我國(guó)食管胃底靜脈曲張出血患者三腔兩囊管改良固定方法臨床應(yīng)用效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

燕芳紅,任梓杭,張亞楠,蔣文慧

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部 護(hù)理系，西安 陜西 710061；2.天津市胸科醫(yī)院 心內(nèi)八科，天津 300222)

食管胃底靜脈曲張破裂出血是門(mén)脈高壓患者各種誘因下最常見(jiàn)的并發(fā)癥和死因之一，病死率高達(dá)43.5%[1-2]。無(wú)靜脈瓣的門(mén)靜脈在高壓狀態(tài)時(shí)，與腔靜脈之間的交通支擴(kuò)張形成曲張靜脈，其中，食管下段、胃底的交通靜脈離門(mén)靜脈主干最近，壓力差最大，最易出現(xiàn)靜脈曲張、破裂和上消化道出血[3]。食管胃底靜脈曲張出血的常見(jiàn)誘因包括進(jìn)食粗糙、刺激性較強(qiáng)的食物和飲料、劇烈咳嗽、嘔吐及用力排便等[4]。目前，食管胃底靜脈曲張出血是我國(guó)上消化道出血的第二大病因，縱向?qū)Ρ劝l(fā)現(xiàn)，近年來(lái)由于肝炎后肝硬化人數(shù)的增加，食管胃底靜脈曲張出血發(fā)生率呈逐漸上升的趨勢(shì)[5]。食管胃底靜脈曲張出血量大、出血速度快、再出血率、病死率高的特點(diǎn)使其止血方法也具有一定的特殊性。2015年，我國(guó)食管胃底曲張靜脈出血治療指南[6]建議：完成早期監(jiān)測(cè)、支持和復(fù)蘇治療的同時(shí)聯(lián)合藥物、內(nèi)鏡控制出血。氣囊壓迫止血用于其他治療方法無(wú)效時(shí)和介入治療的術(shù)前應(yīng)用[7]，止血率高達(dá)95%[8]。然而，目前，國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)醫(yī)院不具備內(nèi)鏡下治療或者介入治療所需的醫(yī)療條件，即便具備這些條件，也存在治療失敗后仍需三腔兩囊管壓迫止血的可能性[9]。盡管三腔兩囊管有著明確的止血效果[10]，但是由于其臨床效果觀察不方便、并發(fā)癥較多和患者不易耐受的特點(diǎn)局限了其應(yīng)用范圍。為此，我國(guó)臨床醫(yī)護(hù)人員為了探索適宜的三腔兩囊管牽引固定方法開(kāi)展了多樣化的研究，如三腔兩囊管輔助內(nèi)鏡治療[11]、改變牽拉力[12]、鼻塞法[13]、乒乓球法[14]、膠布法[13]、面罩法[15]、頭盔固定法[16]等，但是缺乏綜合判斷改良固定方法效果的研究。本研究旨在評(píng)價(jià)眾多的三腔兩囊管改良固定方法，探討適合成年食管胃底靜脈曲張出血患者三腔兩囊管固定方法的最佳證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)或類(lèi)試驗(yàn)(controlled clinical trail，CCT)，無(wú)論是否采用盲法。排除重復(fù)發(fā)表及無(wú)法提取全文的文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 (1)研究對(duì)象為年齡>18歲的中國(guó)患者；(2)確診為食管胃底靜脈曲張，采用三腔兩囊管治療的患者；(3)研究對(duì)象均為自愿參加試驗(yàn)者。排除試驗(yàn)開(kāi)始已有并發(fā)癥相關(guān)癥狀者，如并發(fā)面部損傷、壓瘡、鼻腔黏膜損傷、咽喉部損傷等。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組和對(duì)照組采取同樣的三腔兩囊管插入方式和基礎(chǔ)治療措施，如吸氧、補(bǔ)充血容量、降低門(mén)脈壓等。干預(yù)措施包括改變牽引力、乒乓球法、鼻塞法及面罩法等，具體方法如下：A-常規(guī)插管注氣，用 500 g 重物45°牽引；B-常規(guī)插管注氣之后，用 250 g重物通過(guò)滑車(chē)裝置持續(xù)牽引固定；C-常規(guī)插管注氣之后，用 300 g重物通過(guò)滑車(chē)裝置持續(xù)牽引固定；D-常規(guī)插管注氣后， 以患者不感到痛苦和有效的壓迫作用為標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)患者的體質(zhì)量選擇牽引質(zhì)量 200～600 g；E-常規(guī)插管注氣后，將三腔管外接口端套入面罩穿出孔，用2條膠布固定于面罩上，1條繞過(guò)管道左右交叉固定于面罩兩側(cè)，另1條呈對(duì)角交叉固定；F-常規(guī)插管注氣后，用2根長(zhǎng)30 cm、寬0.8 cm的膠布，在緊挨鼻孔處纏繞兩圈，分別纏在耳屏處、耳垂處臉部皮膚；膠布固定前將患者臉部的汗水及油脂擦凈，以免膠布松脫；G-廢棄小瓶膠塞去除胃管大小部分，剪開(kāi)一側(cè)備用；標(biāo)準(zhǔn)插管注氣后，從膠塞側(cè)裂口一邊豎嵌進(jìn)三腔兩囊管，用 0.5 cm×9 cm膠布環(huán)繞瓶塞內(nèi)面2 周，封塞內(nèi)口，再用 1 cm×6 cm膠布在小瓶膠塞大口徑部分環(huán)繞管腔 3周，將瓶塞緩緩送至鼻孔處；H-將三腔兩囊管嵌入開(kāi)孔(小孔直徑相當(dāng)于管外徑)的乒乓球中，在球與鼻翼接觸處墊上紗布?jí)K，透明膠布固定乒乓球，露出乒乓球處的三腔兩囊管處做觀察標(biāo)記。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) (1)出血停止標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)I血、便血停止，無(wú)腸鳴音亢進(jìn)；②周?chē)h(huán)衰竭的癥狀無(wú)進(jìn)行性加重，包括血壓、心率穩(wěn)定[4]，無(wú)血紅蛋白進(jìn)行性下降；③胃管內(nèi)未抽到鮮紅色及咖啡樣液體；④血尿素氮下降后未再升高；⑤顯效,48 h內(nèi)出血停止；有效,72 h 內(nèi)出血停止；無(wú)效,72 h內(nèi)出血未停止,有效率(%)=(顯效的例數(shù)+有效的例數(shù))/總例數(shù)×100%[10]；⑥插管的24 h內(nèi)壓迫止血后予反復(fù)胃管沖洗，沖洗液不含血性液，且血紅蛋白穩(wěn)定為出血完全停止，判定為止血有效，否則為止血無(wú)效。