膝關(guān)節(jié)單髁置換活動(dòng)與固定平臺(tái)短期療效分析

鮑哲明 孫海寧 王冰 楊陽 付志厚 于秀淳

單髁膝關(guān)節(jié)置換最早由Marmor等首次將固定平臺(tái)單髁膝關(guān)節(jié)假體應(yīng)用于臨床[1]，后來 Goodfellow將第1代牛津單髁膝關(guān)節(jié)假體用于單間室膝關(guān)節(jié)病變[2,3]。早期單髁膝關(guān)節(jié)置換由于經(jīng)驗(yàn)少、技術(shù)不成熟、患者選擇不恰當(dāng)及聚乙烯襯墊匹配差等原因，治療效果欠佳[4]。隨著假體設(shè)計(jì)的優(yōu)化、適應(yīng)癥的合理選擇、手術(shù)技術(shù)的成熟，單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (unicompartmental knee arthroplasty,UKA)術(shù)后患者長期生存率明顯提高，UKA的應(yīng)用又再次流行開來[5]。

UKA較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (total knee arthroplasty,TKA)等其他治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的方法相比有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、本體感覺保留多、并發(fā)癥少、術(shù)后步態(tài)及功能好的優(yōu)點(diǎn)，我科自2007年開展單髁膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)以來，先后完成了近千例單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前UKA的假體主要分為活動(dòng)平臺(tái)和固定平臺(tái)兩種不同類型，由于兩種平臺(tái)假體的設(shè)計(jì)理念和手術(shù)操作方法上的不同，對(duì)于兩種不同平臺(tái)假體的選擇上還有一定的分歧和爭議[6]。為了進(jìn)一步研究UKA治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的短期療效，分析不同平臺(tái)假體的設(shè)計(jì)特點(diǎn)和操作要點(diǎn)，比較兩者術(shù)后并發(fā)癥的不同，更好的指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行單髁膝關(guān)節(jié)假體的選擇，我們對(duì)近年來收治的113例患者進(jìn)行了回顧性分析，分析比較兩者的短期療效與并發(fā)癥的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：病變的膝關(guān)節(jié)局限在內(nèi)側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎及骨壞死，外側(cè)間室無明顯癥狀；內(nèi)外側(cè)副韌帶及前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）良好；膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形≤15°，且無不能糾正的關(guān)節(jié)攣縮；膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮≤15°，或活動(dòng)度＞100°；站立負(fù)重位 X線片示內(nèi)側(cè)間隙明顯減小或消失，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙基本正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有外側(cè)間室軟骨磨損退變；各種感染引起的炎癥性關(guān)節(jié)炎等；免疫性疾病引起的關(guān)節(jié)炎，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎等；各種原因引起的膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)不穩(wěn)等；脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后。

1.2 一般資料

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧統(tǒng)計(jì)2015年5月～2016年12月我科113例（133膝）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室OA采用UKA治療的患者全部納入本研究，男53例60膝，女60例73膝；左膝51例，右膝42例，雙膝20例。年齡45～81歲，平均64歲，根據(jù) UKA手術(shù)使用假體的不同分為兩組，即采用活動(dòng)平臺(tái)Oxford假體（BIOMET UKLtd.）組和采用固定平臺(tái)Link假體（WALDEMAR LINK GMBH&CO.KG）組。Oxford假體組71例 (88膝)，男35例42膝，女36例46膝；年齡45～81歲，平均63歲；體重指數(shù)22.03 kg/m2～31.63 kg/m2。術(shù)前美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（KneeSocietyScore,KSS）為（48.45±9.17）分。Link假體組42例（45膝），男18例18膝，女24例27膝；年齡52～81歲，平均66歲；體重指數(shù) 22.49 kg/m2～ 31.22 kg/m2。術(shù)前 KSS評(píng)分為（49.88±12.02）分。兩組患者的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1，活動(dòng)平臺(tái)組與固定平臺(tái)組一般資料及術(shù)后療效對(duì)比

