率存在男女差異，男性約為女性的2倍[3]。超過70%的胃癌新發(fā)病例發(fā)生在發(fā)展中國家，約 50%的病例發(fā)生在亞洲東部，主要集中在中國。近年來日本等多個(gè)胃癌高發(fā)國家發(fā)病率和死亡率呈下降趨勢(shì)[4-6]，可能與幽門螺桿菌感染率下降、減少食鹽攝入量、增加蔬菜水果攝入、篩查和治療手段的提高等有關(guān)[7-9]。雖然我國腫瘤登記地區(qū)及高發(fā)區(qū)的前期研究也出現(xiàn)了類似的下降趨勢(shì)[10-12]，但我國胃癌發(fā)病例數(shù)和死亡例數(shù)仍分別占全球胃癌發(fā)病和死亡的 42.6%和 45.0%，在全球 183個(gè)國家中位于發(fā)病率第 5 位、病死率第 6 位[13]。據(jù)全國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)估計(jì)，2015 年中國胃癌新發(fā)病例約為 67.9 萬例，胃癌死亡病例約為 49.8 萬例，依然是嚴(yán)重危害中國居民健康的主要疾病之一[14]。

中醫(yī)學(xué)雖無胃癌的名稱，但根據(jù)胃癌的臨床表現(xiàn)，一般可將其歸屬于“胃脘痛”“反胃”“噎膈”“伏梁”“積聚”等范疇。中醫(yī)學(xué)早在《內(nèi)經(jīng)》中就依據(jù)病人的體質(zhì)類型來診斷疾病，如《素問·三部九候論》提到：“必先度其肥瘦、骨肉、皮膚，能知其情，以為診法也”?！夺t(yī)宗金鑒》載：“人感受氣唯一，因其形藏不同，或從寒化,或從熱化，或從實(shí)化，故多端不齊也?！辈⌒耙蚧颊唧w質(zhì)的不同，可表現(xiàn)出從化不一，這是由于中醫(yī)體質(zhì)的不同而導(dǎo)致病證的多變。

中醫(yī)藏象學(xué)說認(rèn)為：脾胃五行屬土，共同承擔(dān)著化生氣血的重任，所以說脾胃同為“氣血生化之源”，脾胃是“后天之本”。人體之氣來源有二，一來源于先天父母，二來源于后天水谷。體質(zhì)形成的先天因素是人體體質(zhì)強(qiáng)弱的前提條件。而飲食起居、生活環(huán)境影響體質(zhì)的后天形成，使得后天因素對(duì)體質(zhì)具有部分可調(diào)節(jié)性。脾胃之氣充盛，化生有源，則元?dú)怆S之得到補(bǔ)充亦充盛，體質(zhì)亦強(qiáng)；若脾胃氣衰，則元?dú)獾貌坏匠漯B(yǎng)而隨之衰退，體質(zhì)也受到影響。

張向農(nóng)等[15-16]對(duì)171例胃腸癌患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)平和質(zhì)僅占全部調(diào)查對(duì)象的 17.46%，而8種偏頗體質(zhì)占到82.54%，以陽虛質(zhì)（23.98%）、氣虛質(zhì)（23.39%）居多，提出氣虛質(zhì)是胃癌患者的基本特征。郭亞蕾等[17]對(duì)80例胃癌患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)胃癌患者中8種偏頗體質(zhì)約占97.5%。而在一般人群中平和質(zhì)大約占調(diào)查對(duì)象的 48%[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，79例胃癌患者中的病理類型以中分化腺癌和低分化腺癌為主；患病部位以賁門部癌和胃竇部癌居多。通過對(duì)79例胃癌患者按中醫(yī)體質(zhì)九分法進(jìn)行分型，發(fā)現(xiàn)胃癌最常見中醫(yī)體質(zhì)類型為平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)，偏頗體質(zhì)中痰濕質(zhì)比例最高占24%，陽虛體質(zhì)16.5%，氣虛體質(zhì)19%，其次是氣郁質(zhì)和血瘀質(zhì)，分別占7.6%和6.3%；提示胃癌患者的體質(zhì)類型以偏頗體質(zhì)為主。

