兩種術(shù)式治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂性骨折的療效比較

陳安剛 曾本強 常瑞 楊勇 胡兵 宋小強

隨身體機能下降，老年骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風險增加，而老年骨質(zhì)疏松患者在外力作用下會發(fā)生骨折，其中骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂性骨折為較嚴重骨折，約占胸腰段骨折 45% 左右，多由垂直、屈曲等高能量損傷引起，嚴重損傷患者脊柱局部結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，椎體前中部壓縮性碎裂，后壁骨折，會形成后凸畸形，若治療不及時可能造成脊髓神經(jīng)功能永久性損害，因此需及時治療[1-3]。目前臨床主要采用手術(shù)治療胸腰段脊柱爆裂性骨折，其中椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是常用方法，可有效增加脊柱穩(wěn)定性，促進傷椎前緣及中部高度恢復，防止術(shù)后出現(xiàn)胸腰痛與椎管狹窄等并發(fā)癥，但對于合并骨質(zhì)疏松癥的椎體爆裂性骨折無法達到良好復位效果[4-5]。近年來隨骨水泥材料發(fā)展，椎體成形術(shù) ( percutaneous vertebroplasty，PVP )、椎體后凸成形術(shù) ( percutaneous kyphoplasty，PKP ) 在臨床不斷推廣，PKP 因椎體恢復效果好、疼痛度低、術(shù)中較少發(fā)生骨水泥滲漏而備受歡迎，但單用時仍可能發(fā)生椎旁靜脈骨水泥栓塞，因此有望將 PKP 與椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合以減輕骨水泥用量，增加安全性[6]。2013 年 7 月至 2016 年 7 月，我院收治 300 例老年骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂性骨折患者，分析不同手術(shù)治療的療效，報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 有明確外傷史，以腰背痛為主要癥狀并伴不同程度功能障礙，無神經(jīng)損害癥狀，經(jīng)雙光子骨密度測量儀確定為骨質(zhì)疏松，骨密度 T 值＜-2.5 SD；( 2 ) 經(jīng) X 線、CT、MRI 檢查確診為單節(jié)段胸腰椎骨折且傷椎與臨床癥狀相吻合；( 3 )滿足手術(shù)適應證，為新鮮骨折，預期壽命＞5 年且身體狀況可耐受手術(shù)；( 4 ) 知情同意本研究并簽署知情同意書。

2. 排除標準：( 1 ) 存在骨腫瘤、先天性骨不全或甲狀旁腺亢進等可能引起病理性骨折的疾病者；( 2 ) 合并神經(jīng)損傷或椎管占位在 40% 以上者；( 3 )有感染跡象或有雙下肢神經(jīng)功能障礙者；( 4 ) 合并精神障礙無法完成 1 年隨訪者。

二、一般資料

本組共納入 300 例，均符合骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂性骨折診斷標準，按入院順序編號后采用隨機數(shù)字表法分為觀察組 ( PKP 聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) )、對照組 ( 僅行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) )各 150 例。觀察組中男 79 例，女 71 例；年齡 60～71歲，平均 ( 65.12±2.13 ) 歲；致傷原因：車禍傷 45 例，墜落傷 39 例，跌倒傷 33 例，重物砸傷33 例；Denis 爆裂性骨折分型：A 型 28 例，B 型100 例，E 型 22 例。對照組中男 80 例，女 70 例；年齡 62～70 歲，平均 ( 65.10±2.15 ) 歲；致傷原因：車禍傷 46 例，墜落傷 38 例，跌倒傷 31 例，重物砸傷 35 例；Denis 爆裂性骨折分型：A 型 27 例，B 型 100 例，E 型 23 例。兩組在性別、年齡、致傷原因、Denis 爆裂性骨折分型等一般資料方面對比差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，具有可比性。本研究獲得院倫理委員會批準。