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均常規(guī)行血、尿、糞便常規(guī)、血生化、肝功、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及凝血功能、心電圖、胸片等檢查，排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎和其他骨關(guān)節(jié)病。術(shù)前常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位 X線片及負(fù)重位正、側(cè)位片、髕骨軸位及雙下肢全長 X線片，對(duì)伴有半月板損傷或韌帶損傷患者拍攝患肢膝關(guān)節(jié)MRI。

1.4 手術(shù)方法

全身麻醉后，取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)旁正中切口。沿切口切開諸層組織，于髕內(nèi)側(cè)1 cm切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)腔，切除部分髕腱下脂肪，切除內(nèi)側(cè)半月板，鑿除髁間窩增生骨贅及關(guān)節(jié)周緣增生骨贅。如果病變累及多個(gè)關(guān)節(jié)間室，或前交叉韌帶不完整，則改為全膝置換術(shù)。視情況，稍作或不作軟組織松解，術(shù)中髕骨不脫位，僅將髕骨牽向外側(cè)，以免影響截骨或損傷正常組織。

脛骨截骨使膝關(guān)節(jié)處于屈曲位，常規(guī)髓外定位。將往復(fù)鋸置于脛骨髁間隆突內(nèi)側(cè)基底處，指向同側(cè)股骨頭方向垂直截骨，測(cè)量平臺(tái)大小，試模選擇合適大小的脛骨假體。

Oxford假體股骨截骨：股骨行髓內(nèi)定位，定位點(diǎn)位于髁頂內(nèi)上1 cm處，插入髓內(nèi)定位桿，連接鉆孔導(dǎo)向器依次行鉆孔后，放入股骨后髁截骨模塊并截除后髁。依次選擇不同型號(hào)研磨栓研磨股骨髁遠(yuǎn)端，直至伸屈間隙完全平衡。

Link假體股骨截骨：脛骨截骨后，股骨內(nèi)髁表面放置股骨鉆孔導(dǎo)向器，依次鉆孔，緊貼股骨髁骨面磨挫股骨內(nèi)髁骨面，咬除內(nèi)髁及后髁表面殘余骨質(zhì)，反復(fù)磨挫直至屈伸間隙平衡。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛及應(yīng)用低分子肝素皮下注射，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；使用抗生素靜脈滴注1天，預(yù)防細(xì)菌感染。術(shù)后24 h拔除引流管。術(shù)后第1天開始行踝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌主動(dòng)收縮練習(xí)，術(shù)后2～3天行屈膝和直腿抬高鍛煉，術(shù)后3～5天可扶拐行走，術(shù)后2周棄拐行走。

1.6 術(shù)后評(píng)定

術(shù)后常規(guī)1、3、6、12個(gè)月隨訪，并且所有病例都由同一獨(dú)立人員進(jìn)行一次最終隨訪。采取門診復(fù)診、電話等多種方式隨訪。隨訪內(nèi)容依據(jù)KSS評(píng)分系統(tǒng)中采集項(xiàng)目包括：疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性、行走能力、日常功能等功能描述，患者手術(shù)滿意度，術(shù)后下肢負(fù)重全長X線片及膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片。臨床結(jié)果評(píng)定使用KSS關(guān)節(jié)和功能評(píng)分[7]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

年齡、體重指數(shù)、KSS評(píng)分等采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，Oxford假體組和Link假體組內(nèi)和組間比較分別采用配對(duì)和獨(dú)立 檢驗(yàn)；性別采用例數(shù)的形式表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS,美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn) 值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

術(shù)后患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均17.5個(gè)月，隨訪中1例活動(dòng)平臺(tái)組患者術(shù)后4月發(fā)生半月板襯墊移位脫出，1例活動(dòng)平臺(tái)組、1例固定平臺(tái)組患者術(shù)后出現(xiàn)切口紅腫破潰。隨訪期間無一例發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)感染以及假體松動(dòng)移位。

2.2 療效評(píng)價(jià)