通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，痰濕質(zhì)化療反應(yīng)評(píng)分高于全體，氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)化療反應(yīng)評(píng)分低于全體，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。并且痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)化療反應(yīng)評(píng)分均高于平和質(zhì)的化療反應(yīng)評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步比較各偏頗體質(zhì)間化療反應(yīng)評(píng)分，提示痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)間化療反應(yīng)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但其均高于氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步細(xì)化分析發(fā)現(xiàn)，痰濕質(zhì)在口腔黏膜炎、血液毒性及惡心嘔吐評(píng)分上高于全體，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)在血液毒性和惡心嘔吐評(píng)分上低于總體，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），濕熱質(zhì)和血瘀質(zhì)在惡心嘔吐反應(yīng)評(píng)分高于總體，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。痰濕質(zhì)的出現(xiàn)，顯示人體體質(zhì)已出現(xiàn)津液代謝障礙?，F(xiàn)代社會(huì)隨著人們生活顯著改善、應(yīng)酬及煙酒嗜好的增多以及好食肥甘厚膩，都可影響脾胃功能而出現(xiàn)釀濕生熱。恣食辛辣、肥甘之物，可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失司，水濕內(nèi)蘊(yùn)，日久化積形成痰濁腫物?！毒霸廊珪吩疲骸帮嬍持疁?，留蓄于中……不化不行，有所阻隔者，乃為之積。”《外科正宗》指出：“痰癰者……多致脾氣不能傳運(yùn)，遂成痰結(jié)。”脾胃受損,痰濕內(nèi)蘊(yùn)，氣血運(yùn)行不暢，致氣滯血瘀，痰瘀交結(jié)，日久形成腫瘤?！动兛菩牡眉氛J(rèn)為：“癌瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟癖血，濁氣痰滯而成?！蓖蹒萚19]通過對(duì)1036例痰濕體質(zhì)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)的發(fā)生率與地理區(qū)域有非常顯著的相關(guān)性，以青海、西藏地區(qū)發(fā)生率最高。氣虛質(zhì)多由于先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、飲食勞累或久病引起的臟腑功能減退。脾胃虛弱氣血化生無源，李東垣曰：“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)猓蝗粑笟庵救酰嬍匙员?，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！薄毒霸廊珪吩唬骸捌⑽覆蛔慵疤撊跏д{(diào)之人，多積聚之病?！逼⑽甘н\(yùn)日久可至氣虛，日久津液不能輸布，可形成痰濕凝聚。另外，多數(shù)醫(yī)者以寒涼之品治療腫瘤，更加重了陽虛寒凝的表現(xiàn)。陽虛體質(zhì)，陽不制陰水泛為痰，《丹溪心法》謂：“痰之為物，隨氣升降，無處不到?！敝斓はf：“脾氣者，人身健運(yùn)之陽氣，如天之有曰也，陰凝四塞者，日失其所，理脾則如烈日當(dāng)空，痰濁陰凝自散。”脾胃功能失調(diào)，脾失健運(yùn)或脾陽不振，健運(yùn)無權(quán)，氣血生化無源，脾之升清作用減弱，影響胃的降濁，水濕內(nèi)聚，生痰成飲。久而久之，腎陽也會(huì)受到影響，而成脾腎陽虛之證。本研究發(fā)現(xiàn)，痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)為胃癌的主要偏頗體質(zhì)分型。