(2)接受程度標(biāo)準(zhǔn)：可采用患者量表自評(píng)或醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者反應(yīng)判斷。①能夠接受,安靜，無(wú)或輕微胸悶不適且無(wú)胸骨后疼痛；尚能接受,皺眉，訴輕度胸悶不適伴輕度胸骨后疼痛；不能接受,煩躁，感明顯胸悶不適伴明顯的胸骨后疼痛。②評(píng)分量表評(píng)價(jià)，分為接受、一般、勉強(qiáng)接受、不能接受。③Ⅰ級(jí)：能夠接受，安靜，無(wú)胸悶不適，伴輕微胸骨后、鼻咽部疼痛；Ⅱ級(jí)：尚能接受，皺眉，主訴輕度胸悶不適伴輕度胸骨后、鼻咽部疼痛；Ⅲ級(jí)：不能接受，煩躁，感明顯胸悶不適伴明顯的胸骨后、鼻咽部疼痛。(3)再出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：①拔管1周內(nèi)再次發(fā)生消化道出血。②指拔管48 h內(nèi)再次出現(xiàn)嘔血，解稀糊黑紅血便。(4)并發(fā)癥的發(fā)生情況：包括鼻周黏膜損傷(鼻黏膜損傷、嘴唇水腫)、咽喉部損傷、再次出血及氣囊破裂。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索公開(kāi)和未公開(kāi)發(fā)表的以中國(guó)成年人為研究對(duì)象的中英文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索包括5個(gè)步驟：(1)檢索Cochrane圖書(shū)館和Joanna Briggs(JBI)循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書(shū)館，查找有無(wú)相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或者M(jìn)eta分析；(2)在Medline(PubMed)、Embase(OVID)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊庫(kù)中檢索原始論文，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)閱讀分析之后確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞；(3)結(jié)合主題詞和關(guān)鍵詞完成數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至今的文獻(xiàn)檢索，按照文題、摘要、全文的順序完成文章篩選；(4)檢索相關(guān)會(huì)議論文、學(xué)位論文等；(5)對(duì)篩檢所得文獻(xiàn)后的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。同時(shí)檢索未公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)和納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，中文檢索詞包括：食管胃底靜脈曲張/食管靜脈曲張/胃底靜脈曲張/食管和靜脈曲張/胃腸道出血(主題詞)/消化道出血/胃腸出血(主題詞)/三腔兩囊管/三腔二囊管/三腔雙囊管/固定/牽引。英文檢索詞包括：EVB/esophageal and gastric varices(MeSH 主題詞)/esophagogastric varice/gastric-esophageal varice/esophageal varice/oesphageal varice/gastric varice,hemorrhage/bleeding,SBT/sengstaken-blakemore tube/balloon tamponade/blakemore tube,traction/immobilization/fixed/fixation/fixing,China。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位研究者對(duì)初步納入的文獻(xiàn)按照J(rèn)BI循證護(hù)理中心的文獻(xiàn)評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)[17]獨(dú)立完成。其中RCT采用JBI 2008，包括12個(gè)條目，主要評(píng)價(jià)研究中是否具備隨機(jī)化、對(duì)照、盲法、分配方案的處理、研究對(duì)象的失訪情況、結(jié)果測(cè)評(píng)方法及資料分析方法等特征。CCT采用JBI 2005，包括12個(gè)條目，質(zhì)量評(píng)價(jià)要素與上述RCT相同，除此之外還重點(diǎn)評(píng)價(jià)兩組的基線資料是否可比。評(píng)價(jià)結(jié)果經(jīng)小組商議，形成共識(shí)，如果有爭(zhēng)議，請(qǐng)第三方參與討論。小組討論完成文獻(xiàn)總體質(zhì)量評(píng)價(jià)，滿足10條及以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為A級(jí)；滿足6條及以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性中度，為B級(jí)；滿足6條以下上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)之后，由3人討論決定是否納入文獻(xiàn)。