三、手術(shù)方法

兩組均在入院后給予吸氧、心電監(jiān)護、補液等一般處理并完善相關(guān)輔助檢查，對受傷部位進行冰敷，對于合并病情請相關(guān)科室會診，待患者病情穩(wěn)定后進行手術(shù)。對照組僅實施椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)：取俯臥位，腹部懸空，全麻插管，常規(guī)消毒鋪巾，麻醉成功后以傷椎為中心作為正中切口，逐層切開皮膚、皮下及筋膜，并剝離骶脊肌直至充分暴露傷椎與上下椎板、關(guān)節(jié)突及棘突等解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)終板損傷部位確定進針點后，在傷椎上下兩椎體分別置入 2 枚椎弓根螺釘，放置連接棒，利用手術(shù)床使患者腰椎后伸，經(jīng)后路內(nèi)固定將傷椎撐開，在 C 型臂機下觀察復位效果，滿意后留置引流管，閉合切口，并常規(guī)給予抗骨質(zhì)疏松治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施 PKP：采用上述相同方法進行椎弓根螺釘內(nèi)固定后，以椎弓根錐子開路，置釘完成后，安裝已塑形的鈦連接棒，適當撐開，置入骨水泥穿刺套管，C 型臂機下確認其進入椎體前中 1 / 3后，以 19～21 ℃ 調(diào)制聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥1 min 至拉絲形態(tài)后，以注射器抽吸并注入椎體，應用 C 型臂機透視監(jiān)控避免骨水泥滲漏至椎管，X 線下監(jiān)視骨水泥達椎體后壁時停止注射 ( 注射量 ≤5 ml )，注射速度需緩慢均勻，避免骨水泥過量滲入椎體后緣，注射完畢后通過正側(cè)位 X 線給出骨水泥分布范圍，確定椎體周圍靜脈無骨水泥栓塞后在其凝固前旋轉(zhuǎn)穿刺套管 4 圈，分離兩者后，沖洗切口，并留置引流管，逐層縫合。術(shù)后均給予抗骨質(zhì)疏松治療，并常規(guī)補液，預防感染 2 天，囑其進行腰背肌功能訓練，在術(shù)后 6 周拍攝胸腰椎正側(cè)位X 線片，確定內(nèi)固定無移位后在家屬陪同下佩戴支具下床活動。術(shù)后以電話、Email、家庭訪視方法隨訪 1 年，術(shù)后 1 個月內(nèi)每 2 周隨訪 1 次，術(shù)后 2～6 個月每 2 個月隨訪 1 次，術(shù)后 6 個月至 1 年每3 個月隨訪 1 次，本組術(shù)后 1 年內(nèi)均完成隨訪，隨訪率 100%。

四、觀察指標

( 1 ) 對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量等一般情況；( 2 ) 術(shù)后療效優(yōu)良率比較：參照上述診斷標準設(shè)定療效評定標準，優(yōu)：骨折完全復位，且愈合良好，無明顯不良反應，良：骨折完全復位，且愈合良好，但偶有輕度腰背部疼痛，可：骨折愈合良好，但椎體強度壓縮畸形，有不同程度腰背部疼痛，差：患者椎體明顯畸形，疼痛難受，療效優(yōu)良率＝( 優(yōu)＋良＋可 ) / 總例數(shù)×100%；( 3 )記錄兩組術(shù)后 1 周、6 個月、1 年疼痛視覺模擬評分( visual analogue scale，VAS )、Beaujon-Lassale 功能評分，VAS 量表滿分 0～10 分，得分越高疼痛越嚴重，Beaujon-Lassale 功能評分越高脊柱功能越好，評分標準參照以往文獻[7]。上述評分均由同一組手術(shù)醫(yī)生進行；( 4 ) 記錄兩組治療前后影像學變化：分別于術(shù)前、術(shù)后 1 周、6 個月、1 年對患者進行影像學檢查，評估其脊柱后凸畸形 Cobb’s 角、椎體前后緣高度比；( 5 ) 觀察術(shù)后 1 年內(nèi)兩組并發(fā)癥，主要包括肺部感染、斷釘、脊柱后凸畸形、氣胸、內(nèi)固定物松動、螺釘松動等。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分比表示，采取χ2檢驗，計量資料以±s表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般情況比較

觀察組手術(shù)時間與對照組比較明顯延長，觀察組術(shù)中失血量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )；兩組術(shù)后引流量對比差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表1 )。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較Tab.1 Comparison of general operation data between the 2 groups

二、臨床療效優(yōu)良率比較

術(shù)后 6 個月兩組臨床療效優(yōu)良率對比差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，術(shù)后 1 年觀察組臨床療效優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 ) ( 表2 )。

表2 兩組臨床療效優(yōu)良率比較Tab.2 Comparison of the excellent and good rate between the 2 groups

三、術(shù)后 1 年內(nèi) VAS、Beaujon-Lassale 功能評分比較

術(shù)前兩組 VAS、Beaujon-Lassale 功能評分對比差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )；術(shù)后 1 周、6 個月、1 年兩組 VAS 評分均低于同組術(shù)前，Beaujon-Lassale功能評分較同組術(shù)前增加，且觀察組術(shù)后 6 個月、1 年 VAS 評分低于對照組，Beaujon-Lassale 功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 ) ( 表3 )。