胃癌的一線化療方案為ECF為主，DCF方案在NCCN指南中被放在了局部晚期、轉(zhuǎn)移性胃癌的治療中。但歐洲醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)胃癌輔助化療臨床試驗(yàn)收集了503例胃癌患者，分為單純手術(shù)組、術(shù)前及術(shù)后均給予3周期DCF方案的輔助化療組。其中接受了輔助化療的患者明顯降低了腫瘤分期，并且延長了腫瘤的進(jìn)展期（分別為19個(gè)月和13個(gè)月）、中位生存期（分別為24個(gè)月和20個(gè)月）以及5年生存率（分別為36%和23%）[20]。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是一門新興學(xué)科，到目前為止，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的理論研究還有待進(jìn)一步完善。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說用于指導(dǎo)臨床治療方面的研究很少，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)與腫瘤的資料更寥寥可數(shù)。本研究病例存在地域限制，樣本代表性較差。本研究中因條件所限未將中醫(yī)證型納入與體質(zhì)一并分析。在本次研究中不同中醫(yī)體質(zhì)間的化療反應(yīng)經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，提示不同體質(zhì)間的化療反應(yīng)有明顯差異，此項(xiàng)結(jié)果有待進(jìn)一步研究分析以驗(yàn)證。

[1] 童福易, 賴仁勝, 薛博瑜,等. 試論中醫(yī)體質(zhì)與疾病的發(fā)生[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志 , 2012, 21(10):1128-1130.

[2] 張淼, 陶曉華, 陳廣坤,等. 中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域“毒” 的涵義[J].吉林中醫(yī)藥 , 2013, 33(9):865-866.

[3] 王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:431.

[4]FITZMAURICE C, DICKER D, PAIN A, et al. The global burden of cancer 2013[J]. JAMA Oncol, 2015, 1(4):505-527.

[5]KATANODA K, MATSUDA T, MATSUDA A, et al. An updated report of the trends in cancer incidence and mortality in Japan[J]. Jpn J Clin Oncol, 2013, 43(5):492-507.

[6]SIEGEL RL, MILLER KD, JEMAL A. Cancer statistics,2016[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66(1):7-30.

[7]WATANABE M, ITO H, HOSONO S, et al. Declining trends in prevalence of Helicobacter pylori infection by birth-year in a Japanese population[J]. Cancer Sci, 2015, 106(12):1738-1743.

[8] TANAKA M, MA E, TANAKA H, et al. Trends of stomach cancer mortality in Eastern Asia in 1950-2004: comparative study of Japan, Hong Kong and Singapore using age, period and cohort analysis[J]. Int J Cancer, 2012, 130(4):930-936.

[9]BERTUCCIO P, CHATENOUD L, LEVI F, et al. Recent patterns in gastric cancer: a global overview[J]. Int J Cancer,2009, 125(3):666-673.

[10]CHEN W Q, ZHENG R S, BAADE P D, et al. Cancer statistics in China,2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016,66(2):115-132.

[11]孫喜斌,劉志才,劉曙正,等.林州市食管癌和胃癌的發(fā)病水平及變化趨勢(shì)[J].中華腫瘤雜志, 2007, 29(10):764-767.

[12]鄒小農(nóng),孫喜斌,陳萬青,等.2003-2007年中國胃癌發(fā)病與死亡情況分析[J].腫瘤, 2012, 32(2):109-114.

[13] FERLAY J, SOERJOMATARAM I, DIKSHIT R, et al.Cancer incidence andmortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLO-BOCAN 2012[J]. Int J Cancer,2015, 136(5):E359-386.

[14]CHEN W Q, ZHENG R S, BAADE P D, et al. Cancer statistics in China,2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016,66(2):115-132.

[15] 張向農(nóng),王欣,王梅,等.355例腫瘤患者中醫(yī)體質(zhì)類型流行病學(xué)調(diào)查研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志, 2010,17(5):13-16.

[16] 張向農(nóng).基于體質(zhì)調(diào)理的溫陽法防治胃癌的中醫(yī)文獻(xiàn)研究[D].山東中醫(yī)藥大學(xué), 2009.

[17] 郭亞蕾,徐建杰,張展?jié)?等.80例胃癌患者的中醫(yī)體質(zhì)類型調(diào)查研究[J].江西中醫(yī)藥, 2012, 43(8):11-13.

[18] 陳念昭,藍(lán)家榮,謝敏.1872名溫州地區(qū)居民健康狀態(tài)與中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查研究 [J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 , 2015,25(5):512-513.

[19]王琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1995:11.

[20]羅蘭 T.斯基爾.癌癥化療手冊(cè)[M].北京:科學(xué)出版社,2010:331.