保留乳頭乳暈乳房切除聯(lián)合Ⅰ期擴(kuò)張器植入術(shù)的并發(fā)癥及處理

王學(xué)晶 姚 儒 張海林 周易冬 茅 楓 孫 強(qiáng)

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科，北京 100730)

乳腺癌是當(dāng)今女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅女性健康。2012年全球新發(fā)乳腺癌患者為167萬[1]。手術(shù)是治療早期乳腺癌的主要手段，對于不適合保乳的患者，經(jīng)典的根治性乳房切除術(shù)仍是主要術(shù)式[2，3]。隨著患者對于乳房切除術(shù)后的美學(xué)要求和生活質(zhì)量要求的提高，全乳切除后應(yīng)用假體進(jìn)行乳房即刻重建已經(jīng)成為乳腺癌手術(shù)的重要組成部分。我院一直積極探索實施并逐步完善保留乳頭乳暈復(fù)合體(nipple-areola complex，NAC)乳房切除術(shù)(nipple-areola complex-sparing mastectomy，NSM)聯(lián)合乳房延遲即刻重建術(shù)。這一術(shù)式是行NSM后Ⅰ期于胸大肌后方埋植軟組織擴(kuò)張器，待放化療完成后，Ⅱ期手術(shù)將擴(kuò)張器取出更換為乳房硅膠假體。Ⅰ期擴(kuò)張器植入術(shù)有效避免術(shù)后放療對假體造成的不良影響，降低直接應(yīng)用自體組織或假體重建乳房的手術(shù)難度，但NAC血供障礙等并發(fā)癥的出現(xiàn)仍會對后續(xù)腫瘤治療及乳房重建的美學(xué)效果產(chǎn)生不利影響。我院2014年1月～2017年2月行80例NSM聯(lián)合Ⅰ期擴(kuò)張器植入，其中22例(27.5%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，年齡27～49歲，中位年齡37歲。腫瘤位于外上象限14例，外下象限6例，內(nèi)上象限2例。病灶單發(fā)17例，2處4例，彌漫性多發(fā)1例。腫瘤最大徑0.2～4.0 cm(中位數(shù)2.1 cm)。均為單側(cè)乳腺癌，其中導(dǎo)管內(nèi)癌1例，浸潤性導(dǎo)管癌或小葉癌21例。TNM分期：0期1例，Ⅰ期8例，Ⅱ期13例(ⅡA 期9例，ⅡB期4例)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)診斷為0～ⅢA期女性乳腺癌；②腫瘤最大徑≤5 cm；③無保乳意愿或術(shù)前應(yīng)用影像學(xué)(超聲、鉬靶攝片)評估病變未累及乳頭乳暈區(qū)；④患者同意完成病歷資料采集及進(jìn)行隨訪；⑤無精神意識疾病，無理解力、記憶力、定向力等認(rèn)知障礙。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 經(jīng)乳腺外科和整形外科醫(yī)生共同評估具有施行NSM聯(lián)合Ⅰ期擴(kuò)張器植入術(shù)指征；根據(jù)乳房形態(tài)及體積選擇適合的擴(kuò)張器；簽署知情同意書。

1.2.2 手術(shù)方法 全身麻醉，仰臥位，患側(cè)肩部下方墊一軟枕，患側(cè)上肢外展90°并懸吊。根據(jù)腫瘤位置選擇切口。盡量選擇腫瘤側(cè)環(huán)乳暈切口，乳暈切口長度以能夠順利切除全部腺體為準(zhǔn)，不超過乳暈周徑的1/2；如果乳暈較小，乳房體積較大，考慮術(shù)中切除乳腺或處理腋窩困難，適當(dāng)延長切口，常用切口包括腫瘤側(cè)乳暈邊緣弧形切口，“Ω”形切口及“Ω”形切口向一側(cè)放射狀外延的“鐮刀”形切口。對于不適合乳暈周圍切口的患者，選擇腫瘤表面放射狀或弧形切口。通過上述切口完整切除患側(cè)腺體組織，然后通過該切口或另取腋窩切口行前哨淋巴結(jié)切除活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃?；紓?cè)全乳切除后，沿胸大肌外緣向內(nèi)側(cè)分離胸大肌后間隙, 外側(cè)切開部分前鋸肌并沿其下向外側(cè)分離至腋前線, 胸大肌后間隙內(nèi)側(cè)游離至胸骨旁，參照對側(cè)乳房下皺襞水平?jīng)Q定游離腔隙的下緣水平，上緣游離范圍以鋪平擴(kuò)張器為準(zhǔn)，檢查擴(kuò)張器可以成功擴(kuò)張并無滲漏后，將300～400 ml圓形軟組織擴(kuò)張器平鋪置入胸大肌后方間隙中, 注射壺置于腋后線或胸骨前皮下組織層并用周圍組織包裹縫合固定；術(shù)中向擴(kuò)張器內(nèi)注入生理鹽水100～200 ml，待擴(kuò)張器完全展平后，調(diào)整好擴(kuò)張器位置，縫合胸肌外緣和前鋸肌，使擴(kuò)張器被完整包裹。在擴(kuò)張器旁及皮瓣下各留置細(xì)引流管2根。術(shù)后引流管保持負(fù)壓吸引至少3 d，引流液<20 ml/d，拔除引流管。切口加壓包扎1周。