1.4 資料提取 全文閱讀后摘錄納入文獻(xiàn)信息，內(nèi)容包括：研究名稱(chēng)、發(fā)表年份、研究方法、樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，抽樣和分組的方法和過(guò)程，干預(yù)措施的描述，結(jié)局指標(biāo)發(fā)生數(shù)及結(jié)論。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件及State12.0軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析?？ǚ綑z驗(yàn)確定各研究之間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%，認(rèn)為多個(gè)同類(lèi)研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型；如果P<0.1，I2>50%，存在異質(zhì)性時(shí)采用亞組分析進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，判斷需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并時(shí)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；如果P<0.1，且無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。計(jì)算各研究指標(biāo)的OR值，所有分析計(jì)算95%可信區(qū)間。此外，對(duì)各研究指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表性偏移(Begg秩相關(guān)法及Egger直線回歸法)及敏感性分析判斷Meta結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 初檢數(shù)據(jù)庫(kù)獲得相關(guān)文獻(xiàn)600篇，檢索其他資源得到66篇，均為中文文獻(xiàn)，考慮是由于該問(wèn)題較專(zhuān)業(yè)，關(guān)注人群以臨床護(hù)士為主，而其英文水平普遍較低，使得現(xiàn)有文章均為中文。去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)603篇，閱讀文題和摘要，剔除個(gè)案報(bào)告、護(hù)理體會(huì)、描述性研究、以用物設(shè)計(jì)為主的文獻(xiàn)后，納入19篇臨床研究，閱讀全文過(guò)程加入7篇參考文獻(xiàn)，通過(guò)查找全文、閱讀、質(zhì)量評(píng)價(jià)，排除其中的無(wú)對(duì)照組臨床試驗(yàn)、數(shù)據(jù)來(lái)源相同、質(zhì)量評(píng)價(jià)不滿足的13篇文獻(xiàn)，最終納入13篇文獻(xiàn)，均為CCT研究。納入研究的一般情況詳見(jiàn)表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 參照J(rèn)BI循證護(hù)理中心的文獻(xiàn)評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究完成質(zhì)量評(píng)價(jià)并分級(jí)。納入的13篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，4篇[12-13,18,27]為A級(jí),9篇[14,19-26]為B級(jí)，整體水平較低。

