影響惡性腫瘤診治的非腫瘤性疾病分析*

惡性腫瘤是目前影響人類(lèi)健康的主要疾病。中國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高。2015年中國(guó)新發(fā)惡性腫瘤例數(shù)約為430萬(wàn)［1］。隨著人口老齡化的發(fā)展，越來(lái)越多的腫瘤患者合并慢性基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病及腦血管疾病等［2-3］。本研究收集北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院近5年間住院患者院際會(huì)診的情況，探討影響惡性腫瘤診治的非腫瘤性疾病對(duì)于診療方案的影響。

1 材料與方法

1.1 病例資料

分析北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院2013年1月1日至2017年12月31日住院患者邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診（院際會(huì)診）的記錄1 323例，篩選出其中因?yàn)榉悄[瘤性疾病而進(jìn)行會(huì)診的病例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：1）北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的住院患者；2）住院期間通過(guò)醫(yī)務(wù)處向外院邀請(qǐng)會(huì)診，或科室自行聯(lián)系外院專(zhuān)家會(huì)診并在醫(yī)務(wù)處備案；3）既往合并腫瘤以外的慢性基礎(chǔ)疾病，或腫瘤診治過(guò)程中原有疾病加重，或新發(fā)非腫瘤性疾??；4）有完整的會(huì)診記錄及相關(guān)的臨床病歷資料。上述條件均需同時(shí)滿(mǎn)足。排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）門(mén)診患者；2）因?yàn)槟[瘤疾病本身而進(jìn)行院際會(huì)診；3）會(huì)診記錄或臨床病歷資料缺失。本研究中170例患者因?yàn)槟[瘤治療的問(wèn)題邀請(qǐng)外院會(huì)診。如腫瘤手術(shù)難度較大或疾病較為復(fù)雜邀請(qǐng)外院專(zhuān)家協(xié)助手術(shù)、腫瘤占位效應(yīng)或直接侵犯重要器官導(dǎo)致的并發(fā)癥等。根據(jù)入選與排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合本研究要求的患者1 153例作為研究對(duì)象。

1.2 方法

收集入選患者的臨床病歷資料，包括姓名、性別、年齡、腫瘤診斷及分期、邀請(qǐng)會(huì)診的時(shí)間、發(fā)出會(huì)診單的科室、疾病是否緊急、受邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)院及科室、擬會(huì)診的疾病或會(huì)診后確定的疾病診斷、疾病與所請(qǐng)會(huì)診專(zhuān)業(yè)是否相符。明確會(huì)診原因、目的及結(jié)果，分析非腫瘤性疾病對(duì)于抗腫瘤治療方案的制定產(chǎn)生怎樣的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究中的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均為統(tǒng)計(jì)描述，定性資料采用頻數(shù)、率以及構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。定量資料采用±s（正態(tài)）和中位數(shù)（非正態(tài)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 基線病例資料

2.1.1 病例資料概況 根據(jù)入選與排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合本研究要求的患者1 153例（87.2%）作為研究對(duì)象。其中男性773例（67.0%），女性380例（33.0%）。年齡為14～90歲，中位年齡為62歲。

2.1.2 原發(fā)腫瘤類(lèi)型 包括：肺癌、胃癌、淋巴瘤、結(jié)直腸癌、食管癌、乳腺癌、惡性黑色素瘤、肝癌等，見(jiàn)表1。

2.1.3 腫瘤分期情況 Ⅰ期183例（15.9%）；Ⅱ期175例（15.2%）；Ⅲ期 254例（22.0%）；Ⅳ期 416例（36.1%）；分期不詳/無(wú)法分期125例（10.8%）。

2.2 病例分類(lèi)

2.2.1 按照非腫瘤性疾病的緊急程度分類(lèi) 可以分為疾病緊急和疾病普通兩類(lèi)。針對(duì)疾病緊急的患者原則上要求當(dāng)天進(jìn)行院際會(huì)診。疾病普通的患者根據(jù)正常會(huì)診流程，無(wú)明確的時(shí)間限制。該研究中疾病緊急為95例（8.2%）；病情普通為1 058例（91.8%）。

2.2.2 按照會(huì)診內(nèi)容分類(lèi) 抗腫瘤治療前會(huì)診為397例（30%）；抗腫瘤治療后會(huì)診為926例（70%）；針對(duì)抗腫瘤治療前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為372例（32.3%），評(píng)估疾病是否能夠耐受如手術(shù)、放療、化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等抗腫瘤治療方案；針對(duì)抗腫瘤治療后不良反應(yīng)的處理為511例（44.3%）。目的是對(duì)手術(shù)后并發(fā)癥、放射治療和藥物不良反應(yīng)的進(jìn)行診斷和處理；針對(duì)合并基礎(chǔ)疾病和對(duì)癥支持治療的為270例（23.4%）。