活動(dòng)平臺(tái)組KSS評(píng)分術(shù)前為（48.45±9.17）分，術(shù)后為（84.54±8.44）分；術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001）。固定平臺(tái)組KSS評(píng)分術(shù)前為（49.88±12.02）分，術(shù)后為（86.40±7.18）分；術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001)。術(shù)后活動(dòng)平臺(tái)組和固定平臺(tái)組KSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）（見表 1）。

2.3 并發(fā)癥情況

活動(dòng)平臺(tái)組1例72歲女性患者行右側(cè)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后第4個(gè)月活動(dòng)后右膝突發(fā)關(guān)節(jié)疼痛絞索，拍攝患膝 X線片見股骨髁及脛骨平臺(tái)假體在位良好，半月板襯墊移位脫出（見圖A）。給予行襯墊復(fù)位術(shù)后，恢復(fù)正常力線及活動(dòng)（見圖 B）。1例54歲女性患者行右側(cè)活動(dòng)平臺(tái)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后10天后出現(xiàn)切口遠(yuǎn)端滲液，滲液無惡臭，血常規(guī)檢查正常，分泌物培養(yǎng)陰性，于術(shù)后20天給予清創(chuàng)縫合術(shù)，傷口愈合縫線拆除后出院。1例65歲男性患者行左側(cè)固定平臺(tái)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（見圖C），術(shù)后1月患者出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫脹。術(shù)后2月給予關(guān)節(jié)穿刺抽取約60 mL淡黃色關(guān)節(jié)液，見切口遠(yuǎn)端出現(xiàn)一0.5 cm×0.5 cm破口，少量淡黃色清亮液體滲出，無惡臭等異味。關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，行患膝X線片檢查提示假體在位良好，無明顯透亮帶形成（見圖D）。入院化驗(yàn)CRP10.5 mg/L，ESR17 mm/h，血常規(guī)正常，分泌物培養(yǎng)陰性。給予遠(yuǎn)端切口破潰處清創(chuàng)探查，未見關(guān)節(jié)內(nèi)感染征象，給予清除假體周緣炎性組織，縫合切口定期換藥后愈合。1例59歲女性患者行活動(dòng)平臺(tái)置換術(shù)后訴關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口周緣有明顯疼痛，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)略受限，考慮為置換術(shù)中內(nèi)側(cè)間室未給予充分松解，內(nèi)側(cè)張力過緊導(dǎo)致，但患者步態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，術(shù)后復(fù)查X線片亦未見明顯異常，故未進(jìn)一步治療，術(shù)后3個(gè)月后門診復(fù)查上述癥狀消失。

圖1，A為活動(dòng)平臺(tái)患者術(shù)后出現(xiàn)襯墊脫位X線片；B為襯墊復(fù)位后X線片；C為固定平臺(tái)患者術(shù)后1周左膝X線片；D為固定平臺(tái)患者術(shù)后2個(gè)月復(fù)查X線片。

3 討論

單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種單間室骨關(guān)節(jié)炎的治療方法，在以往文獻(xiàn)關(guān)于單髁膝關(guān)節(jié)置換臨床療效的評(píng)價(jià)分析研究中多數(shù)只報(bào)道了單一類型的單髁假體置換結(jié)果，而很少有關(guān)于兩種不同類型假體的比較。根據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)道，固定平臺(tái)和活動(dòng)平臺(tái)單髁假體術(shù)后功能以及遠(yuǎn)期生存率等的比較中并無明顯差異[6]，但由于兩種假體設(shè)計(jì)上的不同，因此造成兩者手術(shù)翻修的主要原因還是有所區(qū)別的，其中固定平臺(tái)以假體固定襯墊的磨損為主，而活動(dòng)平臺(tái)則以無菌性松動(dòng)以及襯墊脫位為主[8,9]。

