甲狀腺全切除術在甲狀腺微小癌臨床治療中的應用效果觀察

孟華 張建立 李波

（長治市第二人民醫(yī)院 山西 長治 046000）

研究表明，甲狀腺癌尤其是甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma TMC）發(fā)病率逐年增多[1]。臨床對TMC手術方式的選擇仍存在較多爭議，已成為目前研究的熱點。現對我院89例TMC患者分別行甲狀腺全切除術和次全切除術治療，并對比兩組治療效果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究經倫理委員會批準，選取我院2012年1月—2015年12月收治的TMC患者89例，術前使用彩超、CT、細針穿刺活檢等技術確診為TMC，必要時術中病理進一步明確，術前確定結節(jié)大小數量及在腺體分布情況、頸部淋巴結情況。根據隨機法將其分為兩組，對照組44例， 男20例女24例，年齡22至70歲，平均年齡（59.8±3.2）歲；觀察組45例，男19例女26例，年齡20至68歲，平均年齡（60.2±3.4）歲。病理類型為髓樣癌4例，濾泡狀癌25例，乳頭狀癌59例，未分化癌1例。兩組一般資料比較P＞0.05，有可比性。

納入標準：（1）本研究所有患者均符合相關診斷標準；（2）所有患者均自愿參與研究，并簽署同意書。排除標準：（1）有頸部及甲狀腺手術病史者；（2）有心、腎、肝、肺等臟器功能嚴重損害者；（3）喉返神經已侵犯；（4）不愿參與研究者。

1.2 方法

對照組采用全麻下甲狀腺次全切除術治療，術中顯露腺體并切除腫塊、淋巴結等送病理，明確腫瘤病理類型及腺體分布情況和淋巴結有無轉移，結扎切斷病灶側甲狀腺中靜脈、甲狀腺上動靜脈、甲狀腺下動脈，游離病葉及峽部，對側腺體近環(huán)甲關節(jié)處保留側葉后面部分腺體及包膜，剩余甲狀腺組織間斷縫合止血，注意保留甲狀旁腺血供和顯露喉返神經，常規(guī)引流和縫合手術切口。觀察組采用全麻下甲狀腺全切除術治療，結扎切斷各血管，注意甲狀旁腺血供與喉上神經喉返神經的保護，游離雙側腺葉和峽部，完整切除包括瘤體在內的全部甲狀腺。

有淋巴結腫大并術中病理證實轉移者在上述基礎上行改良的淋巴結清掃術，對位于甲狀腺體內的甲狀旁腺移植于同側胸鎖乳突肌。術后兩組均給予甲狀腺素進行TSH抑制，一般設定在持續(xù)低于0.1mU/L。

1.3 觀察指標

圍術期指標包括：手術出血量、手術時間、住院時間等，術后并發(fā)癥包括：喉返神經損傷、術后出血、手足麻木等。所有患者暫定2年隨訪調查，隨訪率100%，主要觀察對比兩組術后復發(fā)及頸部淋巴結轉移情況。

1.4 統(tǒng)計學結果

使用SPSS18.0軟件進行數據處理，采用t檢驗計量資料，用（±s）表示，方差不齊用t＇檢驗；采用χ2檢驗計數資料，使用（%）表示，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 對比兩組圍術期指標

數據顯示，觀察組手術出血量和手術時間及住院時間均低于對照組，兩組數據差異顯著，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標 （±s）

表1 兩組圍術期指標 （±s）

組別 例數 手術出血量（ml） 手術時間（min）住院時間（d）對照組 44 84.61±15.77 93.24±22.71 8.27±1.88觀察組 45 55.12±9.83 69.70±12.18 6.75±1.62 t（t＇） - 10.67 6.15 4.11 P-0.001 0.001 0.001

2.2 對比兩組術后并發(fā)癥情況

數據顯示，兩組患者術后喉返神經損傷和甲狀旁腺功能低下無顯著差別，觀察組術后出血及并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間差異明顯，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥情況 [例（%）]