2 結(jié)果

NAC血運障礙12例，典型表現(xiàn)為術(shù)后早期NAC區(qū)域表皮壞死發(fā)黑(圖1)，其中單純環(huán)乳暈切口9例，環(huán)乳暈邊緣延長切口3例，腫瘤表面放射狀或弧形切口無NAC血運障礙出現(xiàn)。單純環(huán)乳暈切口1例NAC完全壞死，再次手術(shù)切除乳頭乳暈，未取出擴(kuò)張器，愈合良好。余11例NAC血運障礙者，切口及乳頭乳暈區(qū)域應(yīng)用潰瘍油紗布換藥，保持乳頭濕潤，不做加壓包扎，術(shù)后3～6周痂下愈合，愈合后均有部分乳頭皮膚缺失及皮膚色素脫失。切口感染1例，經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合，并未取出擴(kuò)張器。1例皮下積液合并感染，手術(shù)取出擴(kuò)張器，經(jīng)清創(chuàng)換藥后好轉(zhuǎn)。發(fā)生擴(kuò)張器相關(guān)并發(fā)癥8例：①擴(kuò)張器暴露1例，擴(kuò)張器植入術(shù)后9個月、放療后3個月發(fā)現(xiàn)，因該患者擴(kuò)張體積已與健側(cè)乳房基本相當(dāng)，采取手術(shù)直接取出擴(kuò)張器更換假體處理；②擴(kuò)張器上移7例，下緣高于健側(cè)乳房下皺襞，未特殊處理，擬待Ⅱ期更換假體手術(shù)時調(diào)整位置。22例隨訪6～12個月，中位隨訪時間8個月，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡。

圖1 NAC部分壞死典型表現(xiàn) A.術(shù)后8 d;B.術(shù)后2周

3 討論

早期乳腺癌的治療原則是以手術(shù)為主的綜合治療。傳統(tǒng)的根治性乳房切除術(shù)帶來的軀體及心理障礙都會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來，全乳切除術(shù)后乳房重建已經(jīng)成為國內(nèi)乳腺癌治療的研究熱點。乳房重建手術(shù)經(jīng)歷了從皮膚-脂肪移植[4]到假體植入及多種自體組織皮瓣移植的發(fā)展過程。目前，美國女性乳腺癌患者的乳房重建率超過40%[5]，假體植入占82.7%，是主要的重建方式[6]，中國女性乳腺癌患者乳房重建率尚小于5%[7]。中國女性乳腺癌患者的發(fā)病年齡[8]、乳房體積等與歐美女性存在差別，因此，探索適合中國女性乳腺癌患者的乳房重建術(shù)式非常具有現(xiàn)實意義。

目前，我院將延遲即刻重建術(shù)作為乳腺癌患者乳房重建的首選術(shù)式[9]，優(yōu)勢在于：Ⅰ期手術(shù)簡化直接植入假體的難度，并減少對患者的副損傷，目的僅為創(chuàng)造Ⅱ期假體植入所需空間，用擴(kuò)張器替代假體從而有效減少放療對假體可能產(chǎn)生的不良影響；Ⅱ期手術(shù)重點僅在于恢復(fù)乳房美學(xué)效果，可以再次調(diào)整假體位置。這種術(shù)式雖然增加手術(shù)次數(shù)，但是兼顧癌癥患者不同時期的主要治療目標(biāo)，是一種比較理想的重建方式。是否能夠保留自體NAC是影響重建后乳房美學(xué)效果的重要因素。在完善評估并保證乳頭乳暈下切緣陰性的前提下，NSM并不增加腫瘤復(fù)發(fā)率而且對預(yù)后無不良影響，是一種安全可行的術(shù)式[10]。NSM能夠保留足夠的乳腺皮膚和NAC，將NSM與乳房重建術(shù)聯(lián)合可以保證腫瘤治療安全性同時獲得理想的美學(xué)效果。