表- 3 兩組術(shù)后 1 年內(nèi) VAS、Beaujon-Lassale 功能評分比較( x ± s，分 )Tab.3 Comparison of VAS and Beaujon-Lassale- function scores between the 2 groups within 1 year after operation ( x ± s, points )

四、手術(shù)前后影像學指標變化

術(shù)前兩組 Cobb’s 角、椎體前后緣高度比對比差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )；術(shù)后 1 周、6 個月、1 年兩組 Cobb’s 角均低于同組術(shù)前，椎體前后緣高度較同組術(shù)前增加，且觀察組術(shù)后 6 個月、1 年Cobb’s 角低于對照組，椎體前后緣高度比高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 ) ( 表4 )。

五、術(shù)后 1 年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組出現(xiàn)肺部感染 5 例，斷釘 4 例，氣胸2 例，螺釘松動 2 例，對照組出現(xiàn)肺部感染 6 例，斷釘 5 例，氣胸 5 例，內(nèi)固定物松動 5 例，螺釘松動 4 例，脊柱后凸畸形 2 例，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 8.67% 明顯低于對照組 18.00%，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2＝5.654，P＜0.05 )。典型病例見圖1、2。

表4 兩組手術(shù)前后影像學指標變化 ( ±s )Tab.4 Changes of imaging indexes in the 2 groups before and after operation ( ±s )

表4 兩組手術(shù)前后影像學指標變化 ( ±s )Tab.4 Changes of imaging indexes in the 2 groups before and after operation ( ±s )

注：a與同組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )；b與對照組同時點比較，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )Notes: aCompared with the same group before operation ( P < 0.05 ); bCompared with the control group at the same time ( P < 0.05 )

觀察組 術(shù)前 26.18±1.67 69.15±1.24術(shù)后 1 周 20.15±1.36a 75.12±1.36a術(shù)后 6 個月 12.14±1.03ab 80.66±1.13ab術(shù)后 1 年 9.78±1.23ab 86.38±1.09ab對照組 術(shù)前 26.15±1.71 69.10±1.26術(shù)后 1 周 20.13±1.35a 75.10±1.38a術(shù)后 6 個月 15.12±1.15a 78.56±1.27a術(shù)后 1 年 11.15±0.78a 83.10±1.75a

討 論

胸腰段為生理曲度移行及應力集中區(qū)域，近年來隨著交通事業(yè)及建筑行業(yè)發(fā)展，車禍、高處跌落傷等高能量損傷愈加常見，胸腰椎爆裂骨折發(fā)生率不斷上升，患者椎體前中柱爆裂性移位、骨折塊向椎管內(nèi)移位，常合并神經(jīng)損傷，因此手術(shù)是目前治療胸腰椎爆裂骨折的主要方法，而脊柱骨折手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛易引起圍術(shù)期應激性反應，術(shù)后傷口直接受壓，會導致劇烈疼痛感，甚至造成神經(jīng)根及脊髓受損，引起較大痛苦，因而選擇合適手術(shù)方式降低患者疼痛度、改善脊柱功能是治療關(guān)鍵[8-10]。目前椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)、PVP、PKP是治療椎體骨折的三種常用方法，椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)為臨床常用治療方法，可有效增加脊柱穩(wěn)定性，促進傷椎前緣與中部高度恢復，防止術(shù)后胸腰痛及椎管狹窄等并發(fā)癥，但對于骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折，該術(shù)對后凸畸形糾正效果不足，因患者身體機能下降，骨密度下降直接使螺釘抗屈性及抗拔出力大大降低，椎體無法達到良好復位，術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)固定松動、螺釘脫出等不良狀況[11-12]。理論上將骨水泥填充聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療時，不需要植骨融合即可重建椎體前柱強度，同時較好恢復脊柱生物力學特性，減少對傷椎的破壞，并增加椎體抗壓能力、減輕患者疼痛度，其中 PVP 主要應用于脊柱壓縮性骨折中，具有微創(chuàng)性，能有效緩解疼痛、恢復椎體高度，但容易發(fā)生骨水泥滲漏、鄰近椎體骨折等并發(fā)癥，PKP 則是經(jīng)皮向病變椎體內(nèi)導入可擴張球囊，通過擴張球囊對壓縮骨折椎體進行復位并形成空腔的方法，該術(shù)在較低壓力下填充骨水泥，既可緩解疼痛，又能矯正畸形，近年來有研究顯示，對于有后壁伴椎管內(nèi)骨片移位的骨質(zhì)疏松性椎體骨折，PVP 聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定是一種值得選擇的治療方案，而 PKP 聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的應用效果較少報道[13-15]。