2.3 改良固定方法描述 納入的13篇文獻(xiàn)均描述了改良固定方法的用物及操作過(guò)程，其中4篇[12,14,18,27]詳細(xì)描述了插管前的準(zhǔn)備、插管方法及插管后固定的方法；6篇文獻(xiàn)[13,20-22,26]描述了固定方法及固定后維持牽引力的方法；3篇文獻(xiàn)[19,24,27]只對(duì)固定方法進(jìn)行了詳細(xì)描述。改良固定方法分為兩大類(lèi)：(1)傳統(tǒng)重物懸吊改變牽引力：3篇文獻(xiàn)[12,20,25]報(bào)道了降低牽引力為300 g時(shí)的治療效果；2篇文獻(xiàn)[21,24]報(bào)道了降低牽引力為250g的治療效果；另有1篇文獻(xiàn)[26]報(bào)道了依據(jù)患者的體質(zhì)量選擇牽引質(zhì)量200～600 g的治療效果。(2)新型固定方法：5篇文獻(xiàn)[13,18,19,21,23]報(bào)道了采取膠布固定法的治療效果；2篇[19,23]文獻(xiàn)報(bào)道了鼻塞固定法的治療效果；2篇文獻(xiàn)[14,27]報(bào)道了乒乓球固定方法的治療效果；另有1篇文獻(xiàn)[22]報(bào)道了面罩法的治療效果。

表1 納入研究一般情況表

注：干預(yù)措施A～H，見(jiàn)1.1.3；結(jié)局指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)①～⑥，見(jiàn)1.1.4

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 改良固定方法對(duì)有效止血率的影響 納入的13篇文獻(xiàn)中，其中楊琴等[26]的文章未給出止血效果的具體數(shù)值，故只對(duì)其他12篇文獻(xiàn)[12-14,18-25,27]進(jìn)行有效止血率的Meta分析，應(yīng)用固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示，改良固定方法的有效止血率高于傳統(tǒng)固定方法，合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)圖1)。將改良固定方法分為牽引力改變及新型固定法兩類(lèi)進(jìn)行亞組分析，納入5篇文獻(xiàn)[12,20,21,24,25]為牽引力改變類(lèi)，選用固定效應(yīng)模型(P=0.98，I2=0%)，結(jié)果顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.98，95%CI=(0.55，1.73)，P=0.94]，但在不同的研究中，傳統(tǒng)500 g牽引力的止血率低于300 g牽引力，卻高于250 g牽引力；納入8篇[13-14,18-19,21,23,27]采用新型固定方法的文獻(xiàn)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型(P=0.03，I2=57%)，結(jié)果顯示各種方法之間在有效止血率方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.53，95%CI=(0.60，3.89)，P=0.37],其中膠布法的有效止血率低于傳統(tǒng)固定方法[OR=0.95，95%CI=(0.48，1.86)]，鼻塞法[OR=1.25，95%CI=(1.25，395.48)]、乒乓球法[OR=1.66，95%CI=(0.57，4.86)]的有效止血率高于傳統(tǒng)固定方法。

