損傷控制性手術在嚴重肝臟外傷治療中的應用分析

周斌 李永智 呂鐵輝

[摘要] 目的 對嚴重肝臟外傷患者應用損傷控制性手術的臨床應用效果進行探究。方法 收集自2011年3月—2017年7月間在該院接受肝臟外傷診治的患者資料，從中隨機選擇34例患者作為研究對象，根據(jù)手術方式的不同將所選患者分為參照組和探究組，兩組各包括17例患者，參照組患者接受常規(guī)治療，探究組患者接受損傷控制性手術治療方式，對比2組患者手術治療情況和術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 2組患者手術時間差異無統(tǒng)計學意義（t=0.292 8，P=0.770 3），探究組患者術后恢復時間明顯短于參照組患者且病死率更低，2組患者上述觀察指標均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。探究組4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，所占比重為23.53%，參照組8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，所占比重為47.06%，對比2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.371 4，P=0.036 5）。結論 對嚴重肝臟外傷患者應用損傷控制性手術能夠取得理想的臨床療效，同時可有效控制并發(fā)癥發(fā)生率。

[關鍵詞] 損傷控制性手術；嚴重肝臟外傷；應用效果

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（a）-0081-03

Application of Controlled Injury in the Treatment of Severe Liver Injury

ZHOU Bin， LI Yong-zhi， LYU Tie-hui

Department of General Surgery， Dali Peoples Hospital， Dali， Yunnan Province， 671000 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical application of trauma-controlled surgery in patients with severe liver trauma. Methods From March 2011 to July 2017 in this hospital for treatment of liver injury in patients with information from 34 patients were randomly selected as the study object， according to the different surgical methods， they were divided into the selected group of patients and the control group， with 17 patients in each group. The patients in the control group received routine treatment， and the patients in the study group received controlled surgery. The surgical treatment and postoperative complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference between the two groups in the operation time （t=0.292 8， P=0.770 3）. The recovery time of the study group was significantly shorter than that of the reference group and the mortality rate was lower. The above-mentioned indexes There was a significant difference （P<0.05）. In the study group， 4 patients had complications， accounting for 23.53%. Complications were found in 8 patients in the reference group， accounting for 47.06%. The incidence of postoperative complications was significantly different between the two groups （χ2=4.371 4， P = 0.036 5）. Conclusion The application of injury control surgery in patients with severe liver trauma can achieve the desired clinical efficacy， and can effectively control the incidence of complications.

[Key words] Injury controlled surgery； Severe liver trauma； Application effect

嚴重肝臟外傷通常伴有肝外或者肝內(nèi)大血管損傷，主要臨床表現(xiàn)為失血性休克、腹腔出血等，必須立即采取手術治療。若患者出現(xiàn)大量失血現(xiàn)象的嚴重肝損傷，需要慎重選擇手術方式。損傷控制性手術在肝臟創(chuàng)傷救治中獲得了廣泛的應用，此次研究特就自2011年3月—2017年7月間在該院接受肝臟外傷診治并應用損傷控制性手術的34例患者的臨床應用效果進行探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自在該院接受肝臟外傷診治的患者資料，從中隨機選擇34例患者作為研究對象，所選對象均接受腹腔穿刺、腹部CT、腹部B超等檢查。女性10例，男性24例，年齡為16～78周歲，平均為（39.8±4.4）歲。20例閉合性損傷患者，其中包括2例墜落傷患者，3例撞擊傷患者，15例擠壓以及車禍傷患者。14例開放性損傷患者，其中包括1例爆炸沖擊傷患者，13例銳器傷患者。10例單純性肝臟損傷患者。24例合并胃腸、胰腺、脾、腎、腹膜后血管、骨盆骨折等臟器損傷。此次研究征得患者及其家屬同意病、征得倫理文員會批準。根據(jù)手術方式的不同將所選患者分為參照組和探究組，兩組各包括17例患者，對兩組患者受傷原因、性別、年齡等一般臨床資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