圖1 患者，男，63 歲，行 PKP聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療a：術(shù)前正位 X 線片顯示 L1 椎體爆裂骨折；b：術(shù)后 6 個月復查側(cè)位 X 線片，提示傷椎高度恢復，后凸 Cobb’s 角改善，骨水泥及釘棒位置良好；c：術(shù)后 1 年側(cè)位 X線片示傷椎高度輕度丟失，后凸Cobb’s 角基本無變化，骨水泥及釘棒位置良好，無松動Fig.1 A male patient, 63 years old, treated by PKP combined with pedicle screw fixation a:Preoperative positive X-ray film showed L1 vertebral burst fracture; b: Lateral X-ray film of the reexamination 6 months after operation, suggesting the recovery of the injured vertebral height, improvement of kyphotic Cobb’s angle, good position of bone cement and nail bar; c: Lateral X-ray fi lm 1 year after operation showed slight loss of the vertebral height, no changes in kyphotic Cobb’s angle, good location of bone cement and nail bar, no loosening

圖2 患者，女，62 歲，行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療 a：術(shù)前正位 X 線片示 T12 椎體爆裂骨折；b～c：術(shù)后 6 個月、1 年復查正位 X 線片，椎體高度恢復不滿意Fig.2 A female patient, 62 years old, treated by pedicle screw fixation a: Preoperative positive X-ray film showed T12 vertebral burst fracture; b - c: Review of X-ray films 6 months and 1 year after operation showed unsatisfying vertebral height recovery

何飛平等[16]分析了老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折不同手術(shù)方法的療效，結(jié)果顯示 A 組 ( 椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) )、B 組 ( PKP )、C 組 ( 椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合 PKP ) 術(shù)后療效優(yōu)良率分別為 90.91%、93.94%、93.94%，差異無統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果顯示觀察組在椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合 PKP 術(shù)后 6 個月臨床療效優(yōu)良率與對照組對比差異無統(tǒng)計學意義，且觀察組手術(shù)時間、術(shù)中失血量高于對照組，這與上述研究結(jié)果相近，提示椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合 PKP 治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎脊柱爆裂骨折的近期療效與單純椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)相近，雖然會延長手術(shù)時間，增加術(shù)中失血量，但本研究也顯示術(shù)后 1 年觀察組臨床療效優(yōu)良率顯著高于對照組，因而骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂性骨折患者可從椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合 PKP 術(shù)中獲得長遠效益，原因在于內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合 PKP 治療后，不需要植骨融合即可重建椎體前柱強度，較好恢復脊柱生物力學特性，同時減少對椎體的破壞，增強椎體抗壓能力，降低疼痛度，結(jié)合術(shù)后較早功能鍛煉，有利于提高整體臨床療效。在疼痛度、脊柱功能恢復方面，楊俊龍等[17]的研究結(jié)果顯示，椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合 PVP治療后，患者出院時及末次隨訪時 VAS 評分明顯低于術(shù)前，出院時、末次隨訪時 Cobb’s 角均較術(shù)前降低，椎體高度壓縮率增加，本研究結(jié)果顯示術(shù)后1 周、6 個月、1 年兩組 VAS 評分、Cobb’s 角均低于同組術(shù)前，Beaujon-Lassale 功能評分、椎體前后緣高度比均高于同組術(shù)前，且觀察組術(shù)后 6 個月、1 年VAS 評分、Cobb’s 角低于對照組，Beaujon-Lassale功能評分、椎體前后緣高度比高于對照組，這與上述研究結(jié)果相近，因而從遠期 ( 術(shù)后 6 個月至 1 年 )來看，椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合 PKP 可較好改善骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱爆裂性骨折疼痛度、脊柱功能，增加椎體前后緣高度比而較好恢復脊柱生物力學特性。在并發(fā)癥方面，李國慶等[18]分析了體位復位結(jié)合釘棒系統(tǒng)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰段爆裂骨折的療效，結(jié)果顯示隨訪期間未發(fā)生椎管內(nèi)骨水泥滲漏、螺釘斷裂、松動等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后 1 年并發(fā)癥發(fā)生率較對照組少，這與上述研究結(jié)果不同，這可能與隨訪時間有關(guān)，近期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，但從長遠來看，椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合 PKP 術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥風險較小，因此應根據(jù)患者情況選擇手術(shù)方案。

綜上所述，椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合 PKP 治療骨質(zhì)疏松性胸腰段爆裂骨折的近期療效與單純椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)相近，但前者可降低患者遠期疼痛度、并發(fā)癥發(fā)生風險，有利于脊柱功能恢復，需根據(jù)患者情況選擇手術(shù)方案。

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