NSM聯(lián)合延遲即刻重建較單純的根治性乳房切除術(shù)必然增加手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥則是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。本組并發(fā)癥主要包括2個方面：①NAC血供障礙、切口愈合不良、皮瓣下感染和積液；②擴(kuò)張器暴露及移位。

NAC血運障礙是最常見的術(shù)后并發(fā)癥,本組12例，發(fā)生率15.0%(12/80)。單純環(huán)乳暈切口患者中，NAC血運障礙的比例為25.0%(9/36)，環(huán)乳暈邊緣延長切口的比例為8.6%(3/35)，9例腫瘤表面的非乳暈切口未發(fā)生NAC血供障礙，提示單純的環(huán)乳暈切口更容易造成NAC缺血，與Endara等[11]的研究結(jié)果一致。Algaithy等[12]報道環(huán)乳暈切口的NAC 壞死率高達(dá)75%。

有3種原因可能對NAC血供產(chǎn)生影響：①此術(shù)式本身的缺陷。NAC的血供來源包括腺體來源的血管及位于乳暈真皮層的毛細(xì)血管網(wǎng)。NSM導(dǎo)致來自深部腺體的血供完全中斷，只能靠乳暈皮下動脈網(wǎng)供血。乳暈皮下動脈網(wǎng)距乳暈表皮0.3～0.5 cm，術(shù)中為保證乳頭下腫瘤切緣陰性，過度切除乳頭乳暈深部腺體就會損傷這層血管網(wǎng)[13]。②手術(shù)不當(dāng)操作造成的損傷。高溫電凝會對乳暈下血管網(wǎng)造成直接損傷；此外，通過乳暈單切口切除全部腺體甚至進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃時，由于切口較小過度牽拉操作可進(jìn)一步對該血管網(wǎng)造成破壞。③術(shù)后加壓包扎不當(dāng)。術(shù)后早期NAC未與深部組織貼合，處于相對游離狀態(tài)，無法及時建立新的血供，術(shù)后為減少血腫或積液形成，胸壁及腋窩加壓包扎，不當(dāng)包扎尤其是對乳頭乳暈區(qū)的壓迫進(jìn)一步影響NAC的血供。

為減少NAC的血供障礙的發(fā)生，我們在嘗試術(shù)中術(shù)后采取以下措施：①對于乳暈較小的患者，采取環(huán)乳暈的變形延長切口或腫瘤表面切口；術(shù)中避免對切口及乳頭周圍組織的過度牽拉，用厚棉墊或凡士林紗布保護(hù)乳頭。②術(shù)中在保證切緣陰性的條件下，至少保留NAC下>0.5 cm厚度組織；盡量減少高溫電凝止血且不用電刀游離乳頭乳暈下組織，避免高溫?zé)破茐钠は卵芫W(wǎng)。③術(shù)中將NAC縫合固定于胸肌筋膜表面，避免其游離移位。④除仔細(xì)止血外，術(shù)中即向擴(kuò)張器內(nèi)注入100～200 ml生理鹽水，使其保持對周圍組織的一定壓力，減少血腫發(fā)生。⑤術(shù)后僅輕度加壓包扎NAC區(qū)域外組織，乳頭乳暈表面放置一兒童用寬口奶嘴作為保護(hù)器，避免乳頭乳暈受壓，也有利于觀察乳頭顏色變化，必要時予以及時解除加壓包扎。

值得注意的是，雖然NAC血運障礙發(fā)生比例較高，本組1例NAC區(qū)域完全性壞死，其余NAC血運障礙者雖然也出現(xiàn)NAC表皮壞死發(fā)黑的情況，但經(jīng)局部換藥處理后均于痂下愈合，僅出現(xiàn)部分乳頭乳暈皮膚缺失和色素脫失。因此,一旦出現(xiàn)血運障礙或出現(xiàn)NAC表面皮膚壞死，不需要急于切除NAC，一般通過切口換藥后可以痂下愈合。