2.4.2 改良固定方法對(duì)患者接受程度的影響 7篇文獻(xiàn)[14,20-21,23-26]報(bào)道了改變固定方法后患者的接受程度，選用隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示，改良固定方法是一種保護(hù)性因素，患者更容易接受(見(jiàn)圖2)。將改良固定方法分為新型固定方法及牽引力改變法兩類(lèi)進(jìn)行亞組分析，4篇文獻(xiàn)[20,24-26]報(bào)道了牽引力改變后患者的接受程度，選用隨機(jī)效應(yīng)模型(P=0.11，I2=50%)，降低牽引力患者容易接受[OR=12.56，95%CI=(6.54，24.15)，P<0.00001]。3篇文獻(xiàn)[14,21,23]報(bào)道了新型固定方法患者的接受程度，選用隨機(jī)效應(yīng)模型(P=0.006，I2=80%)，結(jié)果患者更易接受[OR=57.51，95%CI=(5.64，586.72)，P=0.0006]。

2.4.3 改良固定方法對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響 納入11篇文獻(xiàn)[12-14,19-25,27]中的20組(部分文獻(xiàn)中有多個(gè)分組)不同并發(fā)癥的研究數(shù)據(jù)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示,改良固定方法的并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，說(shuō)明改良固定方法是一種保護(hù)性因素(圖3)。按照并發(fā)癥類(lèi)型進(jìn)行亞組分析，結(jié)果提示,再出血與氣囊破裂發(fā)生率的降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鼻周黏膜損傷發(fā)生率的合并效應(yīng)值則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。此外，尚有研究[27]報(bào)道了乒乓球固定方法與傳統(tǒng)固定方法中壓瘡的發(fā)生率，分別為0、9.3%；張慧玲等[23]的研究顯示，咽喉部損傷在鼻塞固定、膠布固定法及傳統(tǒng)固定方法中的發(fā)生率，分別為38.5%、7.7%、11.5%，未報(bào)道統(tǒng)計(jì)推斷結(jié)果；另有1例患者死于窒息。

表2 并發(fā)癥相關(guān)Meta分析結(jié)果匯總

2.5 發(fā)表性偏倚 對(duì)納入文獻(xiàn)依次采用Begg秩相關(guān)法及Egger直線回歸進(jìn)行發(fā)表偏移分析。分析結(jié)果顯示，有效止血率兩方法結(jié)果一致[Begg’s Test(Z=0.47，P=0.640)；Egger’s Test(t=-1.18，P=0.267)]，提示不存在發(fā)表性偏移；并發(fā)癥發(fā)生率兩方法結(jié)果一致[Begg’s Test(Z=0.70，P=0.484)；Egger’s Test(t=-2.15，P=0.060))]，提示不存在發(fā)表性偏移，說(shuō)明Meta分析的結(jié)果比較穩(wěn)定、可信。

2.6 敏感性分析 由于本研究中納入文獻(xiàn)均為CCT，且質(zhì)量分布以中等水平居多，因此嘗試對(duì)每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析。對(duì)有效止血率、患者接受程度及并發(fā)癥發(fā)生率采用轉(zhuǎn)換模型的方法，分析結(jié)果一致，說(shuō)明Meta分析結(jié)果具有一定的借鑒意義。對(duì)前述亞組分析結(jié)果與整體結(jié)果不一致的指標(biāo)通過(guò)剔除大權(quán)重文獻(xiàn)完成敏感性分析，如圖4，結(jié)果顯示，森林圖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，所得合并效應(yīng)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 改良固定方法的有效止血情況