表1 原發(fā)腫瘤情況匯總

2.3 非腫瘤性疾病情況分析

非腫瘤性疾病類(lèi)型包括：心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、皮膚病及性病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌與代謝性疾病、自身免疫性疾病。其他疾病還包括：部位不明確的感染、精神疾病、眼科疾病、外傷、口腔科疾病、診斷疑難及病因待查等（表2）。心血管疾病情況分析：心血管疾病位居第1位，占總病例數(shù)的31%。本研究將心血管疾病分為9類(lèi)進(jìn)行分析，即心功能不全/心力衰竭、高血壓、冠心病、心律失常、血栓栓塞性疾病、周?chē)懿『湍X卒中、肺動(dòng)脈高壓、瓣膜病、心包疾病及其他［4］。結(jié)果顯示356例心血管疾病中：血栓栓塞性疾病91例（25.6%），心律失常75例（21.1%），周?chē)懿『湍X卒中68例（19.1%），冠心病54例（15.2%），心功能不全/心力衰竭32例（9.0%），高血壓19例（5.3%），肺動(dòng)脈高壓5例（1.4%），瓣膜病5例（1.4%），心包疾病及其他7例（1.9%）。見(jiàn)表3。

表2 非腫瘤性疾病情況匯總

2.4 非腫瘤性疾病對(duì)腫瘤患者診療方案的影響

非腫瘤性疾病是否直接影響腫瘤患者診療方案的制定，直接影響的為771例（66.9%）。包括以下情況：1）該疾病導(dǎo)致常規(guī)抗腫瘤治療方案的調(diào)整；2）原計(jì)劃的推遲和取消；3）不確定的抗腫瘤治療方案最終確定。疾病不影響腫瘤診療方案的制定為313例（27.1%）。疾病對(duì)腫瘤診療方案的影響不確定或無(wú)法判斷為69例（6.0%）。在不同類(lèi)型的腫瘤中影響抗腫瘤治療方案的非腫瘤性疾病所占比例見(jiàn)表4。影響不同類(lèi)型腫瘤診療方案的具體疾病前3位排名見(jiàn)表5。