LINK單髁固定平臺(tái)股骨假體為解剖型曲面設(shè)計(jì)，高度匹配人體的股骨髁弧度，但是聚乙烯襯墊需要固定安置在脛骨組件上，由于關(guān)節(jié)面的受力不能完全均勻分配并且活動(dòng)時(shí)限制襯墊的活動(dòng)，導(dǎo)致遠(yuǎn)期假體邊緣負(fù)荷過重，周圍磨損加劇[10]。而Oxford單髁活動(dòng)平臺(tái)假體股骨假體為球形，脛骨假體為平面設(shè)計(jì)，半月板襯墊上下表面分別與球形股骨假體、平坦脛骨假體高度匹配，屈伸過程中可自由前后滑動(dòng)并在一定范圍內(nèi)旋轉(zhuǎn)。此設(shè)計(jì)特征能明顯減少假體襯墊的磨損，保留關(guān)節(jié)較高的活動(dòng)度[11]。活動(dòng)平臺(tái)提供了更好的膝蓋自然運(yùn)動(dòng)學(xué)的恢復(fù)和接觸應(yīng)力的分散，從而減少襯墊的磨損，使得假體壽命延長。但是國外長期隨訪報(bào)道活動(dòng)平臺(tái)和固定平臺(tái)單髁假體的手術(shù)翻修率并沒有明顯的差異，我們認(rèn)為，固定和移動(dòng)平臺(tái)UKA之間的爭論的關(guān)鍵在于造成并發(fā)癥的不同和時(shí)機(jī)。因此，我們著眼于并發(fā)癥的比較分析和討論。

Green TR等認(rèn)為聚乙烯襯墊長期磨損的碎屑，會(huì)在體內(nèi)刺激周圍組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而最終造成無菌性松動(dòng)。而長期的隨訪發(fā)現(xiàn)活動(dòng)平臺(tái)假體的無菌性松動(dòng)發(fā)生率更高，這似乎與固定平臺(tái)磨損較重的設(shè)計(jì)有所不同[12]。筆者通過回顧文獻(xiàn)資料以及根據(jù)實(shí)際術(shù)中的操作分析認(rèn)為，活動(dòng)平臺(tái)假體術(shù)中過度松解有可能引起內(nèi)側(cè)副韌帶松弛，帶來活動(dòng)型襯墊脫位的風(fēng)險(xiǎn)。如果松解不足，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)應(yīng)力負(fù)荷過大轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室，增加外側(cè)間室退變的風(fēng)險(xiǎn)[13]，內(nèi)側(cè)假體的負(fù)荷增大，也會(huì)加劇襯墊的磨損從而影響人工關(guān)節(jié)的壽命[14]。因此手術(shù)中既不能過度松解內(nèi)側(cè)間室導(dǎo)致活動(dòng)型半月板襯墊脫位，也不能過緊從而導(dǎo)致外側(cè)間室應(yīng)力增加，加速關(guān)節(jié)軟骨的退變，活動(dòng)平臺(tái)單髁假體的術(shù)者往往由于擔(dān)心襯墊的脫位，而增加了聚乙烯襯墊的磨損和外側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的退變，因此存在由于松解不足張力過大造成襯墊磨損加重和加快外側(cè)骨關(guān)節(jié)炎退變的可能，加之活動(dòng)平臺(tái)襯墊脫位發(fā)生率較固定平臺(tái)高，這就使得固定平臺(tái)和活動(dòng)平臺(tái)單髁置換在長期隨訪中總體的翻修率沒有明顯不同[6,8,15]。活動(dòng)平臺(tái)單髁假體的這一特點(diǎn)就對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)提出了較高的要求，要求術(shù)者在力學(xué)平衡和假體型號(hào)選擇上需要具備更豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。因此單髁置換需要一定的學(xué)習(xí)曲線才能正確的選擇假體的大小，襯墊的型號(hào)，恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行韌帶松解和完美的平衡屈伸間隙[16-18]。

