老年下肢骨科手術(shù)中超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用效果觀察

薛莉

（四川省隆昌市人民醫(yī)院麻醉科 四川 隆昌 642150）

手術(shù)是治療骨折的有效方法，但是受生理多系統(tǒng)器官退行性改變的影響，老年骨折患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯高于中青年患者。目前，臨床上在開(kāi)展下肢骨科手術(shù)時(shí)多采用椎管內(nèi)麻醉，由于在盲視狀態(tài)下操作，因此風(fēng)險(xiǎn)較高。在本次研究中，我院對(duì)于老年下肢骨科手術(shù)患者采取超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月—12月我院收治的120例需行下肢骨科手術(shù)老年患者分為觀察組、對(duì)照組兩組，均經(jīng)CT、X線等檢查確診為單側(cè)下肢骨折。在性別組成與年齡方面，觀察組男、女患者分別為36例、24例，年齡66～88歲，平均（69.12±4.20）歲；對(duì)照組男、女患者分別為34例、26例，年齡65～81歲，平均（68.95±4.12）歲。ASA分級(jí)方面，觀察組、對(duì)照組Ⅰ～Ⅱ級(jí)例數(shù)分別為12例、16例；Ⅲ～Ⅳ級(jí)例數(shù)分別為48例、44例。在合并疾病方面，觀察組、對(duì)照組合并高血壓的例數(shù)分別為26例、22例；合并糖尿病的分別為8例、6例；合并冠心病的分別為24例、28例。在骨折部位方面，觀察組、對(duì)照組股骨頸骨折的分別為40例、42例；股骨粗隆間骨折的分別為16例、10例；脛腓骨骨折的分別為4例、8例。觀察組、對(duì)照組一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），具備可比性。

1.2 方法

觀察組行超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，對(duì)照組行常規(guī)腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，兩組患者均開(kāi)靜脈通道、監(jiān)測(cè)生命體征。靜脈滴注乳酸林格注射液（6～8ml/kg）、咪達(dá)唑侖（1～2mg）、芬太尼（1μg/kg）。

觀察組方法：采用便攜式彩色超聲診斷儀（飛利浦CX50型）于L4水平位置橫掃，顯示L4橫突、腰方肌、腰大肌和豎脊肌，在超聲引導(dǎo)下，為患者行硬膜外穿刺。進(jìn)針部位為L(zhǎng)4間隙旁開(kāi)脊柱正中，當(dāng)進(jìn)針阻力消失時(shí)停止進(jìn)針，將針芯拔出后開(kāi)始回抽無(wú)腦脊液。及回血時(shí)停止，注入0.5%羅哌卡因（20ml）。隨后，于坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)位置穿刺至坐骨神經(jīng)旁，注入0.5%羅哌卡因（25ml）。

對(duì)照組方法：取上側(cè)臥位，通過(guò)髂嵴確定L4位置。先行1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，通過(guò)硬膜外穿刺方法，于L4間隙旁開(kāi)脊柱正中4～5cm為穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，針尖至L4橫突時(shí)退出少許，進(jìn)針?lè)较蚋臑橄蛏蟽A斜，于橫突上緣繼續(xù)進(jìn)針0.5～1.0cm，當(dāng)進(jìn)針阻力消失時(shí)停止進(jìn)針，將針芯拔出后開(kāi)始回抽無(wú)腦脊液。及回血時(shí)停止，注入0.5%羅哌卡因（20ml）。隨后，于骶骨角和股骨大轉(zhuǎn)子下方1～2cm連線位置垂直進(jìn)針，待出現(xiàn)異物感后注入0.5%羅哌卡因（25ml）。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

本次研究的觀察指標(biāo)包括感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效和維持時(shí)間以及術(shù)后疼痛程度。其中，術(shù)后疼痛程度通過(guò)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)定，由完全無(wú)痛至最嚴(yán)重疼痛，計(jì)分0～10分。

麻醉效果評(píng)價(jià)：（1）優(yōu)：術(shù)中無(wú)痛感，肌肉松弛滿意；（2）良：手術(shù)過(guò)程中稍有痛感，肌肉松弛尚可，需追加少量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；（3）差：手術(shù)過(guò)程中痛感明顯，肌肉松弛較差，追加少量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物后仍無(wú)法繼續(xù)手術(shù)，最終改為全麻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性、定量數(shù)據(jù)分別采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效和維持時(shí)間及VAS評(píng)分

兩組詳細(xì)情況如表1所示。

表1 觀察組、對(duì)照組患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效和維持時(shí)間以VAS評(píng)分比較

可以看出，在感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效與維持時(shí)間以及VAS評(píng)分方面，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），觀察組更優(yōu)。

2.2 麻醉效果比較

兩組麻醉效果詳見(jiàn)表2。

表2 觀察組、對(duì)照組患者麻醉效果比較

在麻醉優(yōu)良率方面，觀察組評(píng)價(jià)為優(yōu)、良的例數(shù)為60例，優(yōu)良率100%；對(duì)照組評(píng)價(jià)為優(yōu)、良的例數(shù)為48例，優(yōu)良率80%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組更優(yōu)。

3.討論

與其他患者群體相比，老年患者往往會(huì)在多系統(tǒng)器官退行性改變的同時(shí)合并多種疾病，因而對(duì)于手術(shù)的耐受能力較差，血流動(dòng)力學(xué)變化的波動(dòng)幅度相對(duì)較高，手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性也因此大幅提升。

在臨床下肢骨科手術(shù)中，一般采用腰叢神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉等麻醉術(shù)式。其中，要從神經(jīng)阻滯麻醉的操作相對(duì)復(fù)雜，患者術(shù)后容易出現(xiàn)惡心等不良反應(yīng)；椎管內(nèi)麻醉存在穿刺困難的問(wèn)題，由于阻滯范圍較廣，容易引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯麻醉是一種較為理想的麻醉術(shù)式，但由于需要盲操作，因此對(duì)操作人員的技術(shù)提出較高要求，若發(fā)生失誤，可能會(huì)造成神經(jīng)損傷的后果。超聲可對(duì)神經(jīng)、筋膜等組織可清晰顯影，所以通過(guò)超聲引導(dǎo)，麻醉操作人員能夠?qū)ι窠?jīng)所在位置進(jìn)行清晰觀察，對(duì)進(jìn)針位置、穿刺深度的掌握和調(diào)整也會(huì)更加精確，這不僅大幅提高了穿刺成功率，而且也能更好的反映出麻醉藥物在局部的分部和彌散情況。

在本次研究中，觀察組、對(duì)照組分別采用超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉和常規(guī)腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。結(jié)果顯示，無(wú)論在感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效及維持時(shí)間方面，還是在術(shù)后疼痛程度、麻醉優(yōu)良率方面，觀察組明顯更優(yōu)，且與對(duì)照組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢钥闯?，與常規(guī)腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉相比，超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能夠帶來(lái)更為理想的效果。

綜上所述，對(duì)于需行下肢骨科手術(shù)的老年患者，采用超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉不僅起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)，而且術(shù)后疼痛程度輕，麻醉效果滿意，值得再今后的臨床實(shí)踐中進(jìn)行進(jìn)一步的推廣和應(yīng)用。

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