術(shù)后皮瓣下積液和感染是NSM的另一個常見并發(fā)癥，Orzalesi等[14]報道發(fā)生率3%～8%。本組1例切口感染，經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合，并未取出擴(kuò)張器；1例感染合并積液后取出擴(kuò)張器。分析原因：①游離胸肌后間隙導(dǎo)致肌肉組織損傷和滲出增加；②早期擴(kuò)張器未注水完全，胸肌后間隙有游離腔隙；③擴(kuò)張器為異物，刺激組織滲出增多；④為減少NAC血供障礙的發(fā)生，不能像傳統(tǒng)根治術(shù)那樣將乳腺皮瓣完全加壓包扎貼合于胸壁表面。為減少此并發(fā)癥的發(fā)生，除應(yīng)該注意無菌操作、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物外，我們的經(jīng)驗是：擴(kuò)張器植入后，即刻注入100～200 ml生理鹽水，盡量減小胸肌后間隙及皮瓣下腔隙；止血滿意后，于擴(kuò)張器周圍、皮瓣上下緣放置引流管并保持負(fù)壓，這樣既有利于積血和滲出液的引流，也可使皮瓣下及胸肌后間隙內(nèi)保持負(fù)壓，有利于組織貼合；術(shù)中應(yīng)盡量避免皮膚切口和植入擴(kuò)張器的肌肉表面切口相鄰，且肌肉后腔隙植入擴(kuò)張器后應(yīng)徹底縫合，這樣即使皮膚切口感染、愈合不良，也能夠最大限度減少感染累及擴(kuò)張器導(dǎo)致取出的情況發(fā)生。

擴(kuò)張器作為臨時假體植入胸肌后間隙，在注水或放療后也會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如擴(kuò)張器破出皮膚、擴(kuò)張器移位導(dǎo)致雙側(cè)下皺襞位置不對稱等。本組1例擴(kuò)張器植入術(shù)后3個月已注水基本達(dá)到健側(cè)乳房體積，放療后3個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張器已緊貼皮膚幾近突破表皮，局部皮膚菲薄，遂直接行擴(kuò)張器取出同時行假體植入，術(shù)后恢復(fù)良好。分析出現(xiàn)這種情況的原因：①放療損傷導(dǎo)致皮膚彈性減弱，無法承受擴(kuò)張器持續(xù)張力；②患者自身皮下組織和肌肉層較為薄弱，持續(xù)壓力導(dǎo)致其更加菲薄，無法完整包裹擴(kuò)張器；③注水時間間隔過短，每次注水量較大超過皮膚軟組織擴(kuò)張能力。結(jié)合上述分析，我們給予的處理方法是：①對于皮下組織及肌肉薄弱的患者，術(shù)中注意保留較厚的皮下脂肪層，術(shù)后減慢注水速度，密切觀察皮膚張力和血運情況，少量多次注水；②對于術(shù)后需要放療的患者，可以于放療前抽出一部分水，以減小皮膚張力，減輕放療對皮膚的進(jìn)一步損傷，放療后，根據(jù)皮膚恢復(fù)情況，再次注水?dāng)U張；③提高隨訪頻率，如果發(fā)現(xiàn)皮膚菲薄，擴(kuò)張器已經(jīng)接近暴露，可以提前更換擴(kuò)張器或直接更換假體。本組7例擴(kuò)張器上移，患側(cè)下皺襞水平高于健側(cè)，分析原因如下：①術(shù)中胸肌后腔隙下緣游離不足，上緣游離過高，腔隙范圍已經(jīng)超過擴(kuò)張器體積，使擴(kuò)張器有一定游離度；②術(shù)后包扎時乳房上下緣壓力不均，下緣壓力過大導(dǎo)致擴(kuò)張器上移；③術(shù)后早期擴(kuò)張器周圍包膜未完全形成，胸壁肌肉收縮導(dǎo)致擴(kuò)張器上移。結(jié)合上述分析，我們的處理方法是：①Ⅰ期手術(shù)中處理胸肌后腔隙下緣時必須游離到達(dá)原乳房下皺襞處，根據(jù)需要可切開部分胸肌附著點；②胸肌后腔隙上緣不要游離過大，能夠保證擴(kuò)張器平鋪即可；③術(shù)后早期減少上肢活動，減少擴(kuò)胸運動導(dǎo)致胸肌收縮。對于已經(jīng)出現(xiàn)擴(kuò)張器移位者，不需急于將擴(kuò)張器取出，Ⅱ期更換假體時調(diào)整位置后可取得良好效果。針對上述常見的2種擴(kuò)張器相關(guān)并發(fā)癥，Hanna等[15]和Chun等[16]術(shù)中應(yīng)用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(acellular dermal matrix，ADM)分別與胸大肌和胸壁縫合，用以包裹擴(kuò)張器外下極，從而固定擴(kuò)張器/假體位置及塑造乳房下皺襞形態(tài)。但是也有研究[17]提示：ADM的應(yīng)用對血腫、血清腫的發(fā)生有促進(jìn)作用，并有增加感染率及總并發(fā)癥發(fā)生率的趨勢。因此，減少擴(kuò)張器相關(guān)并發(fā)癥有待通過改善技術(shù)來實現(xiàn)。