圖2 改良固定方法患者的接受程度

圖3 改良固定方法的并發(fā)癥發(fā)生情況

圖4 敏感性分析

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)評(píng)價(jià) 由于三腔兩囊管的使用率相對(duì)較低，研究時(shí)間跨度較大，難以做到隨機(jī)化；治療措施的改變使得研究者很難做到患者盲法、干預(yù)實(shí)施人員盲法。因此，所納入文獻(xiàn)均為CCT研究，以便利抽樣為主。有4篇文獻(xiàn)[12,19,23,25]為隨機(jī)分組研究，其中2篇[12,25]采用以住院順序?yàn)榉纸M依據(jù)的半隨機(jī)化分組方法，其余文獻(xiàn)未具體描述分組方法。多數(shù)文獻(xiàn)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)不清，分析原因，可能包括以下兩個(gè)方面：首先試驗(yàn)對(duì)象較為特殊，病例收集地點(diǎn)多為消化科，使得研究人員對(duì)研究對(duì)象的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注度不夠；其次是病例收集時(shí)間較長(zhǎng)(平均2.85年)，疾病的診斷方式也在變化，這也增加了該部分內(nèi)容的描述難度。在統(tǒng)計(jì)處理方面，均止步于差異性檢驗(yàn)，其中2篇文獻(xiàn)[19,23]并未選擇適合的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。此外，由于研究對(duì)象為重癥住院患者，活動(dòng)能力有限，因此研究人員往往容易忽略退出和失訪，所有納入研究中只有1篇[12]描述為無(wú)退出和失訪。

3.2 改良固定方法的描述性分析 本研究中，文獻(xiàn)所采用的各種改良固定方法各不相同，且結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)的變異較大，即使是使用同一評(píng)價(jià)指標(biāo)，其評(píng)價(jià)方法也大不相同，故而針對(duì)改良固定方法不能完成Meta分析，采用描述性分析。對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合，食管胃底靜脈曲張出血患者三腔兩囊管的改良固定方法主要分為兩大類(lèi)：(1)區(qū)別于傳統(tǒng)重物懸吊的新型固定方法；(2)改變傳統(tǒng)固定方式的牽引力。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，對(duì)基礎(chǔ)身體狀況(皮膚、活動(dòng)能力等)較好的老年患者，可選擇改變牽引拉力的方法，在置管期間定期評(píng)估患者的耐受程度及壓迫作用，減少牽引物至300 g，不僅可以提高患者的舒適度，而且可降低此類(lèi)患者再次出血事件的發(fā)生率，有利于提高患者的生活質(zhì)量，降低其家庭及社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。對(duì)基礎(chǔ)狀況較差的老年患者、活動(dòng)能力要求較高的年輕患者、要求在短時(shí)間內(nèi)落實(shí)治療措施的重癥急救患者，新型固定方式可以避免加重患者的皮膚黏膜損傷、提高患者自理能力，減輕心理負(fù)擔(dān)、顯著減少固定的時(shí)間，為患者的下一步急救治療提供寶貴的時(shí)間。新型固定方法主要包括膠布法、鼻塞法、乒乓球法、面罩法及頭盔固定法。膠布法應(yīng)避免應(yīng)用于面部損傷、過(guò)敏體質(zhì)的患者，使用時(shí)應(yīng)選擇選擇貼合性較好的材料；合并呼吸道疾患、鼻腔黏膜損傷者，不建議采用鼻塞法，因其使患者有一側(cè)鼻腔被堵塞的感覺(jué)，易造成心理上的排斥；因乒乓球與鼻周皮膚接觸面光滑，適用于鼻腔黏膜損傷的患者；面罩法可在上述各種方法的應(yīng)用條件均不滿足時(shí)使用，然而面罩制作工序復(fù)雜，所需費(fèi)用較高的特點(diǎn)制約了其發(fā)展。對(duì)各種新型固定方法而言，由于缺少牽拉外力，均需做好置管長(zhǎng)度標(biāo)記，定期監(jiān)測(cè)牽引拉力的大小，保證治療效果。