2.3 隨訪結果

經過2年隨訪調查顯示，觀察組術后癌灶局部復發(fā)和淋巴結轉移均低于對照組，對比兩組統(tǒng)計學數據，P＜0.05，均有統(tǒng)計學意義。

表3 兩組術后隨訪情況[例（%）]

3.討論

近年來隨著彩超診斷技術不斷提高和國人健康意識增強，甲狀腺微小癌臨床發(fā)病率呈逐年上升趨勢。甲狀腺微小癌指癌灶直徑≤10mm的微小癌，多無明顯的癥狀，查體不易發(fā)現，有的可以長期處于靜止狀態(tài)，有研究分析指出[2]，非甲狀腺癌死亡患者尸檢中甲狀腺癌發(fā)現率為11.5%，且多為微小癌，故其惡性程度較低。甲狀腺微小癌雖然體積小，但其生物學行為屬于成熟的惡性腫瘤，侵犯甲狀腺被膜和局部淋巴結轉移比例可達62%及64%，盡管遠處臟器轉移比例非常低，但近半數的微小癌可發(fā)生在雙側甲狀腺或為多發(fā)病灶分布，故常需積極接受規(guī)范化外科手術治療[3]。

甲狀腺微小癌切除范圍目前仍然存在較大分歧，有學者認為甲狀腺全切術術后易出現旁腺功能低下和喉返神經損傷[4]，也有人認為次全切除術雖然能夠減少甲狀旁腺和喉返神經損傷幾率，但手術耗時較長出血量高和術后并發(fā)癥較多，且該術式對于微小癌的清除率相對較低，殘留腺體中遺漏的癌細胞容易導致術后復發(fā)，其臨床應用價值有限[5]。我們的研究結果顯示，甲狀腺全切除術組圍術期指標和術后并發(fā)癥以及復發(fā)和淋巴結轉移等均低于對照組（P＜0.05），因此我們認為甲狀腺全切除術治療TMC具有以下優(yōu)點，（1）甲狀腺全切除術手術時間短術中出血少，術后出血并發(fā)癥少以及無癌細胞殘留，一次手術解決了微小癌的雙葉發(fā)病和多灶發(fā)病問題，能夠顯著降低復發(fā)率及淋巴結轉移率。（2）甲狀腺全部切除及淋巴結清掃后為部分患者行放射性131I輔助治療創(chuàng)造良好治療條件，能有效的提高轉移癌灶清除效果，也利于患者復查，通過對甲狀腺球蛋白的化驗，監(jiān)測腫瘤復發(fā)與轉移，（3）甲狀腺全切除術本身可對原發(fā)癌灶和潛在病灶進行最大限度的完全清除，術中細致操作，注意保存甲狀旁腺及其血供和適當顯露并保護喉返神經，即能夠有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，同時避免了腫瘤復發(fā)再次手術時解剖困難及可能對喉返神經和甲狀旁腺的損傷。（4）避免長期觀察對部分患者心理影響，治愈癌癥避免復發(fā)，生活質量得到提高。

總之，甲狀腺微小癌發(fā)病率較高，但其惡性程度相對于其他腫瘤較低，患者可以長期伴癌存活。手術治療上存在很多爭議，這就要求我們在治愈腫瘤的同時避免過度治療和減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質量和延長患者遠期生存率。相比于次全切除術治療TMC甲狀腺全切除術能很好滿足上述要求，可作為首選手術方式。

[1]Davies L,Welch HG.Current thyroid cancer trends in the United States[J].JAMA Otolary Head Neck Surg,2014,140(4):317-322.

[2]Lee YS,Lim H,Chang HS,etal.Papillary thyroid microcarcinomas are different from latent papillary thyroid carcinomas at autopsy[J].J Korean Med Sci,2014,29(5):676-679.

[3]王深明，葉潤儀.甲狀腺微小癌診斷與外科治療規(guī)范化[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2013，7（04）：246-249.

[4]任船，李情懷.分化型甲狀腺癌不同術式術后主要并發(fā)癥的分析[J].中國腫瘤外科雜志，2013，5（04）：221-222.

[5]王猛，鄭魯明，于芳，等.達芬奇機器人手術治療甲狀腺微小癌150例臨床分析[J].中國實用外科雜志，2016，36(5):540-542.