從本次短期回顧研究的并發(fā)癥情況來看，活動(dòng)平臺(tái)主要是襯墊脫位風(fēng)險(xiǎn)較大，而固定平臺(tái)由于假體設(shè)計(jì)的不同，不存在短期襯墊脫落的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)我們近千例單髁膝關(guān)節(jié)假體置換的經(jīng)驗(yàn)來看，活動(dòng)平臺(tái)在短期襯墊脫位發(fā)生率大概1%～3%[16,17]。而其他短期并發(fā)癥主要有切口的感染及炎癥反應(yīng)出現(xiàn)的破潰，關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊及不恰當(dāng)?shù)捻g帶松解造成的疼痛，術(shù)后假體的松動(dòng)及活動(dòng)的異常。固定平臺(tái)由于襯墊固定在平臺(tái)假體上，短期內(nèi)脫落風(fēng)險(xiǎn)較小，因此總的并發(fā)癥較活動(dòng)平臺(tái)小。在術(shù)后的療效評(píng)價(jià)上，國外一些病例報(bào)道單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后固定平臺(tái)較活動(dòng)平臺(tái)表現(xiàn)略好，但差別不大[6,13,16]，本次研究固定平臺(tái)術(shù)后 KSS評(píng)分86.40±7.18，活動(dòng)平臺(tái)術(shù)后KSS評(píng)分84.54±8.44，兩者相比無明顯差異。

在兩種不同平臺(tái)假體外側(cè)間室的應(yīng)用中，由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室的運(yùn)動(dòng)軌跡不同，外側(cè)間室活動(dòng)襯墊的移動(dòng)范圍大，并且更加靠后，盡管牛津單髁膝關(guān)節(jié)研發(fā)了適用于外側(cè)平臺(tái)的假體，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道外側(cè)活動(dòng)平臺(tái)單髁術(shù)后襯墊脫位的發(fā)生率仍然高于內(nèi)側(cè)單髁置換[19]。而固定平臺(tái)假體用于內(nèi)側(cè)和外側(cè)單髁結(jié)果并沒有明顯不同[20,21]，就目前的現(xiàn)狀看，外側(cè)單髁置換仍建議使用固定平臺(tái)的假體。因此本次研究并沒有對(duì)外側(cè)單髁置換的病例進(jìn)行分析比較。

UKA較TKA具有創(chuàng)傷小，翻修相對(duì)簡單等優(yōu)點(diǎn)，為盡可能保留患者自身的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，減小將來翻修的難度，術(shù)者在術(shù)中要盡量減少脛骨的截骨，保留骨量。LINK固定平臺(tái)單髁膝關(guān)節(jié)股骨髁假體由于貼近解剖結(jié)構(gòu)，操作時(shí)無需髓內(nèi)定位等特點(diǎn)，可以最大限度地保留骨質(zhì)，具有術(shù)中不開髓、無需髓內(nèi)定位、無襯墊脫位風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。在翻修的難度上較Oxford活動(dòng)平臺(tái)相對(duì)較小。筆者認(rèn)為，內(nèi)側(cè)單間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者單髁膝關(guān)節(jié)置換活動(dòng)平臺(tái)和固定平臺(tái)假體短期療效均能達(dá)到甚至超過TKA效果，在翻修率上均較低，翻修難度較TKA有著一定的優(yōu)勢(shì)。由于本次研究隨訪時(shí)間短，樣本量隨訪時(shí)間不夠，長期隨訪得出的結(jié)果可能會(huì)同本次研究存在一定的差異，因此本次研究結(jié)果可能會(huì)有一定的偏倚?？偟膩碚f，固定平臺(tái)和活動(dòng)平臺(tái)的并發(fā)癥的發(fā)生率很小，固定平臺(tái)短期并發(fā)癥發(fā)生率較活動(dòng)平臺(tái)小，活動(dòng)平臺(tái)短期并發(fā)癥主要是襯墊脫位。關(guān)于兩種不同平臺(tái)假體并發(fā)癥的比較可能會(huì)對(duì)手術(shù)醫(yī)生選擇假體類型上有所幫助。

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