3.3 改良固定方法的臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)三腔兩囊管改良固定方法臨床應(yīng)用效果的指標(biāo)有：有效止血率、患者的耐受程度、并發(fā)癥發(fā)生情況(再出血率、鼻周黏膜損傷、氣囊破裂)。三腔兩囊管止血的過(guò)程即牽引拉力與曲張靜脈內(nèi)壓相互對(duì)抗的過(guò)程，門(mén)脈高壓患者的平均靜脈壓為2.67 kPa，因此，在牽拉止血的過(guò)程中，如何在保持牽引力為2.67 kPa基礎(chǔ)上提高患者的接受程度，減少并發(fā)癥已成為研究重點(diǎn)。有研究[25]表明，牽引力為300 g時(shí)產(chǎn)生的壓力即可達(dá)到2.67 kPa，雖然本研究中300 g牽引物的有效止血率高于500 g與250 g重物，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)，考慮與樣本量只有155例有關(guān)，故后續(xù)研究應(yīng)開(kāi)展多中心的大樣本對(duì)照研究。另外，楊琴等[26]的研究結(jié)果表明，降低牽引力之后，患者在平臥位、左右側(cè)臥位時(shí)牽引力無(wú)明顯變化，即牽引質(zhì)量與體位相關(guān)性不大，這為進(jìn)一步提高患者的舒適程度提供了支持。

本研究中，采用新型固定方式對(duì)有效止血率無(wú)影響，但可提高患者的接受程度，降低氣囊破裂的發(fā)生率、再出血率與鼻周黏膜損傷發(fā)生率。其中，鼻塞法、乒乓球法與傳統(tǒng)方法相比可以減少并發(fā)癥，但其繁瑣的操作與通氣及視物受限的用戶體驗(yàn)限制了其發(fā)展。膠布法的應(yīng)用最為廣泛，可能與其材料易獲得、操作流程簡(jiǎn)便、患者的耐受度較高有關(guān)，而膠布只是單純依靠粘力發(fā)生作用，因此如何保證牽引力的穩(wěn)定性應(yīng)是今后的研究方向之一。本研究中有156例患者采用了膠布固定方法，綜合分析其有效止血率低于傳統(tǒng)方法，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)，故應(yīng)進(jìn)一步確定膠布法是否對(duì)有效止血率產(chǎn)生影響。

3.4 研究局限及未來(lái)提示 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，納入研究的樣本及改良固定方法存在異質(zhì)性，研究對(duì)象疾病的不同階段、改良固定方法各不相同、持續(xù)時(shí)間變異較大、結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)的方法也不相同，這些均是臨床異質(zhì)性的來(lái)源。同時(shí)，由于研究對(duì)象限定為中國(guó)患者，使得結(jié)果的推論性受到一定的限制。此外，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的文獻(xiàn)研究者多為臨床護(hù)理人員，護(hù)理科研相關(guān)知識(shí)不足，研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，降低了結(jié)果的可信度。三腔兩囊管改良固定方法在提高患者接受度，降低并發(fā)癥發(fā)生率方面的效果可認(rèn)為已得到初步肯定，建議今后的研究可從以下3個(gè)方面開(kāi)展：(1)確定牽引物為300 g與250 g的有效止血率是否有差異；(2)膠布牽引固定法如何維持穩(wěn)定的牽引力；(3)結(jié)合薛變變等[16]的研究提示，考慮如何利用跨學(xué)科合作完成符合人體力學(xué)的智能固定裝置。

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