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)[18]和腫瘤整形外科技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌手術(shù)方式逐漸豐富。對于不適合保乳的患者，NSM聯(lián)合延遲即刻重建術(shù)兼顧腫瘤治療的安全性和女性形態(tài)美學(xué)，是一種比較理想的術(shù)式。外科醫(yī)生可以通過改進(jìn)操作技巧及加強(qiáng)術(shù)后管理不斷優(yōu)化該術(shù)式，使之成為中國女性早期乳腺癌患者手術(shù)治療的重要組成部分。

1 Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer,2015,136(5):E359-E386.

2 Lucas DJ, Sabino J, Shriver CD, et al. Doing more: trends in breast cancer surgery, 2005 to 2011.Am Surg,2015,81(1):74-80.

3 Albornoz CR, Matros E, Lee CN, et al. Bilateral mastectomy versus breast-conserving surgery for early-stage breast cancer: the role of breast reconstruction. Plast Reconstr Surg,2015,135(6):1518-1526.

4 Berson MI. Derma-fat-fascia transplants used in building up the breasts. Surgery,1944,15(3):451-456.

5 Morrow M, Li Y, Alderman AK, et al. Access to breast reconstruction after mastectomy and patient perspectives on reconstruction decision making. JAMA Surg,2014,149(10):1015-1021.

6 Gurunluoglu R, Gurunluoglu A, Williams SA, et al. Current trends in breast reconstruction: survey of American Society of Plastic Surgeons 2010. Ann Plast Surg,2013,70(1):103-110.

7 陳 穎,陳嘉健,陳嘉瑩,等.中國乳腺癌術(shù)后乳房重建現(xiàn)況調(diào)查報告.中華腫瘤雜志,2014,36(11):851-857.

8 Li J, Zhang BN, Fan JH, et al. A Nation-wide multicenter 10-year (1999-2008) retrospective clinical epidemiological study of female breast cancer in china.BMC Cancer,2011,11:364.

9 龍 笑,劉志飛,王曉軍,等.乳腺癌術(shù)后即刻乳房再造治療流程及其療效.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2011,12(11):65-69.

10 Headon HL, Kasem A, Mokbel K. The oncological safety of nipple-sparing mastectomy: a systematic review of the literature with a pooled analysis of 12,358 procedures. Arch Plast Surg,2016,43(4):328-338.

11 Endara M, Chen D, Verma K, et al. Breast reconstruction following nipple-sparing mastectomy: a systematic review of the literature with pooled analysis. Plast Reconstr Surg,2013,132(5):1043-1054.

12 Algaithy ZK, Petit JY, Lohsiriwat V, et al. Nipple sparing mastectomy: can we predict the factors predisposing tonecrosis? Eur J Surg Oncol,2012,38(2):125-129.

13 高德宗,孫靖中,尹群生,等.女性乳房手術(shù)預(yù)防乳頭乳暈壞死的血供研究.中國普通外科雜志,2005,14(4):269-272.

14 Orzalesi L, Casella D, Santi C, et al. Nipple sparing mastectomy: Surgical and oncological outcomes from a national multicentric registry with 913 patients (1006 cases) over a six-year period. Breast,2016,25:75-81.

15 Hanna KR, DeGeorge BR Jr, Mericli AF, et al. Comparison study of two types of expander-based breast reconstruction: a cellular dermalmatrix-assisted versus total submuscular placement. Ann Plast Surg,2013,70(1):10-15.

16 Chun YS, Verma K, Rosen H, et al. Implant-based breast reconstruction using acellular dermal matrix and the risk of postoperative complications. Plast Reconstr Surg,2010,125(2):429-436.

17 董 潔，吳小蔚，田方興.脫細(xì)胞真皮基質(zhì)對擴(kuò)張器/假體乳房再造并發(fā)癥影響的Meta分析.中華整形外科雜志,2013,29(5):356-361.

18 駱成玉.微創(chuàng)時代的乳腺外科——理想與現(xiàn)實的抉擇.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(2):97-101.