參照組患者接受常規(guī)治療，完成治療后將患者腹腔關閉并進行腹腔引流。將患者送至重癥監(jiān)護室后給予復蘇治療同時對其生命體征進行全面監(jiān)控。探究組患者接受損傷控制性手術治療方式，患者入院后立即進行剖腹探查，對斷裂血管進行鉗夾、結扎或者修補，肝損傷大出血伴休克患者同時進行腹腔填壓，使出血現(xiàn)象得到控制[1]。根據(jù)損傷部位的不同采取相應的治療方式。肝臟破裂患者應該首先控制其肝血管，將毀損游離肝組織進行清除，阻斷或者結扎肝門血管從而控制出血量。若患者同時合并肝外膽管損傷，則進行修補后應用T管進行引流。輕微脾臟破裂患者接受修補治療，重癥患者則行脾臟切除。胃腸等空腔臟器發(fā)生破裂的患者則結扎和鉗閉破裂部位，避免發(fā)生胃腸內(nèi)容物外溢現(xiàn)象污染腹腔。由于骨盆骨折而發(fā)生腹膜后出血的患者若同時出現(xiàn)血壓降低等現(xiàn)象則對腹主動脈采取控制措施以抑制出血現(xiàn)象的發(fā)生[2]。出現(xiàn)門靜脈、腸系膜上動脈以及腹主動脈等腹部大血管破裂的患者則進行側壁修補治療。完成操作后將腹腔暫時關閉，術后對患者凝血功能障礙、代謝性酸中毒以及低溫等進行積極處理以使患者手術存活率得到提高[3]。完成手術后將患者送往重癥監(jiān)護室，觀察患者血樣飽和度、呼吸、血壓以及體溫等，進行血容量補充。對患者進行復蘇治療的過程中所應用的靜脈液體以及補液等需要進行預熱，根據(jù)患者病情決定是否需要應用堿性藥物[4]。應用呼吸機協(xié)助患者呼吸并行電解質(zhì)補充，使其凝血功能障礙得到糾正，同時給予患者營養(yǎng)支持。結合患者恢復情況以及手術耐受性確定再次手術治療時間[5]。

1.3 觀察指標

觀察并記錄2組患者的手術治療時間、術后恢復時間、病死率以及并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括切口感染、肺部感染、胰腺損傷、粘連性腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計方法

此次研究采取SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)資料分析，以[n（%）]表示計數(shù)資料，應用χ2檢驗進行組間比較，應用（x±s）表示計量資料，應用t檢驗進行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較2組患者手術治療情況

2組患者手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），探究組患者術后恢復時間明顯短于參照組患者（P<0.05），探究組1例患者病死，發(fā)生率為5.88%，參照組3例患者病死，發(fā)生率為17.65%，2組患者上述觀察指標均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），手術治療情況具體內(nèi)容見表1。

2.2 比較2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率

探究組4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，所占比重為23.53%，參照組8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，所占比重為47.06%，對比2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后并發(fā)癥詳細內(nèi)容見表2。

3 討論

作為實質(zhì)性臟器，肝臟具有豐富血運，一旦遭受外傷暴力后很容易造成破裂并引發(fā)大出血，因此，必須及早采取行之有效的治療方式推進創(chuàng)傷后肝功能恢復，使病死率得到有效抑制[6]。嚴重肝臟外傷病情危重，會對患者的代謝功能以及生理功能等造成損傷并導致功能障礙，主要臨床癥狀為凝血障礙、代謝性酸中毒以及體溫低等，若不能及時控制病情發(fā)展容易造成機體出現(xiàn)不可逆損傷[7]。

傳統(tǒng)搶救模式追求手術操作的理想性，一次性解決全部問題，肝外傷患者常常合并嚴重合并傷，病情危重，患者一次性解決所有問題的手術操作非常繁雜，需耗費大量手術時間，即使取得了手術成功但是術后容易發(fā)生酸中毒以、凝血障礙及多器官功能障礙等降低患者的存活率[8]。常說的手術成功了，患者死亡了不良結局。因此，對嚴重肝臟損傷患者應用損傷控制性手術是種明智的選擇，通過早期簡化手術，及時控制出血，確?；颊叩纳w征恢復穩(wěn)定。采取經(jīng)過紗布壓迫或肝動脈結扎止血等簡化手術，待患者生命體征穩(wěn)定且取得良好的手術耐受性后再對患者再次確定性手術治療，這樣可以取得較滿意的治療效果[9]。有研究表明，通常再次手術時機在初次手術后48～72 h后，可使患者存活率得到提高而并發(fā)癥發(fā)生率控制在20%左右，此次研究中，探究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%，效果較為理想[10]。

對肝臟損傷患者進行損傷控制性手術治療有明確手術指征，認為患者在以下情況時可進行損傷控制性手術：①呼吸血液動力狀態(tài)穩(wěn)定性較差；②患者同時合并多處損傷且損傷嚴重；③患者軀干存在多發(fā)性穿透傷；④同時發(fā)生多臟器腹部血管嚴重傷；⑤肝損傷較重或者肝靜脈主干破裂并發(fā)肝后段靜脈破裂。

此次研究中，接受損傷控制性手術治療的患者病死率為5.88%，并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%，接受常規(guī)治療的患者病死率為17.65%、并發(fā)癥發(fā)生率為47.06%，術后恢復時間略短于接受常規(guī)治療的患者，以上差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組患者手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。通過以上研究結果可知，將損傷控制性手術應用于嚴重肝臟外傷患者的治療中臨床治療效果較佳，同時提高了手術安全性，并發(fā)癥得到有效控制。

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（收稿日期：2017-12-03）