表3 腫瘤患者合并心血管病情況

表4 非腫瘤性疾病影響抗腫瘤治療方案的情況

表5 影響腫瘤診療方案制定的非腫瘤性疾病排名

3 討論

腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的住院患者合并基礎(chǔ)疾病或腫瘤并發(fā)癥時(shí)，常需要開(kāi)展院際會(huì)診，即邀請(qǐng)綜合醫(yī)院或其他專(zhuān)科醫(yī)院的專(zhuān)家會(huì)診，共同制定診療方案。需要開(kāi)展院際會(huì)診說(shuō)明患者的疾病已經(jīng)影響到腫瘤診療方案的制定，只是部分疾病直接決定治療方案的制定，部分疾病則影響較小。從患者的基線病例資料分析，肺癌合并非腫瘤疾病患者的絕對(duì)病例數(shù)最多，其次是消化道腫瘤，提示這與惡性腫瘤的發(fā)病率密切相關(guān)。發(fā)病率較高的癌種基數(shù)較大，所以合并非腫瘤疾病的例數(shù)較多。盡管淋巴瘤的發(fā)病率不高［5］，但在該研究中淋巴瘤病例數(shù)較多，僅次于胃癌。分析原因可能與淋巴瘤的診斷復(fù)雜、化療劑量大、治療周期長(zhǎng)，可能出現(xiàn)更多的并發(fā)癥有關(guān)。從腫瘤分期分析，Ⅳ期腫瘤患者最多，說(shuō)明腫瘤晚期患者的疾病更加復(fù)雜，更需要多學(xué)科的協(xié)作。從非腫瘤性疾病的具體情況分析，心血管疾病例數(shù)較多為356例（30.9%），提示心血管疾病對(duì)于腫瘤患者的影響較大［6-7］。腫瘤患者合并心血管疾病最常見(jiàn)的3種類(lèi)型為血栓栓塞性疾病97例（27.2%），心律失常75例（21.1%），周?chē)懿『湍X卒中68例（19.1%），分析原因可能為：1）惡性腫瘤患者存在高凝狀態(tài)，容易發(fā)生血栓栓塞，包括靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞等［8］；2）心律失常本身為心血管疾病中的常見(jiàn)類(lèi)型，而腫瘤患者經(jīng)過(guò)抗腫瘤治療后，尤其化療藥物和靶向治療藥物存在心律失常的不良反應(yīng)，所以導(dǎo)致心律失常的發(fā)生率增加。盡管冠心病、心功能不全/心力衰竭、高血壓在心血管疾病患病人群中所占比例較高，但是這3類(lèi)疾病在腫瘤院際會(huì)診中較少。分析原因可能為：1）僅疾病相對(duì)穩(wěn)定的患者收住于腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，考慮行進(jìn)一步的抗腫瘤治療；2）冠心病和高血壓為內(nèi)科常見(jiàn)疾病，腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生也有基本的診治常識(shí)，大部分不需要再邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診；3）雖然許多化療和靶向藥物可能導(dǎo)致高血壓和心功能不全［9］，但是腫瘤科醫(yī)生具備較高的警惕性，會(huì)注意預(yù)防和及時(shí)處理相關(guān)不良反應(yīng)；4）部分冠心病和心功能不全疾病隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)。心內(nèi)科的會(huì)診需求較大，如抗腫瘤治療前需評(píng)估心臟功能，抗腫瘤治療后可能出現(xiàn)心臟毒性等［10］。排名第二位的疾病為呼吸系統(tǒng)疾病，原因?yàn)榉尾扛腥竞秃粑ソ叩幕颊咻^多，這與肺癌患者的例數(shù)較多有關(guān)，也與腫瘤患者免疫力低，容易發(fā)生肺部感染有關(guān)［11］。神經(jīng)系統(tǒng)疾病與腫瘤診治關(guān)系比較密切，原因?yàn)槟[瘤患者多為老年人，腦卒中的發(fā)病率本身較高，腫瘤容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移和副腫瘤綜合征，腦轉(zhuǎn)移可能伴隨出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的相關(guān)癥狀，對(duì)患者生存質(zhì)量影響較大，因此需要在全身抗腫瘤治療的同時(shí)，針對(duì)腦轉(zhuǎn)移的癥狀進(jìn)行控制［12］。非腫瘤性疾病對(duì)于惡性腫瘤的診療方案制定產(chǎn)生重要影響。32%的會(huì)診屬于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，即評(píng)估疾病是否能夠耐受包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療及免疫治療等抗腫瘤治療方案，因此會(huì)診使不確定的抗腫瘤治療方案得以最終確定。44%的會(huì)診針對(duì)處理抗腫瘤治療后產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如手術(shù)后并發(fā)癥，放療和藥物治療的不良反應(yīng)。因此會(huì)診使得不良反應(yīng)得到較好的處理，保證患者有繼續(xù)行抗腫瘤治療的機(jī)會(huì)。會(huì)診直接影響腫瘤患者診療方案的制定，可以體現(xiàn)在手術(shù)方案的改變、化療或靶向治療的推遲、藥物劑量的調(diào)整、化療療程的減少甚至終止治療等，因此對(duì)于腫瘤患者為不可忽視的因素，多學(xué)科會(huì)診在腫瘤診療過(guò)程中具有重要作用［13］。本研究的局限性在于：1）僅針對(duì)腫瘤住院患者的院際會(huì)診情況進(jìn)行調(diào)查，還有更多的門(mén)診患者可能也在腫瘤診治過(guò)程中伴隨非腫瘤性疾病，但未納入本研究中；2）部分住院患者未經(jīng)本院醫(yī)務(wù)處備案，自行聯(lián)系外院專(zhuān)家會(huì)診或到其他醫(yī)院就診。因此，本研究的結(jié)果不能全面反映腫瘤患者院際會(huì)診的情況；3）非腫瘤性疾病多種多樣，涉及專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域較廣，研究者因?yàn)閷?zhuān)業(yè)知識(shí)所限，可能在進(jìn)行疾病分類(lèi)時(shí)難以保證準(zhǔn)確無(wú)誤。

綜上所述，惡性腫瘤患者合并非腫瘤性疾病臨床上較為多見(jiàn)。非腫瘤性疾病對(duì)于腫瘤診療方案的制定產(chǎn)生重要影響。腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院也應(yīng)重視非腫瘤性疾病的診治，通過(guò)整合多學(xué)科會(huì)診的優(yōu)勢(shì)，更好地做好腫瘤防治工作。

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